Изобретение относится к медицине, а более конкретно к травматологии и ортопедии, и может быть применено при лечении переломов.
Ниже дается перечень терминов, используемых в данном описании.
Средне-физиологическое положение - это такое состояние конечности, когда все суставы ее стоят в среднем положении, т.е. средние точки обращенных друг к другу суставных поверхностей лежат одна против другой, суставная капсула нигде не напряжена, наблюдается равновесие в напряжениях мышц в обеих противоположных группах мышц- антагонистов и действие силы тяжести устранено.
Сегмент - участок тела между двумя смежными суставами.
Костный фрагмент - часть треснувшей или сломанной кости, не имеющая повреждений внутри себя.
Анатомическая ось - средняя линия костного сегмента.
Закрытая репозиция - внешнее воздействие на костные фрагменты поврежденной кости до их надлежащего анатомического совмещения без повреждения кожных покровов поврежденного сегмента конечности.
Площадка фиксации - площадка, прилегающая внутренней поверхностью внешнего фиксатора к фиксируемому ею сегменту конечности.
Известен способ лечения переломов голеностопного сустава, включающий в себя наложение на поврежденную голень устройства внешней фиксации типа ортеза для обучения больного ходить с нагрузкой на поврежденную ногу (авт. св. СССР N 1722490, М. кл. A 61 F 5/04, опублик. 1992). Данный способ позволяет ускорить процесс лечения, однако требует для своего воплощения специального устройства (ортеза), не всегда доступного в практике лечения переломов голеностопного сустава.
Наиболее близким к заявленному является консервативный функционально-фиксационный способ лечения повреждений голеностопного сустава, заключающийся в том, что закрепляют поврежденную ногу, репонируют повреждение, накладывают на поврежденную ногу фиксирующую повязку из затвердевающего материала и после ее затвердевания обучают больного ходить с нагрузкой на поврежденную ногу (Охотский В.П. и Титов С.В. Функциональный метод лечения свежих переломов лодыжек. Травматология, ортопедия и протезирование, 1987, N 5, с.29-32). В этом способе при репозиции перелома на голень накладывают U-образную гипсовую повязку с подошвой, фиксируемую марлевым бинтом. После уменьшения отека через 7-9 дн ее заменяют гипсовым "сапожком" с каблуком. После высыхания гипса, т.е. через 10-12 дн после травмы больного начинают обучать ходьбе с полной нагрузкой на больную ногу. После снятия гипсовой повязки пациент передвигается с помощью костылей и приступает к занятиям лечебной гимнастикой. С преодолением психологического страха ходьбы без гипсовой повязки и наработкой достаточной амплитуды движений в поврежденном голеностопном суставе, чтобы не создавались помехи при ходьбе, пациент через 7-10 дн после снятия гипса оставляет костыли и ходит с палочкой, полностью нагружая поврежденную ногу.
Недостатком данного способа, хотя и обеспечивающего сохранение опорной функции поврежденной ноги, является отсутствие двигательной функции поврежденного голеностопного сустава до снятия гипсовой повязки "сапожок", т.е. наряду со сращением перелома не происходит одновременное восстановление двигательной функции поврежденного голеностопного и смежного суставов, что удлиняет сроки лечения.
Поэтому задачей данного изобретения является разработка такого способа лечения различных по характеру повреждений голеностопного сустава, который обеспечил бы сокращение сроков лечения и предупреждение ранних и поздних осложнений у пациентов.
