Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано для хирургической коррекции обширного дефекта радужной оболочки (со степенью повреждения 120o и более), сочетающегося с катарактой.
Известен способ устранения такого повреждения радужки, как полная колобома, путем ушивания ее. При обширной колобоме, когда очевидно, что простое стягивание краев швами не дает эффекта, рекомендуется произвести небольшие послабляющие разрезы в прикорнеальной зоне, за счет чего радужка смещается к центру, и с помощью швов удается восстановить диафрагму (Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. Травмы глаза. - М., 1986, с. 55). Однако данный способ имеет ограничение в использовании, так как применим только при степени повреждения радужки до 120o. При степени повреждения больше 120o в вышеназванной книге на стр. 58 рекомендуются следующие варианты решения проблемы:
- частичная пересадка радужки,
- частичное диафрагмирование с помощью контактной линзы,
- контрастирование роговицы.
Наиболее близкой является технология хирургической коррекции дефекта радужной оболочки в сочетании с повреждением хрусталика, с использованием при этом искусственного трансплантата радужки. Вариантов использования искусственной радужки авторами описано несколько. После удаления катаракты имплантировали ИОЛ, при возможности в капсульный мешок, или фиксировали в иридоцилиарной борозде. Аллоиридотрансплантат, форма и размер которого соответствовали дефекту радужки, с выкроенным с помощью трепана зрачком диаметром 3 мм, подшивали узловыми швами к оставшейся части собственной радужки, при отсутствии ее к корнеосклеральной губе или вводили свернутый рулоном диск аллотрансплантата между листками передней и задней касулы, т.е. в капсульный мешок - взято за прототип (Федоров С.Н., Багров С.Н., и др. Офтальмохирургия. 1992 N 1 с. 5-8).
Недостатком способа является ненадежность, неустойчивость положения искусственной радужки в капсульном мешке, т.к. по жесткости она проигрывает мягким коллагеновым линзам, а тем более жестким, таким как модель "Т-26" или "Т-28, которые имплантируются в капсульный мешок и к которым также предъявляются требования правильной центрации. Следствием недостаточной жесткости является децентрация зоны зрачка или полная дислокация имплантата.
Задачей изобретения является разработка способа хирургической коррекции дефекта радужной оболочки со степенью повреждения 120o и более, сочетающегося с повреждением хрусталика, более надежного, менее травматичного и с тем же оптическим результатом, используя для этого капсульный мешок как пластический материал.
Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в повышении остроты зрения благодаря возвращению оптической системе глаза диафрагмирующей функции.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургической коррекции обширного дефекта радужной оболочки, сочетающегося с катарактой, путем использования капсульного мешка после удаления его содержимого, вскрытие передней капсулы осуществить в центральной зоне путем выкраивания лоскута округлой формы с ровными краями диаметром 3-4 мм, при этом хрусталиковые массы удалять частично, оставляя кортикальные слои в зоне проекции дефекта радужки. При наличии большого ядра необходимо осуществлять дополнительное расширение отверстия передней капсулы путем иссечения ее в зоне проекции сохранной радужки.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- вскрытие передней капсулы осуществляют в центральной зоне путем выкраивания лоскута округлой формы с ровными краями диаметром 3-4 мм;
- хрусталиковые массы удаляют частично, оставляя кортикальные слои в зоне проекции дефекта радужки;
- при наличии большого ядра осуществляют дополнительное расширение отверстия передней капсулы путем иссечения капсулы в зоне проекции сохранной радужки.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Вскрывая переднюю капсулу в центральной зоне путем выкраивания лоскута округлой формы с ровными краями диаметром 3-4 мм, тем самым формируют зрачковое отверстие, которое образовано частично сохранной радужкой и частично передней капсулой. Иссечение лоскута именно такого размера (3-4 мм) позволяет осуществить эвакуацию ядра и хрусталиковых масс и в то же время "состыковать" выполненное отверстие в передней капсуле с размерами естественного зрачка, который частично обозначен сохранной радужкой.
Хрусталиковые массы удаляют частично, оставляя кортикальные слои в зоне проекции дефекта радужки. В результате в этой зоне остается дупликатура капсульного мешка со слоем кортикальных масс. На базе этого развивается локальная вторичная катаракта и происходит помутнение этой зоны капсульного мешка, эта зона в дальнейшем будет задерживать на себе свет, диафрагмируя его через сформированное зрачковое отверстие. При большом размере ядра, которое не может быть эвакуировано через выполненное отверстие диаметром 3-4 мм, необходимо отверстие расширить путем дополнительного иссечения передней капсулы в зоне проекции сохранной радужки, другими словами, расширение осуществить в зону под радужку. В результате крупное ядро удается удалить, а вновь сформированную диафрагму из остатков радужки и капсулы хрусталика не нарушить, т. к. дополнительно иссеченная площадь передней капсулы будет находиться под сохранной радужкой и геометрия сформированного зрачка останется круглой.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляют следующим образом.
