СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА, ОСЛОЖНЕННЫХ СПИНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к вертебрологии и нейротравматологии, и может быть использовано при лечении повреждений позвоночника, осложненных спинальными нарушениями.

Основной проблемой лечения больных с переломами позвоночника, осложненными спинальными нарушениями, является полноценная декомпрессия спинного мозга и его образований, с одной стороны, и с другой - репозиция отломков позвонков с восстановлением анатомического строения поврежденного сегмента позвоночника и стабильная фиксация этого отдела на период, необходимый для формирования полноценного костного блока.

Из-за отсутствия совершенных репонирующих устройств и надежных фиксаторов, а также выполнения оперативного приема в несвежих и особенно застарелых случаях зачастую декомпрессия спинного мозга, обычно выполняемая из заднебокового доступа и включающая резекцию клина Урбана, заканчивается спондилодезом в положении неустраненного смещения поврежденных позвонков. Поэтому несмотря на положительную динамику восстановления функции спинного мозга параллельно идет формирование ортопедической неполноценности позвоночника в виде развития вторичных дегенеративно-дистрофических изменений, функциональной недостаточности и в связи с этим нарастания неврологического дефицита.

Известен способ открытой декомпрессии спинного мозга у больных с переломами позвоночника со спинальными нарушениями, заключающийся в резекции клина Урбана, выступающего в позвоночный канал и сдавливающего спинной мозг. Для этого необходимо произвести удаление половины или всей дужки сломанного позвонка и после этого резецировать на значительном протяжении всю заднюю часть сломанного позвонка, чтобы восстановить проходимость позвоночного канала. (Справочник - Нейротравматология; под ред. акад. Коновалова А.Н. и др. , Институт нейрохирургии РАМН,- ИПЦ, "ВАЗАР-ФЕРРО", М., 1994- с.243-244.)
Недостатками способа являются высокая травматичность оперативного приема, заключающаяся в обширной резекции костной ткани позвонков для формирования нового ложа для спинного мозга, что приводит к большой потере крови. При этом разрушаются все ткани, выстилающие позвоночный канал, и обнажается на большом протяжении губчатая кость, что приводит в последующем к развитию рубцово-спаечных процессов в позвоночном канале. Хирург, выполняющий резекцию клина Урбана, подтверждает этим невозможность устранения кифотической деформации позвоночника на уровне повреждения и вынужден производить спондилодез в положении неустраненного смещения позвонков, что обязательно приводит к развитию вторичных дегенеративно-дистрофических изменений в смежных сегментах позвоночника.

При застарелых переломо-вывихах позвонков для декомпрессии спинного мозга производят резекцию тел позвонков, сдавливающих мозг, с последующим их замещением костным трансплантатом (Справочник -Нейротравматология; под ред. акад. Коновалова А.Н.и др.; Институт нейрохирургии РАМН,- ИПЦ, "ВАЗАР-ФЕРРО", М. , 1994- с.243-244). При этом травматичность операции и ее объем еще более возрастают по сравнению со свежими случаями. Несмотря на увеличение объема хирургического вмешательства при застарелых повреждениях невозможно одномоментно устранить компрессию спинного мозга и добиться полноценного восстановления формы позвоночного канала и его функций. После выполненной операции больные длительный срок (до 3 месяцев) вынуждены соблюдать постельный режим.

Поставленная задача - снижение травматичности, уменьшение кровопотери, предупреждение рубцово-спаечных процессов в позвоночном канале и вторичных дегенеративно-дистрофических изменений в смежных сегментах позвоночника, а так же сокращение сроков лечения, решается следующим образом.

Декомпрессию спинного мозга с восстановлением формы позвоночного канала и стабилизацию позвоночника осуществляют, согласно изобретению, закрытым способом с помощью внеочагового устройства путем смещения костных отломков и позвонков одномоментно и/или управляемо-дозированно, жестко фиксируя их во внеочаговом устройстве, причем одновременно компрессионно-дистракционными усилиями устраняют деформацию позвоночника, и производят закрытую транспозицию клина Урбана, а управляемую коррекцию осуществляют с темпом дистракции 1-2 мм один раз в сутки. При оскольчатых переломах позвонков как свежих, так и застарелых со значительным разрушением тела позвонка после выполнения закрытой декомпрессии спинного мозга, не прекращая фиксации во внеочаговом устройстве, проводят передний корпородез поврежденных позвонков костными аутотрансплантатами.

