СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННОЙ АППЕНДЭКТОМИИ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/00 A61B18/08 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно - к хирургии, и может использоваться как безопасный и надежный метод аппендэктомии с применением лапароскопической техники в сочетании с элементами обычной аппендэктомии.

Известен способ аппендэктомии, который предложил K.Semm (1983 г.).

Операцию выполняют под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких. По нижнему краю пупочного кольца производят вертикальный разрез кожи длиной 10 мм. С помощью иглы Вереша, введенной через этот разрез, создают пневмоперитонеум 8-12 мм рт. ст. СO₂, а затем устанавливают 10-12 мм троакар, в который вводят 30' операционный лапароскоп с подключенной видеокамерой. Второй троакар 5 мм устанавливают в левой подвздошной области. Третий 5-10 мм троакар - в правой подвздошной области. На верхушку отростка накладывают петлю Roeder'a, подтягивают за нее отросток кверху так, что полностью визуализируется брыжейка. Брыжейку прошивают у основания отростка атравматичной иглой, перевязывают и пересекают ножницами до купола слепой кишки без применения коагуляции. На основание отростка накладывают петлю Roeder'a, и, отступя от нее на 1,5 см дистальнее, - вторую петлю. Между этими двумя лигатурами червеобразный отросток коагулируют биполярными щипцами в течение 20-30 секунд с помощью тока высокой частоты и пересекают в зоне коагуляции ножницами. Отросток удаляют из брюшной полости, поместив его во вставочную гильзу (аппендикоэкстрактор). Культю червеобразного отростка обрабатывают небольшим тупфером с иодонатом и погружают в просвет слепой кишки кисетным и Z-образным серо-серозными швами, используя технику интракорпорального завязывания узлов.

Область погруженной культи червеобразного отростка дополнительно прикрывают брыжейкой с помощью петли Roeder'a. Недостатки:
1. Методика перевязки всей брыжейки червеобразного отростка только одной лигатурой приемлема только в тех случаях, когда он свободен от спаек и брыжейка его не инфильтрирована.

2. Остается потенциальный источник инфекции в культе отростка между проксимальной лигатурой и зоной коагуляции.

3. Погружение культи червеобразного отростка кисетным и Z-образным швами под контролем видеокамеры с использованием методики наложения интраабдоминального шва достаточно сложно и требует от хирурга определенных навыков, связано с риском сквозного прокола стенки слепой кишки.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ лапароскопической аппендэктомии, когда операцию выполняют через единственный околопупочный прокол передней брюшной стенки. С помощью канального лапароскопа червеобразный отросток вместе с брыжейкой выводят на переднюю брюшную стенку, производят аппендэктомия без погружения культи отростка в просвет слепой кишки. Способ описан M.Pelosi (1993 г.).

Способ-прототип осуществляют следующим образом.

Операцию выполняют под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Хирург работает без ассистента, только с сестрой. После наложения пневмоперитонеума 8-10 мм рт.ст. СO₂ с помощью иглы Вереша, через околопупочный разрез кожи длиной 10-11 мм вводят 10-11 мм троакар. Через него устанавливают операционный лапароскоп, имеющий инструментальный канал 5-6 мм диаметром, в который свободно проходят 5 мм операционные инструменты (зажимы, ножницы). Захватив зажимом червеобразный отросток за верхушку, его вместе с брыжейкой и частью купола слепой кишки постепенно выводят на переднюю брюшную стенку через околопупочную рану, одновременно ликвидируя пневмоперитонеум. Если отросток недостаточно подвижен, то 5 мм ножницами, введенными в канал лапароскопа, рассекают брюшину латеральнее и ниже купола слепой кишки, мобилизуя последнюю. Брыжейку отростка лигируют, пересекают.

Червеобразный отросток у основания либо клиппируют, либо перевязывают и выполняют типичную аппендэктомию с обработкой слизистой культи тупфером с иодом. Культю отростка не погружают швами в просвет слепой кишки, а оставляют свободной. Вновь создают пневмоперитонеум для контроля гемостаза и санации малого таза.