Для решения вышеуказанной задачи в консервативном функционально-фиксационном способе лечения повреждений голеностопного сустава, заключающемся в том, что закрепляют поврежденную ногу, репонируют повреждение, накладывают на поврежденную ногу фиксирующую повязку и после ее затвердевания обучают больного ходить с нагрузкой на поврежденную ногу, фиксирующую повязку на поврежденную ногу накладывают перед закреплением поврежденной ноги, которое осуществляют по меньшей мере в двух уровнях выше и ниже места повреждения, расположенных на заранее заданном расстоянии друг от друга вдоль продольной оси поврежденной голени, соответствующей ее анатомической оси до повреждения, в первом из этих уровней жестко закрепляют проксимальный/верхний конец поврежденной голени для предотвращения только его поступательных смещений в плоскости, перпендикулярной упомянутой продольной оси голени, во втором из упомянутых уровней жестко закрепляют стопу поврежденной ноги для предотвращения только ее поступательных смещений как вдоль упомянутой продольной оси голени, так и в перпендикулярной к ней плоскости, после чего прикладывают репонирующее усилие к области смещенных от упомянутой продольной оси голени концов костных фрагментов в направлении, обратном этому смещению, в плоскости, перпендикулярной упомянутой продольной оси голени, до надлежащего анатомического совмещения концов костных фрагментов, после чего фиксируют область приложения репонирующего усилия так, что в каждой плоскости возможного смещения костных фрагментов образуются по меньшей мере три не лежащие на одной прямой площадки фиксации, две из которых расположены в упомянутых уровнях закрепления поврежденной голени, ходить больного после затвердевания фиксирующей повязки обучают сразу с полной нагрузкой на поврежденную ногу, при этом поэтапно укорачивают наложенную фиксирующую повязку со стороны пальцев стопы до уровня голеностопного сустава.
При этом возможно, что в процессе репозиции или по крайней мере перед жесткой фиксацией области приложения репонирующего усилия с противоположной от него стороны поврежденной ноги прикладывают дополнительное усилие навстречу репонирующему усилию, после чего жестко фиксируют вышеописанным образом области приложения обоих усилий.
Как репонирующее, так и (или) дополнительное усилия могут прикладывать с помощью накладок заданной площади и заданного профиля для ограничения до минимума возможных вторичных смещений костных фрагментов поврежденной ноги как в плоскости основного направления смещения, так и в плоскостях дополнительных направлений смещений.
При этом снабжают каждую из упомянутых накладок со стороны, обращенной к поврежденной ноге, мягкой прокладкой, эластичность которой близка к эластичности подлежащих накладке мягких тканей поврежденной ноги.
Характерно, что величины репонирующего и/или дополнительного усилий выбирают в пределах физиологически допустимых значений давления опорной поверхности соответствующей накладки на подлежащие ей мягкие ткани поврежденной ноги, учитывая при этом гипотрофию со временем подлежащих соответствующим накладкам мягких тканей поврежденной ноги.
Важно отметить, что уровни закрепления поврежденной ноги и области приложения репонирующего и/или дополнительного усилий приближают как можно ближе к соответствующим анатомическим костным выступам поврежденной ноги.
Характерно, что перед наложением фиксирующей повязки устраняют отек мягких тканей по меньшей мере в упомянутых уровнях закрепления поврежденной ноги и в областях приложения репонирующего и/или дополнительного усилий.
Особенностью способа является и то, что фиксирующую повязку укорачивают в два этапа, причем на первом этапе фиксирующую повязку укорачивают по лисфранковский или шопаровский сустав стопы поврежденной ноги, а на втором этапе фиксирующую повязку укорачивают по тыльной и подошвенной поверхностям до уровня поврежденного голеностопного сустава так, чтобы оставшаяся фиксирующая повязка не мешала движениям стопы.
При этом фиксирующую повязку укорачивают на первом этапе после ликвидации угрозы посттравматического отека, а на втором этапе - после сращения капсулы и мягких тканей поврежденного голеностопного сустава и первичной консолидации перелома лодыжек.
В случае внесуставных переломов голени в процессе закрепления совмещают один из ее костных фрагментов с упомянутой продольной осью поврежденной голени, соответствующей ее анатомической оси до повреждения, и дополнительно фиксируют этот костный фрагмент в таком положении, после чего прикладывают упомянутые репонирующее и/или дополнительное усилие к другому костному фрагменту поврежденного сегмента голень-стопа.
При этом при внутрисуставных переломах голени перед наложением фиксирующей повязки устраняют вывих и/или ротационное смещение стопы поврежденной ноги.
При внесуставных переломах голени перед наложением фиксирующей повязки устраняют грубые деформации костных фрагментов поврежденной голени и/или осуществляют тракцию поврежденного сегмента голень-стопа до восстановления его анатомической длины.
Из уровня техники неизвестны объекты с раскрытой выше совокупностью существенных признаков, что позволяет считать рассматриваемое изобретение соответствующим условию патентоспособности "новизна". Из уровня техники также неизвестны объекты с раскрытой выше совокупностью отличительных существенных признаков, что позволяет считать рассматриваемое изобретение соответствующим условию патентоспособности "изобретательский уровень".