Использование внеочаговых аппаратов благодаря их свойствам - малотравматичности, прочной фиксации и высоких репонирующих свойств, с успехом доказанные на основе принципа Илизарова в других разделах травматологии, позволяет осуществлять закрытую декомпрессию спинного мозга, устранять все виды смещения отломков и позвонков у больных с различной выраженностью позвоночно-спинальной травмы. В несвежих и застарелых случаях устранение смещения позвонков выполняют в послеоперационном периоде путем постепенной управляемой коррекции с приложением дистракционно-компрессионных усилий с темпом дистракции 1-2 мм один раз в сутки, что позволяет достичь высокой эффективности и декомпрессии спинного мозга с восстановлением формы поврежденного отдела позвоночника и формы позвоночного канала. Применение закрытой декомпрессии спинного мозга значительно снижает операционную кровопотерю.

Репозиционные манипуляции с приложением компрессионно- дистракционных усилий к смежным отделам позвоночника и закрытая транспозиция клина Урбана позволяют изменять позиции позвонков (сегментов) до полного восстановления формы поврежденного отдела позвоночника и формы позвоночного канала без необходимости его резекции, что предупреждает развитие вторичных дегенеративно-дистрофических изменений, функциональную недостаточность позвоночника и в связи с этим нарастание неврологического дефицита. Осуществление переднего корпородеза поврежденных позвонков костными аутотрансплантатами при жесткой фиксации позвоночника во внеочаговом устройстве исключает сминание губчатых аутотрансплантатов и способствует их быстрому приращению к телам позвонков и функциональной перестройке. Все это приводит к сокращению сроков лечения больных.

Закрытая декомпрессия спинного мозга показана у больных с нестабильными переломами позвоночника с клиникой повреждения спинного мозга и конского хвоста по типу частичного нарушения проводимости спинного мозга в виде сегментарных двигательных и чувствительных нарушений и расстройствами функции тазовых органов.

Противопоказаниями для проведения оперативного лечения служит наличие пиодермии в месте предполагаемого наложения аппарата. Наличие пролежней в стадии репарации в отдаленных местах от зоны наложения аппарата внеочагового остеосинтеза является относительным противопоказанием.

Способ осуществляется следующим образом.

Оперативное вмешательство выполняют в один или два этапа. Первым этапом производят закрытую декомпрессию спинного мозга путем устранения смещений костных отломков и дислокации выше и ниже лежащих позвонков. Для этого устраняют кифотическую деформацию на уровне поврежденного тела позвонка или позвонков, подвывих тела вышележащего позвонка и смещение сломанного позвонка. Возникающая вследствие перелома описанная деформация позвоночника по сути дела представляет так называемое наличие клина Урбана (Рейнберг С.А., Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, с. 96).

Репозиционные манипуляции осуществляют во внеочаговом устройстве, например, конструкции УНИИТО (фиг. 1 - общий вид устройства). С его помощью устраняют все виды смещения отломков закрытым путем без непосредственного открытого вмешательства на элементах позвоночного канала с фиксацией позвоночника до сращения перелома.

Устройство для внеочагового остеосинтеза позвоночника состоит из опорных элементов в виде дугообразных пластин 1 (базы устройства) с продольными прорезями 2, в которых крепят через компенсаторные шайбы 3 (выпуклые и вогнутые) резьбовые стержни 4. Стержни 4 крепят таким образом, чтобы одна опорная пластина фиксировала два смежных позвонка. Опорные пластины 1 через кронштейны 5 соединены между собой длинной продольной тягой 6, состоящей из двух частей, соединенных шарниром 7 и короткими боковыми тягами 8. Винтовые тяги 6 и 8 связаны с кронштейнами 5 через компенсаторные шайбы 9.

Для осуществления манипуляций на поврежденных структурах позвоночника стержни в тела позвонков вводят транспедикулярно, используя для этого классические точки или по разработанной авторами технологии непосредственно в тела позвонков и в остистый отросток (Пат. N 2058757 опубл. 27.04.96, бюл. N 12).

Компрессионно-дистракционными усилиями устраняют кифотическую деформацию поврежденных сегментов позвоночника. Манипулируя базами 1 внеочагового устройства, осуществляют перемещение позвонков по отношению друг к другу в сагиттальной и фронтальной плоскостях (фиг. 2а, 2б). Для этого создают дистракционные усилия на боковых тягах 8 и компрессионные усилия на срединной тяге 6.

