СПОСОБ НАРУЖНОЙ ЧРЕCКИШЕЧНОЙ ПАНКРЕАТИКОСТОМИИ ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, а именно к брюшной хирургии. Известен и чаще всего применяется способ соединения культи поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции с тонкой кишкой - панкреатоеюноанастомоз, при котором срез дистальной части железы вшивается в просвет тощей кишки. Этот анастомоз является наиболее опасным из-за его возможной несостоятельности [1] . Как конкурирующая методика может быть использовано наложение прецизионного панкреатикоеюноанастомоза с наружным каркасным дренированием панкреатического протока, однако при малом диаметре протока формирование прецизионного панкреатикоеюноанастомоза представляет трудности и не исключает подтекание панкреатического сока и развитие несостоятельности указанного анастомоза [1].

Вышеуказанный способ - прототип, таким образом, имеет недостаток: трудность наложения швов на панкреатический проток и опасность их прорезывания.

В основу изобретения положено решение, устраняющее вышеуказанный недостаток. Последнее достигается тем, что в способе наружной чрезкишечной панкреатикостомии при панкреатодуоденальной резекции производят доступ к поджелудочной железе через срединную лапаротомию, выделяют и удаляют панкреатодуоденальный комплекс. Дренируют в культе железы главный панкреатический проток перфорированным дренажем соответствующего диаметра с тем, чтобы перфорации открывались только в просвет протока, герметизируют протоковую систему наложением кисетного шва на поджелудочную железу вокруг дренажа. Формируют "слепой" конец тощей кишки и подшивают заднюю полуокружность среза железы к кишечной стенке "слепого" конца кишки, проводят дренаж в просвет кишки через точечный прокол стенки кишки, не превышающий диаметр дренажа и исключающий необходимость сшивания стенок кишки и панкреатического протока. Подшивают переднюю полуокружность среза железы к кишечной стенке и изолируют выведенный из просвета кишки дренаж от свободной брюшной полости наложением серосерозных швов. Дренаж выводят через переднюю брюшную стенку наружу и фиксируют к коже. Кишечную петлю в месте выхода дренажа подшивают к внутренней поверхности брюшной стенки. По истечении трех недель после операции дренаж удаляют.

Анализ заявляемого технического решения и сравнения его с прототипом выявил следующие признаки, отличающие способ от известного:
- герметизация протоковой системы поджелудочной железы наложением кисетного шва вокруг дренажа, либо применение для более надежной герметизации протоковой системы дренажа - баллонного катетера с раздувающейся манжеткой, располагающейся в просвете протока за кисетным швом;
- проведение дренажа в просвет кишки через точечный прокол кишечной стенки, не превышающий диаметр дренажа и исключающий необходимость сшивания стенок кишки и панкреатического протока;
- изоляция от свободной брюшной полости дренажа, выведенного из просвета кишки, наложением укрывающих серосерозных швов, приводящих после удаления дренажа к закрытию кишечной стенкой дренажного канала.

Наличие отличительных признаков от прототипа обеспечивает заявляемому решению соответствие критерию "новизна". Нигде в доступной нам литературе не встречено описания герметизации протоковой системы поджелудочной железы с помощью дренажа - баллонного катетера с раздувающейся манжеткой, располагающейся в просвете панкреатического протока за кисетным швом, который изолирует протоковую систему от свободной брюшной полости; никем не предлагалось проведение дренажа в просвет кишки через точечный прокол кишечной стенки, не превышающий диаметр дренажа и поэтому исключающий необходимость сшивания стенок тощей кишки и панкреатического протока, а это существенно увеличивает сращения кишечной стенки и среза железы, а после удаления дренажа из главного панкреатического протока способствует формированию микропанкреатоеюностомы; проведение дренажа в канале из кишечной стенки /после извлечения его из просвета кишки/ и подшивание кишечной петли в месте выхода из нее дренажа способствует полной изоляции просвета кишки, после извлечения дренажа из брюшной полости канал в кишечной стенке быстро слипается и препятствует возможному образованию кишечного свища. Благодаря предлагаемым манипуляциям формируется анастомоз между главным панкреатическим протоком и слизистой оболочкой кишки по типу фиброзного канала, вполне достаточный для прохождения панкреатического сока.