Данное изобретение поясняется чертежами, на которых изображено следующее.
Фиг.1 является схемой устройства для осуществления способа согласно изобретению.
Фиг. 2 представляет схему действия усилий при репозиции перелома голено-стопного сустава в соответствии с изобретением.
Фиг. 3 представляет схему действия усилий при фиксации перелома голеностопного сустава в соответствии с изобретением.
Фиг. 4 показывает наложение фиксирующей повязки на поврежденный голеностопный сустав согласно изобретению.
Фиг.5 показывает укорочение фиксирующей повязки на первом этапе согласно изобретению.
Фиг.6 показывает укорочение фиксирующей повязки на втором этапе согласно изобретению.
Рассматриваемый способ может осуществляться с помощью соответствующего устройства, подробности выполнения которого не имеют большого значения для реализации данного способа. Важно лишь, чтобы это устройство обеспечивало возможность жесткого закрепления по меньшей мере верхней части голени от продольных смещений в поперечной плоскости, а стопы - от продольных смещений по всем декартовым осям, причем уровни этого закрепления должны иметь возможность располагаться на заранее заданном расстоянии друг от друга. Кроме того, данное устройство должно также обеспечивать возможность репонирования перелома наложением соответствующих накладок с любой требуемой стороны поврежденного голеностопного сустава.
Такое устройство может иметь выполнение, описанное, например, в заявках 94004637/14 и 95111881/14 того же заявителя.
Общая схема устройства для реализации рассматриваемого способа приведена на фиг.1. Это устройство в общем случае содержит основание 1, представляющее собой, например, штангу, на одном конце которой жестко закреплен пяточный узел 2 закрепления. На другом конце основания 1 установлен подколенный узел 3 с возможностью его перемещения вдоль основания 1 и фиксации в выбранном положении, например, с помощью фиксирующего винта 5. На основании 1 размещен также репонирующий узел 4, тоже имеющий возможность перемещаться вдоль основания 1 и фиксироваться в выбранном положении относительно пяточного и подколенного узлов 2 и 3 закрепления, например, с помощью фиксирующего винта 6.
Пяточный узел 2 закрепления, представляющий собой, например, подпятник 7 с обоймой 8, снабжен скобой 9 для жесткого закрепления стопы поврежденного голеностопного сустава. При этом предотвращаются возможные перемещения стопы как вдоль продольной оси 10 голени поврежденной ноги, так и в перпендикулярной к ней плоскости. Следует отметить, что направление перемещения подколенного узла 3 закрепления и репонирующего узла 4 по основанию 1 близко к направлению, параллельному продольной оси 10 голени, соответствующей ее анатомической оси до повреждения. В частном случае продольная ось штанги, из которой состоит основание 1, параллельна продольной оси 10 голени.
Подколенный узел 3 закрепления, представляющий собой, например, расширяющийся захват из двух S-образных половин 11, снабжен скобой 12 для жесткого закрепления верхнего (проксимального) конца голени для предотвращения его смещений в плоскости, перпендикулярной продольной оси 10 голени. Верхние концы S-образных половин 11 могут раздвигаться друг от друга для регулировки расширяющегося захвата под конкретный размер устанавливаемой голени.
Репонирующий узел 4 может иметь охватывающий элемент 13, изогнутый по дуге, огибающей устанавливаемую в устройство голень поврежденной ноги. Этот охватывающий элемент 13 способен перемещаться по этой дуге вокруг продольной оси 10 голени и фиксироваться на стойке 14 в выбранном положении, например, с помощью фиксирующего винта 15. На противоположных концах охватывающего элемента 13 смонтированы две накладки 16, каждая из которых имеет возможность перемещаться по перпендикуляру к продольной оси 10 голени и фиксироваться в выбранном положении, например, с помощью фиксирующей гайки 17. Каждая накладка 16 снабжена мягкой прокладкой (не показано) со стороны, обращенной к поверхности голени. Эластичность такой мягкой прокладки близка к эластичности подлежащих данной накладке 16 мягких тканей поврежденной голени, установленной в устройстве по фиг.1. Следует отметить, что средние части S-образных половин 11 расширяющегося захвата подколенного узла 3 закрепления и внутренняя поверхность обоймы 8 также снабжены аналогичными мягкими прокладками (не показано).
