Изобретение относится к медицине и касается приемов обследования больных, применяемых в ангиологии, неврологии.
Известны методы выявления нарушения спинального кровообращения, сочетающие общеклиническое обследование, ультразвуковую диагностику, радиоизотопное исследование, ангиографию.
При общеклиническом обследовании наряду с характерными объективными и субъективными проявлениями нарушения спинального кровообращения наблюдается особый вид "перемежающейся хромоты" одной или обеих нижних конечностей, проявляющейся при движениях и полностью исчезающей в покое. При этом артериальное кровообращение нижних конечностей не нарушается, изменений со стороны вазомоторов нет, и больные не испытывают при ходьбе болей в ногах, как это наблюдается при артериите нижних конечностей. Однако клиническая оценка "перемежающейся хромоты" трудна, требует дифференциальной диагностики хромоты неврогенного и сосудистого происхождения в целях применения в каждом отдельном случае надлежащего подхода и каузальной терапии.
Все большее значение в исследовании больных с сосудистыми поражениями спинного мозга приобретает радиоизотопная диагностика. Введение макрочастиц, меченных 331 или 133Xe, в артерию, ветвью которой является передняя корешковая артерия (артерия Адамкевича), позволяет исследовать распространение частиц в ее бассейне, при этом сходство спинального и церебрального кровообращения позволяет надеяться на выявление "бессосудистых зон" как доказательство сегментарного некроза спинного мозга. В большинстве обследованных таким образом значительная часть контрастного вещества теряется в самой межреберной артерии и только малое количество его попадает в переднюю корешковую артерию Адамкевича и поэтому трудно установить кривую тока крови в сосудистой системе самого спинного мозга.
Ультразвуковая допплерография и ультразвуковой спектральный анализ являются в настоящее время одним из достоверных методов неинвазивной диагностики патологии центрального и периферического кровообращения. Они позволяют надежно выявлять признаки гемодинамически значимого стенозирования (равного 50% или более диаметра сосуда) артерий от магистральных до мелких (например, пальцевых), локализовать сегменты поражения. Однако эхо ультразвукового сигнала содержит в себе такое количество информации, которое в настоящее время не может быть полностью обработано, т.е. по существу мы работаем с искаженными данными, хотя бы потому, что ультразвуковая волна распространяется не прямолинейно. Вот поэтому современный достаточно информативный метод ультразвуковой допплерографии не позволяет получить точную информацию о состоянии артериального кровотока пояснично-грудного бассейна спинного мозга. Не учитывается при ультразвуковом исследовании, что спазм сосудов, следовательно, изменение кровотока, могут возникать рефлекторно, как реакция на боль. Не регистрируются при ультразвуковом исследовании функциональные возможности нарушения артериального кровотока поясничного утолщения спинного мозга для оценки состояния дистального кровообращения нижних конечностей.
Основным методом исследования нарушения спиального кровообращения является ангиография. В последние годы со всей очевидностью было показано значение атеросклеротических поражений аорты или ее межреберных и поясничных ветвей с закрытием просвета сосуда в патогенезе размягчений грудного и поясничного отделов спинного мозга. При этом атеросклеротический процесс, как правило, преобладает в бассейне передней спинальной артерии. Ангиографически атероматозные бляшки находятся преимущественно в аорте, стеноз локализуется в устье или на протяжении первого сантиметра ствола межреберных артерий, и чаще всего выявляется неизменная передняя корешковая артерия Адамкевича (в некоторых случаях она может быть тонкой), а сосудистая недостаточность определяется по таким косвенным признакам, как развитие анастомотической сети с заполнением артериального сплетения конуса и пояснично-кресцовых корешковых артерий. Кроме того, ангиография противопоказана при повышенной чувствительности больных к йодистым препаратам, травматична, неприемлема для массового профилактического обследования.
