СПОСОБ ПЛАСТИКИ ЛОННО-ПРЯМОКИШЕЧНОЙ МЫШЦЫ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и может быть использовано при выполнении пластических операций, направленных на восстановление анального держания, обусловленного нарушением функции лонно-прямокишечной мышцы.

Сокращение лобково-прямокишечной мышцы-петли смещает прямую кишку вперед и вверх, уменьшая соответственно аноректальный угол, делая его более острым, что способствует удержанию содержимого кишки (1). Сокращение лобково-прямокишечной мышцы с одновременным увеличением интраректального давления испытывает силу удержания (1). Важность этого мышечного образования в системе анального держания первостепенна, и, вероятно, функция наружного сфинктера заднепроходного канала ограничивается удержанием содержимого прямой кишки при внезапном позыве на дефекацию и опорожнением той части заднепроходного канала, которая расположена дистальнее лобково-прямокишечной мышечной петли (1).

Известно несколько способов восстановления функции лонно-прямокишечной мышцы. Восстановление целостности лонно-прямокишечной мышцы с помощью сшивания ее концов - постанальная реконструкция. При аномалиях развития мышцы и при невозможности восстановления ее целостности с помощью сшивания концов мышцы предложено два типа пластических операций: свободная мышечная трансплантация (1) и создание модели лонно-прямокишечной из фасциальных лоскутов и синтетических материалов - силастика и дакрона (2, 3, 4).

Прототипом предлагаемой операции, является предложенная Horn, Schoetz (1985) операция - создания модели лонно-прямокишечной мышцы из синтетического материала - силастика, концы которого фиксируются к лонным костям.

На наш взгляд пластические операции, направленные на восстановление функции лонно-прямокишечной мышцы из синтетических материалов формируют аноректальный угол, но аноректальный угол остается величиной постоянной, не меняется, в покое и при натуживании, и поэтому не воспроизводит функцию клапана-заслонки. В предлагаемых операциях сформированная U-образная петля фиксировалась к лонным костям.

Целью предлагаемой операции, является улучшение функции держания за счет максимального приближения создаваемого механизма к функции лонно-прямокишечной мышцы.

Поставленная задача достигается тем, что к сохраненным концам лонно-прямокишечной мышцы фиксируют аллотрансплантат в виде U-образной петли. При наполнении прямой кишки кишечным содержимым возникает рефлекс сокращения сфинктера и аллотрансплантат выполняет функцию лонно-прямокишечной мышцы, смещаясь вперед и вверх сохненными волокнами этой мышцы.

В качестве пластического материала использован ксенотрансплантат из перикарда теленка. Этот пластический материал биосовместим, устойчив к раневой инфекции, не рассасывается, используется в кардиохирургии более 50-ти лет.

Техника операции заключается в следующем: в проэкции лонной кости слева и справа выполняются разрезы и выделяются концы лонно-прямокишечной мышцы. Позади заднего прохода выполняется разрез кожи, который продлевают по направлению к копчику, лоскут кожи, образованный разрезом, отсепаровывают, чтобы экспонировать нижний край наружного сфинктера и нижнюю порцию внутреннего жома. Ключом к выделению лонно-прямокишечной мышцы является интрасфинктерное пространство, представляющее собой бессосудистую зону, отделяющую гладкие мышцы внутренней стенки прямой кишки от скелетной мускулатуры тазового дна. У верхнего края наружного сфинктера выделяют ложе для ксенотрансплантата. Определив после этого верхнюю часть поднимателя заднего прохода, обнаруживают толстую фасциальную пластинку, часто называемую фасцией Вальдейера, которую рассекают. Этот этап операции проводится очень внимательно, чтобы не повредить часть этой фасции, покрывающую поверхность крестца и избежать венозного кровотечения. Оба разреза тупым путем соединяют тоннелем. Затем ксенотрансплантат в виде U-образной петли, шириной до 1 см помещают вокруг прямой кишки, вблизи угла, образованного заднепроходным каналом и прямой кишкой. Концы ксенотрансплантата фиксируют неабсорбированными швами 000 к концам ранее выделенных концов лонно-прямокишечной мышцы. Рана послойно ушивается наглухо. К прямой кишке трансплантат не фиксируют.