При необходимости на основании 1 могут быть установлены и другие репонирующие узлы, аналогичные показанному на фиг.1 репонирующему узлу 4. Для предотвращения проворачиваний узлов 3 и 4 вокруг основания 1 оно может быть выполнено профилированным.
Консервативный функционально-фиксационный способ лечения повреждений голеностопного сустава согласно изобретению в своем предпочтительном варианте осуществляется следующим образом.
Поскольку при повреждениях голеностопного сустава, как правило, возникает отек мягких тканей, его необходимо устранить до наложения фиксирующей повязки по крайней мере в тех местах, где поврежденная нога должна закрепляться перед репонированием, а также в местах приложения репонирующего и дополнительного усилий. Поэтому после предварительной настройки устройства, показанного на фиг.1, что выражается в установке подколенного узла 3 закрепления и репонирующего узла 4 на требуемых расстояниях от пяточного узла 2 закрепления и в разведении концов S-образных половин 11, поврежденную ногу укладывают в устройство по фиг.1 (или любое иное пригодное для выполнения тех же функций устройство) так, что стопа устанавливается в пяточный узел 2 закрепления, упираясь пяткой в подпятник 7, и закрепляется в нем скобой 9. Верхний конец голени укладывается в расширяющийся захват узла 3 (точное местоположение которого на основании 1 и величина раскрыва S-образных половин 2 захвата которого регулируются по месту непосредственно по устанавливаемой в устройство поврежденной ноге), после чего закрепляется в этом захвате скобой 12. При этом происходит устранение отека мягких тканей в областях закрепления поврежденной конечности.
Следует отметить, что верхний конец голени и стопа поврежденной ноги при укладке ее в указанное устройство устанавливаются в средне- физиологическое положение. При необходимости перед этой установкой производят устранение грубых смещений костных фрагментов, вывиха и т.п.
Одновременно с укладкой поврежденной ноги в устройство по фиг.1 репонирующий узел 4 устанавливают в такое положение, чтобы одна накладка 16 оказалась над областью повреждения с той ее стороны, в которую смещены незакрепленные концы костных фрагментов поврежденного голеностопного сустава, а другая накладка 16 - с другой стороны голени. Перемещая накладки 16 по направлению к продольной оси 10 голени, устраняют отек мягких тканей из областей приложения репонирующего и дополнительного усилий. Отек и гематому выжимают в течение 4-6 мин до появления обычно контурируемых в норме костных выступов поврежденного сегмента как в областях приложения репонирующего и дополнительных усилий (в областях накладок 16), так и в уровнях закрепления в узлах 2 и 3. Такое устранение отека осуществимо вследствие того, что прилегающие к поверхности поврежденной ноги детали, создающие области приложения соответствующих усилий, снабжены мягкими прокладками, эластичность которых близка к эластичности мягких тканей поврежденной ноги. Следует здесь отметить, что устранение отека можно осуществлять и вручную, не укладывая поврежденную ногу в устройство. Однако, поскольку дальнейшие действия рассматриваемого способа выполняются именно с помощью устройства, целесообразно производить с его помощью и устранение отека мягких тканей. В случае отсутствия отека мягких тканей рассмотренные действия могут быть опущены.
После местного устранения отека мягких тканей в указанных областях поврежденную ногу вынимают из вышеописанного устройства и накладывают на голеностопный сустав бесподкладочную лонгетно- циркулярную гипсовую повязку "сапожок" (в случае отсутствия отека мягких тканей такая повязка накладывается сразу). Повязка может быть выполнена и из любого другого материала, позволяющего отформовать ее по поврежденной ноге и способного к затвердеванию со временем для обеспечения фиксации приложенных к поврежденной ноге усилий, описанных ниже. Таким материалом может быть, к примеру, гипсозаменитель.
Сразу после наложения фиксирующей повязки поврежденную ногу вновь укладывают в описанное устройство и закрепляют в узлах 2 и 3 так, что на фиксирующей (еще не затвердевшей) повязке формируются опорные площадки как раз в тех местах, где отсутствует отек мягких тканей. В результате внутренняя поверхность фиксирующей повязки хорошо моделируется одновременно в трех опорных площадках фиксации проксимального отдела голени: в области бугристости большеберцовой кости, по задневнутренней поверхности внутреннего мыщелка голени и по задненаружной поверхности наружного мыщелка голени с переходом на верхнюю треть малоберцовой кости. Вследствие этого предотвращаются любые смещения проксимального отдела голени в плоскости, перпендикулярной продольной оси 10 голени. Одновременно внутренняя поверхность фиксирующей повязки идеально моделируется по костным выступам стопы.