В качестве прототипа взят известный способ диагностики заболеваний спинного мозга - дистанционная инфракрасная термография. Типичные особенности тепловизионной картины при одних нозологических формах спинальной патологии и отсутствие при других позволяют использовать тепловидение как один из методов их дифференциальной диагностики. Однако в доступной литературе нет сведений об использовании инфракрасной термографии в диагностике нарушения кровообращения спинного мозга в поясничном утолщении.
Целью изобретения является повышение точности способа диагностики нарушения спинального кровообращения в поясничном утолщении.
Поставленная цель достигается тем, что проводят термографическое исследование ног и спины и при повышении температуры кожи паравертебрально слева на уровне D9 - L2 на 1oC и более и понижении температуры кожи бедра или голени и стопы слева на 1oC и более по сравнению с симметричными участками противоположной стороны диагностируют нарушения спинального кровообращения поясничного утолщения.
Положительный эффект заключается в использовании неконтактной термографии для ранней диагностики сосудистой патологии спинного мозга в области поясничного утолщения.
Необходимость такого предложения обусловлена прежде всего известными трудностями ранней диагностики больных с хроническими ишемическими поражениями спинного мозга. Обычно при этом находят атеросклероз аорты, ведущий к сужению межреберных и поясничных артерий у места их отхождения. Часто диагносцируемой причиной ишемических спинальных поражений является остеохондроз поясничного отдела позвоночника. При этом нередко грыжевое выпячивание или даже выпадение межпозвонкового диска вызывает сдавление передней спинальной артерии. Оседание позвонков, образование остеофитов и реактивные воспалительные изменения в окружающих мягких тканей ведут к сужению межпозвонкового отверстия и сдавлению корешковых сосудов. Нарушения спинального кровообращения при этом обусловлены не только сужением сосудов в результате сдавления, но и возникновением спазмов под влиянием раздражения их стенок, что приводит к интермиттирующей ишемии спинного мозга. Поэтому поиски новых неконтактных диагностических приемов для обнаружения нарушения кровообращения спинного мозга в области поясничного утолщения всегда своевременны и необходимы и приобретают высокую актуальность при относительных противопоказаниях к проведению ультразвукового и ангиографического исследования межреберных и поясничных артерий.
Повышение температуры кожи паравертебрально слева на уровне позвонков D9 - L2 по сравнению с симметричными участками справа, регистрируемые неконтактным инфракрасным термографом, обусловлено включением коллатеральных путей притока артериальной крови при стенозе или окклюзии межреберной или поясничной артерии через экстравертебральные и перимедуллярные анастомозы с целью компенсации кровотока в передней корешковой артерии Адамкевича из мышечных и ретровертебральных перетоков, а также с раздражением вегетативных волокон корешков спинного мозга, вызывающих вазодилятацию с локальной зоной гипертермии кожи на фоне сдавления межреберной артерии, питающей артерию Адамкевича на уровне межпозвонкового отверстия или выпячивания срединного диска со сдавлением передней спинальной артерии на передней поверхности спинного мозга. Снижение температуры кожи левого бедра или голени и стопы по сравнению с симметричными участками правой нижней конечности связано со спазмом периферического артериального русла как на ранних этапах заболевания вследствие нарушения кровообращения в метамерах, иннервируемых пораженным корешком спинного мозга, так и при интра- и экстравазальных изменениях кровотока поясничного утолщения с учетом топографоанатомических взаимоотношений нейтрососудистых образований позвоночника. Таким образом, решена цель изобретения - повышение точности диагностики нарушения спинального кровообращения спинного мозга в поясничном утолщении.
Изобретение осуществляется следующим образом. Обследование проводят после предварительного установления нарушения спинального кровообращения в поясничном утолщении на основании анамнеза и общеклинического обследования.
Затем проводят термографическое исследование спины и нижних конечностей в затемненном помещении при 20-22oC с предварительной адаптацией исследуемого человека в течение 15-20 мин. При повышении температуры кожи на 1oC и более паравертебрально слева на уровне D9 - L2 по сравнению с симметричными участками противоположной стороны и снижении температуры кожи на 1oC и более бедра или голени и стопы слева по сравнению с симметричными участками контрлатеральной конечности диагносцируют нарушение спинального кровообращения в области поясничного утолщения.
