СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВЫСОКИХ ФОРМ АТРЕЗИИ ПРЯМОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении высоких форм атрезии прямой кишки у детей, требующих выполнения паллиативной операции наложения колостомы.

Атрезия прямой кишки является тяжелым врожденным пороком развития, который характеризуется наличием слепо заканчивающегося конца прямой кишки. В зависимости от уровня, на котором расположен ее слепой конец, выделяют низкую и высокую форму порока. Кроме того, эта аномалия развития может сопровождаться наличием соустий между атрезированной прямой кишкой и мочеполовой системой, а также свищами на промежность.

Для лечения низких форм атрезии прямой кишки используют промежностную проктопластику в первые сутки после рождения ребенка. При высоких формах порока проведение одномоментной радикальной операции в эти же сроки невозможно. Однако бессвищевые формы высокой атрезии прямой кишки и варианты порока с узкими свищами в мочеполовую систему приводят к быстрому развитию низкой кишечной непроходимости. В этом случае показано наложение колостомы, которая у таких детей функционирует в течение 8-12 месяцев. В этом возрасте выполняется радикальная операция.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской литературе и патентным источникам выявлен целый ряд способов наложения колостомы.

Авторским свидетельством N 1465027 МПК A 61 B 17/00 защищен способ временного отключения кишечника у детей, суть которого состоит в том, что приводящее колено кишки подшивают к отводящему на некотором протяжении и выводят фиксированную часть кишки над кожей и формируют стому, а при закрытии ее рассекают вывернутую стенку кишки, ушивают просвет кишки, расправляют выведенную петлю, снимая швы между приводящим и отводящим отрезками. К недостаткам данной методики относится большой риск прокалывания всех слоев тонкой кишечной стенки при сшивании друг с другом и при подшивании к брюшине и мышцам, что приводит к перфорации кишки в зоне швов с развитием перитонита или флегмоны передней брюшной стенки /Г.А.Баиров, Ю.Л.Дорошевский, Т.К.Немилова. Атлас операций у новорожденных. -Л., 1984, с. 120/.

В работе A.Pena. Atlas of Surgical Management of Anorectal Malformations. - New-Vork, 1990, p.19 описан способ наложения раздельной колостомы, суть которого заключается в том, что после выполнения лапаротомии, мобилизации петли толстой кишки и полного ее пересечения на переднюю брюшную стенку через отдельные дополнительные разрезы на некотором расстоянии друг от друга выводятся приводящий и отводящий концы толстой кишки. К недостаткам данной методики можно отнести то, что при закрытии колостомы необходимо выполнять наложение анастомоза конец в конец, что в техническом плане труднее, чем при сохраненной задней кишечной стенке, а также необходимость мобилизации каждого из выведенных концов кишки и проведения их через брюшную полость в лапаротомную рану для наложения анастомоза/ И.Литтманн. Оперативная хирургия. - Будапешт, 1981, с. 496/.

Наиболее близким по своей сути аналогом изобретения, взятым за прототип, является способ наложения двуствольной колостомы, при котором для создания шпоры используют лоскут, выкроенный из участка апоневроза, который проводят через бессосудистый участок брыжейки /Г.А.Баиров, Ю.Л.Дорошевский, Т.К.Немилова. Атлас операций у новорожденных. - Л., 1984, с. 120-123/. К недостаткам данного метода можно отнести то, что у новорожденных использование этого способа приводит к провисанию задней стенки стомы и забросу кишечного содержимого в отводящую петлю толстой кишки в силу того, что у детей раннего возраста апоневроз, как анатомическое образование, выражен незначительно и не может обеспечить формирование шпоры. Это приводит к формированию каловых камней, дилатации слепого конца прямой кишки, что значительно затрудняет выполнение радикального этапа операции / Г.А.Баиров, Ю.Л.Дорошевский, Т.К.Немилова. Атлас операций у новорожденных. - Л., 1984, с. 123, Ю.Ф.Исаков, Ю.М. Лопухин. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста. М. , 1989, с. 455, a.Pena Atlas of Surgical Managements of Anorectal Malformations.- New-Vork, 1990, p/ 22-23/.

Целью изобретения является снижение послеоперационных осложнений.

Эта цель достигается предупреждением заброса каловых масс в отводящую петлю толстой кишки путем использования круглой связки печени для создания шпоры.

Способ осуществляется следующим образом.

Брюшную полость вскрывают верхне-срединным разрезом. Производят мобилизацию круглой связки по направлению к воротам печени. Круглую связку пережимают зажимами на расстоянии 3 см от пупочного кольца, пересекают и лигируют оба конца. Затем выводят в рану поперечно-ободочную кишку, которая предлежит к ране. Подводят под нее дистальный конец круглой связки и фиксируют его к наружному листку влагалища прямой мышцы живота. Перитонизируют часть кишки, которую выводят в виде стомы. В поперечном направлении рассекают кишку и подшивают ее стенку к коже передней брюшной стенки.

Заявленный способ оперативного вмешательства был использован при лечении аноректального порока развития в клинике детской хирургии РГМУ на базе городской клинической больницы N 20.

В качестве примера приводим следующее наблюдение:
Больная А., 2 дня, и/б 8903/351, поступила в клинику детской хирургии 8 декабря 1995 г. с диагнозом врожденный порок развития ЖКТ, атрезия ануса, высокая атрезия прямой кишки, ректовагинальный свищ. 8 декабря выполнена операция - наложение трансверзостомы. Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхне-срединная лапаротомия. Круглая связка печени мобилизована, пережата и перенесена в проксимальном направлении. Оба ее конца лигированы. В рану выведена петля толстой кишки. В бессосудистой зоне брыжейки под кишкой проведена дистальная часть пересеченной круглой связки, которая фиксирована к наружному листку влагалища прямой мышцы живота. Последовательно произвели перитонизацию кишки, вскрытие ее просвета в поперечном направлении и подшивание к коже передней брюшной стенки. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на седьмые сутки. Больная выписана из отделения 18 декабря 1995 г.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами.

Полностью исключается возможность попадания каловых масс в отводящую петлю толстой кишки в течение всего срока функционирования колостомы за счет хорошо выраженной шпоры, так как круглая связка печени, как анатомическое образование, у новорожденных очень хорошо выражена; фасциальные влагалища мышц остаются нетронутыми, так как кишка проводится в отверстие белой линии живота, поэтому мышцы защищены от воспалительной инфильтрации и последующего рубцевания, что обеспечивает хорошее восстановление передней брюшной стенки при закрытии колостомы; пересечение и легирование круглой связки печени у новорожденных одновременно является профилактикой осложнений при воспалительных процессах в области пупочной ранки.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении высоких форм атрезии прямой кишки у детей. Накладывают колостому. Выделяют круглую связку печени. Пересекают связку на расстоянии 3 см от пупочного кольца. Лигируют оба конца связки. Дистальный конец связки используют для создания шпоры. Проводят дистальный конец связки под мобилизованную петлю толстой кишки через окно в брыжеике, подшивают конец связки к наружному листку влагалища прямой мышцы живота. Способ позволяет предупредить заброс каловых масс в отводящую петлю толстой кишки.

Способ лечения высоких форм атрезии прямой кишки у детей путем наложения колостомы, отличающийся тем, что производят выделение круглой связки печени, пересекают ее на расстоянии 3 см от пупочного кольца, лигируют оба конца, а дистальный участок используют для создания шпоры, проводя его под мобилизованную петлю толстой кишки через окно в брыжейке, и подшивая его к наружному листку влагалища прямой мышцы живота.