Вслед за жестким закреплением поврежденного сегмента выше и ниже места повреждения осуществляют репозицию перелома перемещением соответствующей накладки 16 в направлении к продольной оси 10 голени до надлежащего совмещения концов костных фрагментов. Эта репозиция (без фиксирующей повязки) иллюстрируется на фиг.2, где схематически показаны области П и Р закрепления проксимального конца голени и области С и Т закрепления стопы. При таком закреплении поврежденного голеностопного сустава длинные костные фрагменты голени имеют только две степени свободы: они могут поворачиваться вокруг своего верхнего конца, закрепленного в одном из уровней закрепления. При этом репозиция сводится к перемещению незакрепленного конца этих костных фрагментов до его надлежащего совмещения с ответными костными фрагментами, т.е. к совмещению этих длинных костных фрагментов с анатомической осью голени. Такая репозиция значительно проще ныне применяемой, при которой закреплению подлежит дистальный конец голени вблизи места повреждения, а репозиция производится путем манипулирования стопой, имеющей в этом случае по меньшей мере пять степеней свободы. Более подробно данный способ репозиции рассмотрен в вышеупомянутой заявке 95111881/14 того же заявителя.
На фиг.2 область приложения репонирующего усилия обозначена буквой З. На фиг. 2 видно, что области З, П и Т образуют треугольник, лежащий в плоскости смещения концов костных фрагментов от продольной оси голени. Благодаря этому репозиция осуществляется точно и быстро.
После проведения репозиции, когда костные фрагменты поврежденного голеностопного сустава приведены в надлежащее положение, с обратной стороны по отношению к месту приложения репонирующего усилия с помощью другой накладки 16 к поврежденной ноге прикладывают дополнительное усилие для предотвращения возможных смещений костных фрагментов в другую сторону от первоначального смещения. При этом обе накладки 16 фиксируют в этих положениях так, что по меньшей мере в плоскости первоначального смещения костных фрагментов образуются три не лежащие на одной прямой площадки. Это иллюстрируется на фиг.3, где площадка приложения дополнительного усилия обозначена буквой Д. В результате образуются треугольники ЗРТ и ДПС, обеспечивающие жесткость фиксации приложенных усилий в конкретном примере перелома лодыжек с подвывихом стопы кнаружи.
Следует отметить, что как репонирующее, так и дополнительное усилия прикладываются с учетом гипотрофии со временем мягких тканей.
Накладки 16 выполняются такой формы и такого профиля, чтобы, во-первых, обеспечить требуемые величины соответствующих усилий без дополнительного повреждения тканей голеностопного сустава, а во- вторых, чтобы предотвратить возможные смещения не только в показанной на фиг.2 и 3 плоскости основного смещения костных фрагментов, но и в других плоскостях смещений этих фрагментов. Для этого накладки 16 выполнены охватывающими голень в плоскости, перпендикулярной продольной оси 10.
После того, как фиксирующая повязка Г (см. фиг.3) отвердеет, поврежденную ногу вынимают из вышеуказанного устройства. При этом на анатомических костных выступах поврежденного сегмента сохраняются площадки приложения соответствующих усилий, но уже не за счет тех или иных деталей вышеописанного устройства, а за счет отвердевших поверхностей гипсовой повязки, принявших форму этих деталей в процессе отвердевания повязки. То, что полученные площадки гипсовой (или из иного фиксирующего материала) повязки располагаются на соответствующих анатомических костных выступах поврежденного сегмента, препятствует перемещению голени относительно стопы, несмотря на появление под этой повязкой (в других местах) свободного пространства вследствие спадения посттравматического отека, рассасывания гематомы и истончения подкожно-жирового слоя поврежденного сегмента из-за травматической стрессовой реакции, т.к. на костных выступах проксимального и дистального отделов поврежденной голени выше и ниже линии перелома образуются по меньшей мере три опорные площадки фиксации, лежащие в плоскости смещения костных отломков, но не лежащие при этом на одной прямой. При этом на большеберцовую кость и блок таранной кости накладываются в плоскости совмещения костных фрагментов три связи, обеспечивающие неизменность их взаимного положения вне устройства.