Пример 1. Больной К-в, 63 лет, пенсионер, история болезни N 10058. Поступил с жалобами на боли ноющего характера в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностей: во время ходьбы появлялась слабость в обеих ногах (без болей в икрах), больше слева, проходящая после отдыха. Длительное время страдает хроническим пояснично-кресцовым радикулитом. С ранних лет был занят на тяжелой физической работе, связанной с сыростью, неудобными позами, шумом, охлаждением (работал на лесозаводе). Ухудшение состояния - после физической нагрузки появились сильные боли в поясничной области с иррадиацией в обе ноги, задержка мочеиспускания, слабость в ногах. Лечился на больничном листке по месту жительства. При поступлении состояние удовлетворительное. Артериальное давление на руках 130/90 мм рт.ст. Пульс доступен пальпации на магистральных артериях рук, ног, шеи. Над подвздошными артериями с обеих сторон легкий систолический шум. Симптомы экстравазального сдавления подключичной артерии отрицательные с обеих сторон. Стопы влажные, холодные, кожные покровы бледно-розовые. Легкий нижний парапарез, радикулярные симптомы слабоположительны, гипостезия на левой голени. После установления предварительного диагноза: деформирующий спондилез поясничного отдела позвоночника, обострение, провели термографию спины и нижних конечностей с помощью тепловизора "Бофорс". При термографическом исследовании спины и ног обнаружено повышение инфракрасного излучения паравертебрально слева на уровне L1-L2 по сравнению с симметричным участком справа на 1,2oC, а также подавление интенсивности инфракрасного излучения в области левой голени, стопы по сравнению с симметричными зонами правой ноги на 1,2oC, теплоизлучение обоих бедер и коленных суставов симметрично. Поставлен клинический диагноз: деформирующий спондилез поясничного отдела позвоночника, острое нарушение спинального кровообращения в области поясничного утолщения, спастический нижний парапарез. Данному пациенту после однократной термографии наряду с общеклиническим обследованием в отделении проводилась рентгенография пояснично-кресцового отдела позвоночника, реовазография, ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты и ее ветвей.
На спондилограммах поясничного отдела определяются значительные краевые костные разрастания у тел позвонков в виде клювовидных разрастаний в сегменте L1 - L2, слева субхондральный склероз тел поясничных позвонков.
Реовазография ног: нормотонус сосудов с некоторым снижением кровотока.
Ультразвуковая допплерография: характер кровотока брюшного отдела аорты, подвздошных и бедренных артерий ламинарный, не ускорен.
Медикаментозное лечение (никотиновая кислота и ксантинол, реопирин и индометацин; витаминотерапия; ретаболил и фибс; плазмол и прозерин) и физиотерапия (ДДТ и электрофорез бишофита, ЛФК, массаж) значительно улучшили состояние больного: уверенно ходил и стоял на носках и пятках. Выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение у невропатолога.
Пример 2. Больной К-ский, 63 лет, история болезни N 10656, поступил с жалобами на затрудненную ходьбу, слабость в ногах. Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II ст. При поступлении состояние средней тяжести. Артериальное давление на руках 180/100 мм рт.ст. Пульс ослаблен на артериях левой стопы. Над брюшным отделом аорты, подвздошными артериями с обеих сторон систолический шум. Гипотрофия мышц обеих ног, кожные покровы влажные, холодные, бледноваты. Симптомы экстравазального сдавления подключичной артерии отрицательные с обеих сторон. Неврологическое исследование выявило вялую нижнюю параплегию, резко снижены ахилловы рефлексы, симптом Россалимо с обеих сторон, диффузную гипотонию мышц обеих ног и нарушение чувствительности от пупартовой связки с обеих сторон.