Достигнув дистракционных усилий в устройстве на первом этапе репозиции и устранив кифотическую деформацию и подвывих вышележащего позвонка кпереди, приступают к редукции заднего смещения тела компремированного позвонка в просвет позвоночного канала. Тело поврежденного позвонка перемещают кпереди, создавая дистракционные усилия на стержнях 4, введенных в позвонок, по отношению к опорной пластине 1 (фиг. 3а, 3б). Разновеликим усилием дистракции, приложенным к правому и левому стержням, введенным транспедикулярно, устраняют ротационный компонент смещения тела сломанного позвонка. После достижения редукции смещения тела позвонка стержни 4 жестко фиксируют к опорной пластине 1.

Полное одномоментное устранение всех видов смещения отломков позвонков целесообразно проводить в свежих случаях, не позднее десяти дневного срока, прошедшего с момента травмы. В эти сроки репозиция перелома обычно легко осуществима и позволяет сразу достичь желаемого результата. В более поздних случаях одномоментная репозиция переломов затруднительна из-за образования уже к этому времени первичных рубцовых связей. Смещение сломанного позвонка в направлении позвоночного канала за счет повреждения нижележащего диска всегда возможно осуществить одномоментно в операционной. Эффективность коррекции контролируют по монитору рентгеновского электронно-оптического преобразователя.

Репозицию перелома и устранение смещения позвонков в несвежих и застарелых случаях выполняют в послеоперационном периоде путем постепенной управляемой коррекции. Для этого дистракционно- компрессионные усилия, аналогично описанным для одномоментной репозиции, перелома прикладывают по отношению к базовым опорам 1 устройства внеочагового остеосинтеза с периодичностью один раз в сутки с темпом дистракции 1-2 мм.

Окончательную эффективность репозиции и декомпрессии спинного мозга контролируют рентгенологическим исследованием в стандартных укладках позвоночника и методом миелографии с омнипаком. За динамикой регресса неврологической симптоматики следят по данным клинического осмотра и этапной электронейромиографии. По данным клинического обследования восстановление утраченных двигательных функций начинается от первых часов после операции до нескольких суток.

По отношению к больным с застарелыми переломами позвоночника со спинальными нарушениями в полной мере применим закон Илизарова о влиянии компрессионно-дистракционных усилий на процессы репарации костной, соединительной и нервной ткани. В этих случаях дистракционные усилия и прочная фиксация позвонков во внеочаговом устройстве позволяет получить выращивание костного регенерата на месте сломанного позвонка и образование индуцированного костного блока. Известное благотворное влияние дистракции на рубцовые ткани в виде их размягчения и пластичности и медленная контролируемая дистракция позволяют избежать усугубления неврологической картины, как это бывает в случаях применения способов открытого одномоментного устранения застарелых смещений позвонков. Фиксацию во внеочаговом устройстве продолжают до формирования прочного костного блока на месте повреждения.

Все переломы позвоночника, осложненные спинальными нарушениями, являются нестабильными, особенно в случаях оскольчатых или так называемых взрывных переломах, поэтому в ряде случаев для прочной фиксации поврежденного сегмента позвоночника и ускорения сроков сращения необходимо выполнять передний спондилодез позвоночника. Передний спондилодез осуществляют классическим способом при продолжающейся жесткой фиксации позвоночника во внеочаговом устройстве. При выполнении оперативного вмешательства во время осуществления дискэктомии возможно дополнительное вычерпывание грыжевых выпячиваний или удаление остеофитов задних краев тел позвонков острыми ложками. Необходимость этого действия определяют по предварительно проведенным рентгеноконтрастным исследованиям. В качестве аутотрансплантата используют губчатую кость крыла таза. Аутотрансплантат берут из разреза общего операционного доступа или из дополнительного разреза.

Применение внеочаговых аппаратов значительно облегчает уход за больными. Пострадавшие начинают ходить под руководством методиста ЛФК с помощью костылей (ходулей) и ортопедических устройств (экспресс тутора для нижних конечностей из поливика или стандартные ортопедические шины) на третьи сутки после первого этапа операции и на пятые -седьмые сутки после переднего спондилодеза. Активное ведение больного в послеоперационном периоде такое, как раннее вставание на ноги и ходьба, перевязки с учетом течения раневого процесса, создают условия для быстрой репарации пролежней, если больные поступают с такими в несвежих случаях травмы, и предупреждают появление новых.

Ранняя активизация больных и обучение ходьбе с костылями или ортопедическими устройствами благоприятно влияет на психоэмоциональный фон пострадавших, создавая активную мотивацию действий больного на выздоровление, а также в значительной мере предупреждает развитие осложнений, связанных с гиподинамией, таких как пролежни, гипостатические изменения в легких, нарушение пассажа мочи и функции кишечника.

Активное ведение больных и простота ухода за внеочаговым аппаратом позволяет переводить больных в сроки более двух недель с момента проведения второго этапа операции на амбулаторное лечение по месту жительства.