До высыхания и полного отвердения гипсовой повязки (см. фиг.4) больной передвигается с помощью костылей без опоры на поврежденную ногу. Через 2-3 дня после высыхания гипса (после полного затвердевания фиксирующей повязки) пациента начинают обучать ходьбе с полной нагрузкой на поврежденную ногу. При этом, как отмечено выше, отвердевшая фиксирующая повязка не позволяет костным фрагментам поврежденного голеностопного сустава смещаться друг относительно друга. На шестой-восьмой день после наложения фиксирующей повязки, когда ликвидируется угроза посттравматического отека, производят первый этап укорачивания фиксирующей повязки. На этом этапе повязка укорачивается (см. фиг. 5) по лисфранковский или шопаровский сустав стопы поврежденной ноги (обозначенные буквами соответственно Л и Ш). Укорочение повязки осуществляется как по тыльной, так и по подошвенной поверхностям. После этого ходьбу пациента сочетают с разработкой движений в освобожденных от иммобилизации суставах переднего отдела стопы поврежденной ноги.
Ко времени сращения поврежденной капсулы сустава и первичной консолидации перелома лодыжек, т.е. на третьей-четвертой неделе после наложения фиксирующей повязки производят второй этап укорочения этой повязки. Укорочение производится по тыльной и подошвенной поверхностям до уровня голеностопного сустава так, чтобы оставшаяся фиксирующая повязка не мешала движениям стопы (см. фиг.6).
После этого с пациентом отрабатывают навыки "переката" пяточной области стопы на носок, не допуская замыкания коленного сустав поврежденной ноги и прочих порочных установок. Благодаря этому к моменту предполагаемой окончательной консолидации перелома лодыжек, т.е. к шестой-девятой неделе после наложения фиксирующей повязки, в зависимости от тяжести перелома, амплитуда движений в поврежденном голеностопном суставе восстанавливается практически полностью. Поэтому, когда с поврежденной ноги пациента снимают оставшуюся часть фиксирующей повязки, пациент не испытывает психологического страха ходить с полной нагрузкой на поврежденную ногу.
Таким образом, благодаря сочетанию нового метода репозиции и фиксации переломов голеностопного сустава с постепенной разработкой функции поврежденного сустава в процессе консолидации перелома резко сокращаются сроки лечения, а также предупреждаются ранние и поздние осложнения у пациентов с различными по характеру повреждениями голеностопного сустава.
Данный способ может применяться в травматолого-ортопедических клиниках для лечения переломов лодыжек.
Использование: в медицине, а именно в травматологии и ортопедии при лечении повреждений голени. Способ сокращает сроки лечения и предупреждает ранние и поздние осложнения. Сущность способа: закрепляют поврежденную ногу, репонируют повреждение, накладывают на поврежденную ногу фиксирующую повязку и после ее затвердевания обучают больного ходить с нагрузкой на поврежденную ногу. При этом фиксирующую повязку на поврежденную ногу накладывают перед закреплением поврежденной ноги в двух уровнях выше и ниже места повреждения, расположенных на заранее заданном расстоянии друг от друга вдоль продольной оси поврежденной голени, соответствующей ее анатомической оси до повреждения, прикладывают репонирующее усилие к области смещенных от упомянутой продольной оси голени концов костных фрагментов в направлении, обратном этому смещению, в плоскости, перпендикулярной упомянутой продольной оси голени, до надлежащего анатомического совмещения концов костных фрагментов, после чего фиксируют область приложения репонирующего усилия так, что в каждой плоскости возможного смещения костных фрагментов образуются по меньшей мере три не лежащие на одной прямой площадки фиксации, ходить больного после затвердевания фиксирующей повязки обучают сразу с полной нагрузкой на поврежденную ногу, при этом поэтапно укорачивают наложенную фиксирующую повязку со стороны пальцев стопы до уровня голеностопного сустава, 14 з.п.ф-лы, 6 ил.
| Травматология, ортопедия, протезирование, 1987, 5, с.29-32. |