После установления предварительного диагноза: хроническое нарушение спинального кровообращения, нижняя параплегия, провели инфракрасную термографию спины и нижних конечностей с помощью тепловизора "Бофорс". При термографическом исследовании спины обнаружено повышение температуры кожи паравертебрально слева на уровне D10 - L2 на 1oC по сравнению с симметричными зонами справа. Термоасимметрия бедер в/з SLD 1,5oC, голеней и стоп SLD 1oC. Снижено излучение в дистальных отделах обеих стоп, больше слева, пальцы SLD 1,5oC. Поставлен клинический диагноз: хроническая ишемия спинного мозга на уровне поясничного утолщения вследствие атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты и ее межреберной ветви слева (стеноз-окклюзия), периферическая нижняя параплегия. После тепловизионного исследования клинический диагноз верифицирован ангиографией, УЗИ.
Реовазография ног: умеренный гипертонус, кровоток справа не изменен, слева 1 ст. ишемии; сосудорасширяющаяся реакция на 0,5 мг нитроглицерина отчетливая.
На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника отмечалось выпрямление поясничного лордоза.
Исследование спинномозговой жидкости: патологических изменений не обнаружено.
Ультразвуковое исследование: диаметр отдела аорты - 1,7 см, стенка уплотнена, в просвете атеросклеротические бляшки; диаметр правой и левой подвздошных артерий 0,8 см, в просвете атеросклеротические бляшки; левая бедренная артерия - стенки неровные, единичные атеросклеротические бляшки; пульсация удовлетворительная; правая бедренная артерия, стенки ровные, единичные атеросклеротические бляшки, пульсация хорошая, диаметр бедренных артерий - 0,7 см.
Аортография: атеросклеротическое сужение в грудном и поясничном отделах аорты, стеноз-окклюзия межреберной артерии слева на уровне XII грудного позвонка, стеноз устья почечной артерии слева, умеренный стеноз подвздошных артерий с обеих сторон. Лечение: трентал, анавенол, стугерон, никотиновая и глютаминовая кислоты, витамины B1, B6, гумизоль, баклофен, ЛФК, массаж. Состояние постепенно несколько улучшилось. В дальнейшем социально защищен через ВТЭК.
Предложенный способ является высоко эффективным, безвредным для исследуемого, обладает специфическим эффектом обнаружения коллатерального кровотока по гипертермии кожи в случаях интра- и экстравазальных нарушений кровотока в межреберной или поясничной артерии, в проекции продолжающей их артерии Адамкевича. Включение инфракрасной термографии в неинвазивный диагностический комплекс наряду с ультразвуковым исследованием и др. будет способствовать выявлению нарушений кровообращения до манифестации других клинических признаков спинальной ишемии в поясничном утолщении, что позволит своевременно и с хорошими результатами проводить рациональное лечение и динамическое наблюдение больных с остеохондрозом позвоночника. Метод может приобретать самостоятельное значение в сочетании с общеклиническими приемами обследования больных с периферическими нейроваскулярными синдромами.
Изобретение относится к медицине, функциональной диагностике. Способ позволяет неинвазивно диагностировать нарушения спинального кровообращения поясничного утолщения. С помощью инфракрасной термографии измеряют температуру кожи паравертебрально слева на уровне D9 - L2 и левой ноги. При понижении температуры кожи левого бедра или голени и стопы и повышении температуры исследуемого паравертебрального сегмента диагностируют нарушения кровотока поясничного утолщения.
Способ диагностики нарушения спинального кровообращения поясничного утолщения методом инфракрасной термографии, отличающийся тем, что при повышении температуры кожи на 1oС и более паравертебрально слева на уровне D9 - L2 по сравнению с симметричными участками справа и понижения температуры кожи на 1oС и более бедра или голени и стопы слева по сравнению с контрлатеральной конечностью устанавливают диагноз.
| Мирошников Н.Н | |||
| и др | |||
| Тепловидение и его применение в медицине | |||
| - М.: Медицина, 1981. |