Преимущества:
1. Не использовали монополярную коагуляцию, при которой зона некроза не контролируется визуально, что может привести к обширному ожогу тканей.

2. Единственный прокол обеспечивает прекрасный косметический эффект.

Однако способ-прототип имеет значительные недостатки:
1. Значительно сужен предел метода за счет отсутствия ассистента и дополнительных троакаров.

2. Операция выполнима лишь при мобильном отростке и мобильной слепой кишке.

3. Операция не выполнима при осложненных формах острого аппендицита.

4. Выведение отростка через рану без изоляции повышает риск раневой инфекции.

5. Мобилизация купола слепой кишки может привести к интраоперационным и послеоперационным осложнениям.

6. Непогруженная культя отростка является потенциальным источником внутрибрюшных гнойных осложнений.

В задачу предлагаемого способа входит уменьшение интраоперационных и послеоперационных осложнений за счет снижения риска раневой инфекции и исключения потенциальных источников гнойных осложнений, а также возможность выполнения операции при осложненных формах острого аппендицита, а также в тех случаях, когда червеобразный отросток окружен спайками и имеет инфильтрированную брыжейку.

Поставленная задача в способе лапароскопически ассистированной аппендэктомии, включающем лапароскопическую санацию малого таза, выделение червеобразного отростка из спаек (при их наличии), выведение червеобразного отростка вместе с куполом слепой кишки на переднюю брюшную стенку с последующей традиционной аппендэктомией достигается тем, что после лапароскопической санации малого таза проводят биполярную коагуляцию брыжейки отростка в сочетании с изолированным клиппированием и/или лигированием выделенных сосудов, червеобразный отросток сразу же втягивают в трубчатый аппендикоэкстрактор, изолируя его от окружающих органов и раны, на переднюю брюшную стенку выводят отросток с частью купола слепой кишки через рану длиной до 1,5 см, во время аппендэктомии производят перевязку основания отростка рассасывающейся лигатурой и стерилизацию слизистой культи отростка эндотермокоагулятором импульсами по 5-10 сек при температуре 120-135^oC и иодосодержащим раствором, например, иодопироном или иодонатом, а затем погружают стерилизованную культю в просвет слепой кишки серо-серозными швами, как правило, кисетным и Z-образным, санацию раны, через которую извлекают отросток, проводят пульсо-струйным промыванием раствором антисептика, например, 0,02% водным раствором хлоргексидина или 0,02% раствором фурациллина с одновременной аспирацией аквапуратором.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Операцию выполняют под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Пациент находится на операционном столе на спине со сведенными вместе ногами. Операционный стол на 15-25^o наклоняют влево, ножной его конец - на 20-25^o приподнимают кверху. Хирург располагается слева от больного, ассистент - справа, операционная сестра - рядом с хирургом. Стойки с базовым оборудованием устанавливают у ножного конца стола. После обработки операционного поля по нижнему краю пупочного кольца скальпелем N 11 производят горизонтальный разрез кожи длиной 10-11 мм и вводят иглу Вереша. Для контроля положения иглы в брюшной полости используют все известные правила безопасности, которые подробно описаны в руководствах по лапароскопической хирургии (И. Виттман Лапароскопия. Будапешт, 1966, Dan C.Martin Manual of Endoscopy, 1991). Иглу Вереша соединяют с инсуфлятором и создают пневмоперитонеум до 8-12 мм рт. ст. СO₂. Иглу Вереша извлекают, а вместо нее вводят 10-11 мм троакар, предназначенный для операционного 30' лапароскопа, соединенного с видеокамерой.

Второй троакар 5 мм вводят в левой подвздошной области, третий троакар 5-15 мм - в правой подвздошной области над куполом слепой кишки. При наличии выпота в брюшной полости, его аспирируют аквапуратором, промывают малый таз 0,9% раствором NaCI. Спайки вокруг червеобразного отростка пересекают ножницами после предварительной их коагуляции биполярным зажимом.