Демонтаж аппарата и удаление стержней из позвонков осуществляют под внутривенным обезболиванием при наличии рентгенологических признаков сращения между позвонками на уровне спондилодеза. Обычно этот срок составляет 2-3 месяца от момента выполнения операции переднего спондилодеза. Санируют кожный покров в местах удаления стержней и на 3-4 сутки изготавливают съемный корсет из поливика или пользуются для ходьбы готовыми ортопедическими изделиями.

Таким образом, предлагаемый способ лечения повреждений позвоночника, осложненных спинальными нарушениями, малотравматичен, позволяет полностью восстановить анатомическое строение поврежденного сегмента позвоночника и форму позвоночного канала, что значительно повышает качество и эффективность лечения пострадавших, позволяет осуществлять раннюю активизацию больных и значительно сократить сроки лечения.

Пример. Больная И. , и.б. N 87751, поступила в отделение вертебрологии УНИИТО через 13 суток после травмы, падение с высоты третьего этажа, с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, задержку мочеиспускания и стула, слабость в нижних конечностях, невозможность активного разгибания правой нижней конечности. При обследовании у больной выявлена кифотическая деформация позвоночника на уровне остистого отростка первого поясничного позвонка, боли. Выпадение функции четырехглавой мышцы правого бедра, гипестезия в зоне иннервации L3 справа. Коленный рефлекс справа отсутствует, снижен коленный рефлекс слева и ахиллов рефлекс справа. Больной выполнено МРТ исследование. Выявлен вертебро-медулярный конфликт III ст., посттравматический глеоз спинного мозга на уровне Д11-Д12.

Диагноз: оскольчатый нестабильный перелом тела L1 позвонка, повреждение диска L1 - L2, ретролистез тела L1 позвонка, частичное нарушение проводимости спинного мозга, тазовые расстройства. Вертебромедулярный конфликт III ст.

Из-за соматических противопоказаний (отит среднего уха) больной выполнена операция в срок один месяц после травмы. Операция - внеочаговый остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации, репозиция перелома L1 позвонка, закрытая декомпрессия спинного мозга. Восстановлена форма позвоночного канала, соотношения высоты сломанного тела позвонка и высоты межпозвоночных дисков. Незначительное смещение тела Th12 позвонка кпереди устранено постепенной управляемой дистракцией в послеоперационном периоде. Темп дистракции 1 мм в сутки. Достигнут регресс неврологической симптоматики: восстановилась функция тазовых органов, хорошее восстановление функции четырехглавой мышцы правого бедра. Незначительная гипостезия в зоне L3 справа.

Учитывая характер нестабильного перелома позвоночника, с целью ускорения сроков сращения и стабилизации поврежденного отдела позвоночника, через один месяц выполнена операция переднего спондилодеза Th12 -L1, L1-L2 позвонков аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости.

Достигнуто сращение перелома L1 и сформировался костный блок Th12 - L1-L2. Утраты коррекции в отдаленных сроках нет. Форма позвоночника и позвоночного канала восстановлена полностью. Это подтверждено также МРТ исследованием. Имеется полный регресс неврологических нарушений. Функция правой нижней конечности восстановлена полностью. Больная трудоспособна.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и нейровертебрологии. Сущность : в свежих случаях репозицию сместившихся позвонков, костных обломков и транспозицию клина Урбана проводят одномоментно в ранние сроки от момента травмы. В застарелых случаях устранение смещения позвонков выполняют в послеоперационном периоде путем постепенной управляемой коррекции. При оскольчатых переломах позвоночника осуществляют передний спондилодез, не прекращая фиксации позвоночника во внеочаговом устройстве, что предупреждает развитие вторичного рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале. 1 з.п. ф-лы, 5 ил.

1. Способ лечения повреждений позвоночника, осложненных спинальными нарушениями, включающий декомпрессию спинного мозга с восстановлением формы позвоночного канала путем устранения клина Урбана и стабилизацию позвоночника, отличающийся тем, что производят закрытую декомпрессию спинного мозга одномоментно или постепенно - дозированной коррекцией и стабилизацию позвоночника с помощью внеочагового устройства путем приложения компрессионно-дистракционных усилий к смежным отделам позвоночника и закрытой транспозиции клина Урбана с жесткой фиксацией во внеочаговом устройстве. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при значительном разрушении тела поврежденных позвонков после выполнения закрытой декомпрессии спинного мозга с помощью внеочагового устройства, не прекращая фиксации позвоночника, производят передний корпородез поврежденных позвонков костными аутотрансплантатами.