Способ разработан в эксперименте, который показал хорошую приживляемость ксенотрансплантата к мышечной ткани.

Для изучения приживления мышечной ткани к ксенотрансплантату у 5 беспородных собак был удален фрагмент прямой мышцы живота и концы мыщцы фиксированы вставкой из ксенотрансплантата. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением.

Вторая часть экспериментальной работы заключалась в том, что 10-ти крысам ксенотрансплантат в виде U-образной петли, шириной до 0,3 см был помещен вокруг прямой кишки, вблизи угла, образованного заднепроходным каналом и прямой кишкой. Концы ксенотрансплантата фиксированы синтетическими нитями полисорб 000 к концам ранее выделенных волокон лонно-прямокишечной мышцы. В послеоперационном периоде у одного животного отмечено нагноение раны и отторжение ксенотрансплантата. У остальных животных послеоперационный период протекал без осложнений, отторжения ксенотрансплантатов не отмечено.

Клиническое наблюдение.

Б-ой К. 19 лет, и/б 117-1996 г. находился в клинике по поводу недостаточности анального сфинктера III степени, возникшей после неоднократных операций по поводу атрезии анального канала в 1983 - 1995 г.

В НИИ проктологии МЗ РФ в два этапа в 1995 г. производилась пластика анального сфинктера длинными лоскутами большой ягодичной мышцы справа и справа. Послеоперационный период протекал без осложнений, однако выполнить коррекцию анальной инконтиненции не удалось. При обследовании, по данным функционального исследования запирательного аппарата прямой кишки определяется снижение сократительной способности ранее перемещенных лоскутов большой ягодичной мышцы. Функция лонно-прямокишечной мышцы резко нарушена. При баллонной проктографии величина аноректального угла в покое и при натуживании остается неизменной и равна около 100 гр. Больному 22.03.96 г. выполнена пластика лонно-прямокишечной мышцы ксенотрансплантатом перикарда по заявляемой методике. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной удерживает твердый и жидкий кал. При контрольной баллонной проктографии величина аноректального угла в покое равна 80 гр. и при натуживании 103 гр.

Источники информации
1. Колопроктология и тазовое дно. Под редакцией М.М. Генри, М. Своша. 1989.

2. Horn H. R; Schoetz D.JJr; Coller J.A. Veidenheimer M.C. Sphincter repair with a Silasric sling for anal incontinence and rectal procidentia; Dis-Colon-Rectum; 1985 Nov; 28(1); P 868-72.

3. Labow S.B; Hoexter B; Moseson M.D; Rubin RJ; Salvati E.P; Eisenstat T. E; Modification of silastic sling repair for rectal procidentia and anal incontinence. Dis-Colon-Rectum; 1985 Sep; 28(9); P 684-5.

4. O"Rourke D. A; Egerton W.M; A puborectal sling in the management of anal incontinence and recal prolapse; Aust-N-Z-J-Surg; 1985 Oct; 55(5); P 493-5.

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано для пластических операций на лонно-прямокишечной мышце при восстановлении анального держания. Выкраивают U-образный трансплантат из ксеноперикарда. Формируют тоннель разрезами над лонными костями и позади прямой кишки над верхним краем наружного сфинктера выделяют концы лонно-прямокишечной мышцы. Помещают трансплантат в сформированный тоннель. Фиксируют к концам лонно-прямокишечной мышцы соответствующие концы трансплантата. Способ позволяет максимально приблизить создаваемый механизм к функции лонно-прямокишечной мышцы.

Способ пластики лонно-прямокишечной мышцы, включающий выкраивание U-образного трансплантата, формирование тоннеля разрезами над лонными костями и позади прямой кишки над верхним краем наружного сфинктера, помещение и фиксацию трансплантата в сформированный тоннель, отличающийся тем, что используют трансплантат из ксеноперикарда, при формировании тоннеля выделяют концы лонно-прямокишечной мышцы и фиксируют к ним соответствующие концы трансплантата.