Червеобразный отросток захватывают щипцами за верхушку и натягивают брыжейку. Биполярными 5 мм щипцами с помощью тока высокой частоты коагулируют небольшую порцию тканей брыжейки до образования коагуляционного некроза и пересекают ножницами по зоне коагуляции. Так, поэтапно, червеобразный отросток мобилизуют до купола слепой кишки, одновременно втягивая за верхушку в аппендикоэкстрактор. Если во время коагуляции брыжейки выявляют сосуд, то его изолированно клиппируют двумя титановыми клипсами или перевязывают эту порцию брыжей дополнительно петлей Roeder'a. После завершения мобилизации отростка ликвидируют пневмоперитонеум, одновременно извлекая аппендикоэкстрактор с отростком на переднюю брюшную стенку. При этом в рану выводят и часть купола слепой кишки. За счет аппендикоэкстрактора контакт воспаленного отростка с раной исключен. Основание отростка перевязывают кетгутовой лигатурой, выполняют типичную аппендэктомию. Стерилизацию слизистой культи отростка проводят эндотермокоагулятором при температуре 120-135^oC импульсами по 5-10 сек и обрабатывают ее дополнительно небольшим тупфером с иодосодержащим раствором, например, иодопироном или иодонатом. Культю отростка погружают в просвет слепой кишки серо-серозными швами, например, кисетным и Z-образным, которые накладывают под прямым зрительным контролем атравматичной иглой "полисорб" 3-0. Купол слепой кишки опускают в брюшную полость, санацию этой раны проводят пульсо-струйным промыванием 0,02% водным раствором хлоргексидина или 0,02% раствором фурациллина, подавая его под напором из шприца и аспирируя стерильным аквапуратором. Рану в правой подвздошной области ушивают. Вновь создают пневмоперитонеум 8-12 мм рт.ст.? контролируют положение купола слепой кишки, гемостаз.

Предварительное проведение биполярной коагуляции брыжейки в сочетании с изолированным клиппированием и/или лигированием необходимо, т.к. обеспечивает надежный гемостаз и возможность введения отростка в аппендикоэкстрактор диаметром до 1,5 см. Использование аппендикоэкстрактора необходимо, т.к. он изолирует инфицированный отросток от раны.

Выведение отростка с частью купола слепой кишки через рану длиной именно до 1,5 см позволяет выполнить традиционную аппендэктомию абсолютно надежно, без риска перфорации стенки кишки.

Использование для перевязки основания отростка рассасывающихся лигатур исключает возможность поддержания воспаления.

Стерилизацию слизистой культи отростка эндотермокоагулятором проводят импульсами по 5-10 секунд при температуре 120-135^oC, т.к. именно такой режим исключает образование окалины и необходимость очищения прибора (при одновременной эффективной коагуляции).

Использование кисетного и Z-образного серо-серозных швов позволяет произвести надежную перитонизацию культи отростка, изолировать потенциальный источник инфекции.

В качестве клинического примера применения лапароскопически ассистированной аппендэктомии приводим историю болезни больной З., 17 лет, история болезни N 9529306. Пациентка поступила в клинику общей хирургии областной больницы им. Н.А.Семашко 12.12.1995 года с жалобами на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, сопровождающиеся тошнотой, чувством сухости во рту, повышением температуры тела до 37,3^oC. Больна около 12 часов. Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс 82 удара в минуту.

Язык сухой, чистый. Живот напряжен, болезненный в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, другие симптомы раздражения брюшины положительны, Le - 11•10 9/л. Поставлен диагноз острого аппендицита.