Новизна отличительных признаков заявляемого способа обеспечивает новизну предлагаемого технического решения, а следовательно, соответствие его критерию "изобретательский уровень".

Способ осуществляется следующим образом. Под интубационным наркозом производится верхнесрединная лапаротомия. Выделяется и удаляется панкреатодуоденальный комплекс, включающий нижнюю треть желудка, двенадцатиперстную кишку, начальный отдел тощей кишки, головку и часть тела поджелудочной железы и, как правило, желчный пузырь /фиг. 1/. После этого начинается реконструктивный этап: накладывается гепатикоеюно- и гастроеюноанастомоз /фиг. 2/. Наружная чрезкишечная панкреатикостомия формируется по типу панкреатикоеюноанастомоза "конец в бок". Отступя от культи тонкой кишки на 20 см тремя - четырьмя атравматическими швами 3/0 - 4/0 нижняя полуокружность культи поджелудочной железы подшивается к кишечной стенке, после чего в панкреатический проток на всю его глубину вводится плотный пластиковый дренаж соответствующего диаметра с боковыми отверстиями, открывающимися только в просвет протока. Дренажная трубка подшивается к стенке протока кисетным швом, который фиксирует дренаж и герметизирует протоковую систему, с тем, чтобы панкреатический сок выделялся только через этот дренаж /фиг. 3/. Затем, отступя на 10 см от культи кишки, вскрывается ее просвет, в который вводится длинный зажим. Конец зажима устанавливается строго напротив панкреатического протока, стенка кишки прокалывается, с тем, чтобы слизистая кишки не пролабировала наружу /фиг. 4/. После проведения дренажа кишечная стенка охватывает последний, это обстоятельство исключает необходимость сшивания стенок кишки и главного панкреатического протока. Дренажная трубка выводится зажимом из просвета кишки, в момент извлечения она смазывается спиртом, место выведения ушивается кисетным швом. Дренаж укладывается на кишечную стенку и ушивается отдельными серосерозными швами на протяжении 7 - 8 см /фиг. 5/. Прокалывается передняя брюшная стенка в левом подреберье, через прокол извлекается дренаж /фиг. 6/, а кишечная петля подшивается изнутри к брюшине, срез поджелудочной железы укрывается стенкой тонкой кишки, которая подшивается к верхней полуокружности среза атравматическими швами. Таким образом, сок поджелудочной железы полностью выделяется наружу /фиг. 7/, а по ходу дренажа в кишечной стенке, подшитой к поджелудочной железе, в течение месяца формируется фиброзный канал, который после удаления дренажа и является в последующем панкреатикоеюностомой, вполне достаточной для прохождения поджелудочного сока. Рана брюшной стенки послойно ушивается. Дренаж удаляется через три недели.

Предлагаемый способ отработан в эксперименте на 10 беспородных собаках весом от 12 до 16 кг с соблюдением всех требований к экспериментальным операциям. У пяти животных /контрольная группа/ был сформирован панкреатоеюноанастомоз, и у пяти /опытная группа/ - панкреатикоеюноанастомоз - чрезкишечная панкреатикостомия на "потерянном" дренаже в связи со значительными трудностями сохранения у собак наружного дренажа в течение месяца. Для морфологической оценки состояния этих соустий собаки выведены из эксперимента из обеих групп соответственно через 3, 7, 10, 14 и 28 суток с момента операции. Макроскопически у двух животных контрольной группы были явления панкреатита; тогда как в опытной группе панкреатита не было ни у одной собаки. Оценивая реакцию тканей обоих видов анастомозов на операционную травку следует отметить, что в срезе поджелудочной железы и тощей кишки процесс альтерации на 3-7 сутки более выражен в контрольной группе, и наоборот - воспалительные экссудативные проявления с формированием грануляционной ткани более выражены в опытной группе. В первой группе отмечены признаки некроза тканей кишечной стенки и частично поджелудочной железы в области анастомоза, выраженная серозно-фибринозная экссудация и нейтрофильная инфильтрация, во второй - морфологические признаки развития грануляционной ткани уже на третьи сутки. Это указывает на более быструю мобилизацию репаративных процессов у животных опытной группы, эта тенденция сохраняется как на ранних сроках - 3-7 суток, так и на поздних - 10 суток и более после операции. У собак опытной группы, выведенных из эксперимента, на 14 - 28 сутки макроскопически отчетливо прослеживался на слизистой оболочке кишки рубцовый канал, ведущий в протоковую систему.