После акинезии и ретробульбарной анестезии 2%-ным раствором новокаина накладывают уздечный шов на верхнюю прямую мышцу глаза, а веки фиксируют блефаростатом. Роговичным доступом вскрывают переднюю камеру глаза, вводят протектор эндотелия визитил, исследуется задняя камера. Имеющие место задние синехии по краю дефекта радужки не следует иссекать, т.к. это может привести к увеличению дефекта радужки. Затем приступают к основному этапу - иссечению в центре передней капсулы круглого лоскута диаметром 3-4 мм. Иссечение осуществляют ножницами Ваннас, причем в зоне проекции дефекта радужки иссекают с особой тщательностью, оставляя край ровным без зазубрин, т.к. этот край в дальнейшем будет являться зрачковым краем. Иссекая переднюю капсулу под радужкой, не обязательно строго выполнять это требование, т.к. эта зона будет перекрыта зоной зрачкового края сохранной радужки. Через сформированное отверстие в передней капсуле удаляют ядро хрусталика и хрусталиковые массы. Если ядро хрусталика оказывается больше, чем диаметр отверстия в передней капсуле, и возникают трудности с его выведением, требуется дополнительно расширить отверстие, но сделать это необходимо в зоне под сохранной радужкой, чтобы не нарушить контура сформированной диафрагмы. Дополнительное расширение можно осуществить путем клиновидного иссечения капсулы основанием к зрачковой зоне или овального, что придаст отверстию форму эллипса. Хрусталиковые массы эвакуируются аспирационной канюлей в зоне сохранившейся радужной оболочки и центральной зоне. Кортикальные слои хрусталика в зоне проекции дефекта радужки не удаляются, что приводит в дальнейшем к локальной вторичной катаракте и помутнению этой зоны, что и требовалось (получена диафрагма, которая, как и положено диафрагме, не пропускает свет).
Визитил удаляется, передняя камера заполняется физраствором, роговичный разрез герметизируется непрерывным швом - нейлон 10:0.
Помутневшая часть капсульного мешка и сохраненная радужка, несмотря на то что находятся в разных плоскостях, обеспечивают оптическую систему глаза диафрагмирующей функцией.
В случае развития вторичной катаракты не только в зоне проекции отсутствующей радужки, но и в центре, в проекции зрительной оси с помощью ИАГ-лазера осуществляют дисцизию задней капсулы диаметром 2 мм. Размер формируемого отверстия меньше средней величины зрачка (3 мм) по причине предупреждения возможного выпадения стекловидного тела через отверстие с большим диаметром.
Пример. Больной С. , 33 года поступил в центр с жалобой на отсутствие зрения левого глаза (OS).
Диагноз при поступлении: состояние после проникающего ранения OS, корнеосклеральный рубец, полная травматическая катаракта, частичная аниридия левого глаза.
Офтальмологический статус: корнеосклеральный рубец линейной формы на 9 часах длиной 2 мм, роговица прозрачная, передняя камера 3 мм, радужка отсутствует в секторе с 5 часов до 1 часа. Задние синехии. Хрусталик мутный во всех отделах. Глубжележащие среды не видны. При В-сканировании оболочки прилежат,
Произведена операция по заявляемому способу на левом глазу: через круглое отверстие в центре передней капсулы, выполненное диаметром 4 мм было удалено ядро и хрусталиковые массы в центральной зоне и в зоне проекции оставшейся части радужки. Задние синехии не разделяли.
На вторые сутки после операции глаз спокоен, влага передней камеры прозрачна. В экваториальной части видны мутные хрусталиковые массы, центральная зона свободна от хрусталиковых масс, задняя капсула прозрачна.
VOS = 0,01sph + 12,0 cyl - 3,0 ax 176o = 0,3
Через 2 месяца после операции глаз спокоен, глубина передней камеры 4 мм, влага прозрачная. Сформирована диафрагма из остатков радужки и полученной дупликатуры капсульного мешка, которая дополняет недостающую часть радужки, являясь непрозрачной структурой и образуя круглое отверстие в центре. Задняя капсула в центре прозрачная.
VOS 0,05 sph + 12,0 cyl - 1,5 ax 165o = 0,5.
Предлагаемый способ позволил, используя капсулу хрусталика, обеспечить оптическую систему глаза диафрагмирующей функцией, отсутствующей по причине частичной аниридии. В результате повысилась острота зрения. Способ малотравматичен, легко доступен для освоения хирургами.
Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано для хирургической коррекции обширного дефекта радужной оболочки (со степенью повреждения более 120), сочетающегося с катарактой. Используют капсульный мешок после удаления его содержимого. Вскрытие передней капсулы осуществляют в центральной зоне путем выкраивания лоскута округлой формы с ровными краями диаметром 3 - 4 мм. Хрусталиковые массы удаляют частично. Оставляют кортикальные слои в зоне проекции дефекта радужки. При наличии большого ядра необходимо осуществить дополнительное расширение отверстия передней капсулы путем иссечения ее в зоне проекции сохранной радужки. Способ позволяет повысить остроту зрения. 1 з.п.ф-лы.
| Федоров С.Н | |||
| и др | |||
| Ортальмохирургия, 1992, N 1, с.5 - 8 | |||
| SU 94006924, 10.01.96. |