Под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких по нижнему краю пупка с помощью иглы Вереша наложен пневмоперитонеум 12 мм рт.ст. СО₂. Игла Вереша заменена на 10 мм троакар для лапароскопа. 5 мм троакар введен в левой подвздошной области, выполнена диагностическая лапароскопия. Червеобразный отросток имеет типичное расположение, окружен спайками, деформирован в виде двустволки. В малом тазу около 10 мл мутного выпота - он аспирирован. В правой подвздошной области, над куполом слепой кишки введен второй дополнительный троакар 10 мм. Спайки вокруг отростка коагулированы биполярным коагулятором, рассечены ножницами. Червеобразный отросток захвачен за верхушку щипцами. мобилизован до купола слепой кишки с использованием биполярных щипцов и ножниц и втянут в аппендикоэкстрактор, введенный через 10 мм троакар в правой подвздошной области. Пневмоперитонеум ликвидировали, одновременно вытягивая отросток в аппендикоэкстракторе с куполом слепой кишки на переднюю брюшную стенку. Основание отростка перевязывали кетгутовой лигатурой, выполняли типичную аппендэктомию. Слизистую культи отростка стерилизовали эндотермокоагулятором импульсами по 5-10 секунд при температуре 120-135^oC и иодонатом и погружали культю в просвет слепой кишки кисетным и Z-образным серо-серозными швами нитью "полисорб" 3-0 на атравматичной игле. Рану в правой подвздошной области санировали пульсо-струйным промыванием 0,02% водным раствором хлоргексидина. Купол слепой кишки опускали в брюшную полость, создавали пневмоперитонеум, осуществляли контроль гемостаза. Время операции 40 минут. Гистологическое исследование: острый флегмонозно-язвенный аппендицит.

Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. С целью обезболивания больная получала анальгин с димедролом в течение 2 дней после операции. Выписана на амбулаторное лечение на 5 сутки после операции.

В качестве второго клинического примера применения лапароскопически ассистированной аппендэктомии приводим выписку из истории болезни N 9601916. Больная М. , 41 года, поступила в клинику общей хирургии 23.01.1996 года с жалобами на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, чувство сухости во рту, повышение температуры тела до 37,5^oC. Больна около двух суток. При объективном обследовании: живот напряжен, болезненный в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина. Поставлен диагноз острого аппендицита. Операцию выполняли под общим наркозом с искусственной вентиляцией легких.

После создания пневмоперитонеума и введения 10 мм троакара по нижнему краю пупка, в подвздошных областях установили два дополнительных троакара: 5 мм слева и 15 мм справа. Выпота нет.

Червеобразный отросток располагался медиально, напряжен, гиперемирован, с налетами фибрина, к нему рыхлыми фибринозными спайками подпаяны петля тонкой кишки и прядь большого сальника. Инфильтрат тупо разделен, деструктивных изменений в основании отростка не выявлено.

Брыжейка отростка инфильтрирована, отечна. Ее поэтапно коагулировали биполярным зажимом, пересекли. При этом выделили аппендикулярную артерию, изолированно клиппировали двумя клипсами, пересекли. Отросток втягивали в 15 мм аппендикоэкстрактор и вместе с частью купола слепой кишки вывели на переднюю брюшную стенку. Основание отростка перевязали кетгутовой лигатурой. Выполнили типичную аппендэктомию со стерилизацией слизистой культи отростка эндотермокоагулятором импульсами по 5-10 секунд при температуре 120-135^oC и иодонатом.

Культю погрузили в просвет слепой кишки кисетным и Z-образным серо-серозными швами, купол слепой кишки опустили в брюшную полость. Рану в правой подвздошной области санировали пульсо-струйным методом 0,02% водным раствором хлоргексидина, вновь создавали пневмоперитонеум, осущестляли контроль гемостаза.

Время операции 40 минут. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Больная выписана на амбулаторное лечение на 6 сутки после операции.

Нами выполнено 59 лапароскопически ассистированных аппендэктомий 38 мужчинам и 21 женщине от 15 до 76 лет.

По поводу острого катарального аппендицита оперировали 5 пациентов, флегмонозного - 46, гангренозного - 6, хронического - 1, эндометриоза червеобразного отростка - 1. У 6 пациентов имели место осложненные формы острого аппендицита: у 4 - рыхлым инфильтратом, у 1 - местным перитонитом, у 1 - тифлитом. В 60% случаев отросток был окружен спайками, деформирован в виде двустволки. Нагноений ран и внутрибрюшных инфекционных осложнений мы не наблюдали.