Нами в медсанчасти Челябинского тракторного завода и в Дорожной больнице Челябинска были оперированы 14 пациентов со злокачественными опухолями панкреатодуоденальной области, которым была сделана панкреатодуоденальная резекция с использованием при реконструкции наружной чрезкишечной панкреатикостомии. В ближайшем послеоперационном периоде до 1 месяца умерла одна больная от прогрессирующей печеночной недостаточности. На секции панкреатикоеюноанастомоз был состоятелен, а диаметр его составил 2 мм. Остальные пациенты были выписаны домой без каких-либо признаков несостоятельности указанного анастомоза.

Клинические примеры:
- Хисматулина А. Е., 57 лет, диагноз - карциноид головки поджелудочной железы, операция - панкреатодуоденальная резекция с наружной чрезкишечной панкреатикостомией, история болезни N 909;
- Лавренюк М.И., 61 год, диагноз - рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха, операция - панкреатодуоденальная резекция с наружной чрезкишечной панкреатикостомией, история болезни N 316;
- Халина В.И., 33 года, диагноз - рак терминального отдела холедоха, механическая желтуха, операция - панкреатодуоденальная резекция с наружной чрезкишечной панкреатикоcтомией, история болезни N 145. В сроки до четырех месяцев после операции у этих пациенток при ультразвуковом контроле был найден функционирующий панкреатикоеюноанастомоз.

Область применения: предлагаемый способ является оптимальным для формирования панкреатодигестивного анастомоза после панкреатодуоденальных резекций, проведенных по поводу злокачественных опухолей панкреатодуоденальной области или травм поджелудочной железы. Он может быть проведен в любом хирургическом отделении, не требует специального инструментария.

Источники информации, принятые во внимание
1. Данилов М.В., Федоров В.Д. "Хирургия поджелудочной железы". М., 1995, стр. 420 - 441.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при панкреатодуоденальной резекции. Формируют слепой конец тощей кишки после удаления панкреатодуоденального комплекса. Подшивают заднюю полуокружность среза поджелудочной железы к кишечной стенке. Дренируют главный панкреатический проток перфорированным пластиковым дренажом. Выводят дренаж на переднюю брюшную стенку. Подшивают переднюю полуокружность среза железы к кишечной стенке. Герметизируют протоковую систему поджелудочной железы наложением кисетного шва и применения баллонного катетера с раздувающейся манжеткой. Манжетку располагают за кисетным швом. В кишку дренаж проводят через точечный прокол кишечной стенки. Способ позволяет исключить наложение швов на панкреатический проток при выполнении панкреатоеюностомии. 7 ил.

Способ наружной чрескишечной панкреатикостомии при панкреатодуоденальной резекции, включающий формирование "слепого" конца тощей кишки после удаления панкреатодуоденального комплекса, подшивание задней полуокружности среза поджелудочной железы к кишечной стенке, дренирование главного панкреатического протока перфорированным пластиковым дренажом, проведенным через просвет кишки в проксимальном направлении, выведении дренажа через переднюю брюшную стенку с накожной фиксацией, подшивание передней полуокружности среза железы к кишечной стенке, подшивание ушитого конца кишечной петли к внутренней поверхности брюшной стенки, отличающийся тем, что герметизируют протоковую систему поджелудочной железы путем наложения вокруг дренажа кисетного шва и применения в качестве дренажа баллонного катетера с раздувающейся манжеткой, располагающейся в просвете панкреатического протока за кисетным швом, проводят дренаж в просвет кишки через точечный прокол кишечной стенки, непревышающий диаметр дренажа, изолируют от свободной брюшной полости дренаж, выведенный из просвета кишки, наложением укрывающих серосерозных швов.