Таким образом, предлагаемый способ лапароскопически ассистированной аппендэктомии отличается от аналога и прототипа следующими преимуществами:
1. Исключены внутрибрюшные инфекционные осложнения и нагноения троакарных ран, в то время как частота их варьирует по данным литературы: внутрибрюшные абсцессы - 0,4-7,1%, нагноения ран - 0,4-7,4 % - при других способах лапароскопической аппендэктомии [1, 5, 6, 7].

2. За счет привлечения к активной помощи ассистента возможно выполнение операций в тех случаях, когда червеобразный отросток окружен спайками, имеет инфильтрированную брыжейку.

3. Возможно выполнение аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита (периаппендикулярным абсцессом, рыхлым инфильтратом, местным перитонитом, тифлитом).

4. За счет предварительной коагуляции периаппендикулярных спаек биполярными щипцами исключается опасность кровотечения из спаек с образованием инфицированных гематом.

5. За счет биполярной коагуляции брыжейки отростка в сочетании с клиппированием и лигированием сосудов достигается оптимальный гемостаз.

6. Использование аппендикоэкстрактора на начальных этапах скелетизации червеобразного отростка уменьшает его контакт с органами брюшной полости и раной, предотвращает осложнения со стороны раны.

7. За счет стерилизации слизистой культи отростка эндотермокоагулятором и иодонатом микрофлора со слизистой культи не высевалась в 87% случаев, тогда как при других способах всегда высевалась патогенная микрофлора.

8. За счет погружения культи отростка в просвет слепой кишки кисетным и Z-образным швами на передней брюшной стенке под непосредственным зрительным контролем ликвидируется потенциальный источник внутрибрюшных абсцессов, уменьшается вероятность перфорации стенки слепой кишки.

9. Не мобилизуется купол слепой кишки, следовательно, исключены связанные с этим осложнения.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении острого аппендицита. После санации малого таза при лапароскопии проводят биполярную коагуляцию брыжейки отростка в сочетании с лигированием сосудов. На переднюю брюшную стенку выводят отросток с куполом слепой кишки через рану до 1,5 см. Перевязывают основание отростка. Стерилизуют культю отростка эндотермокоагулятором в определенном режиме. Погружают культю в просвет слепой кишки. Санируют рану промыванием раствором антисептика с одновременной аспирацией аквапуратором. Способ позволяет уменьшить интраоперационные и послеоперационные осложнения за счет снижения риска раневой инфекции. 2 з.п. ф-лы.

1. Способ лапароскопически ассистированной аппендэктомии, включающий лапароскопическую санацию малого таза, выделение червеобразного отростка из спаек (при их наличии), выведение червеобразного отростка вместе с куполом слепой кишки на переднюю брюшную стенку с последующей традиционной аппендэктомией, отличающийся тем, что после лапароскопической санации малого таза проводят биполярную коагуляцию брыжейки отростка в сочетании с изолированным клиппированием и/или лигированием выделенных сосудов, червеобразный отросток сразу же втягивают в трубчатый аппендикоэкстрактор, изолируя его от окружающих органов и раны, на переднюю брюшную стенку выводят отросток с частью купола слепой кишки, через рану длиной до 1,5 см во время аппендэктомии производят перевязку основания отростка рассасывающейся лигатурой и стерилизацию слизистой культи отростка эндотермокоагулятором импульсами по 5 - 10 с при температуре 120 - 135^oC и иодосодержащим раствором, а затем погружают стерилизованную культю в просвет слепой кишки серо-серозными швами, санацию раны, через которую извлекают отросток, производят пульсоструйным промыванием раствором антисептика с одновременной аспирацией аквапуратором. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве иодосодержащего раствора используют иодопирон или иодонат. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве раствора антисептика используют 0,02%-ный водный раствор хлоргексидина или 0,02%-ный раствор фурациллина.