СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЦИДИВОВ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Российский патент 2001 года по МПК A61B5/02 

Настоящее изобретение относится к области медицины и найдет применение в оториноларингологической практике при прогнозировании рецидивов носовых кровотечений.

По данным медицинской литературы, количество рецидивирующих носовых кровотечений в нашей стране постоянно растет и связано с увеличением числа заболеваний сердечно-сосудистой системы. Больные с рецидивирующими носовыми кровотечениями в большинстве случаев подлежат госпитализации в специализированные стационары. Госпитализация этого контингента больных связана с возможными осложнениями носовых кровотечений, приводящими к большой потере крови, а в дальнейшем и к развитию постгеморрагической анемии. Другие осложнения связаны с попаданием крови в желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и т.д.

Диагностика носовых кровотечений на первом этапе специализированной помощи связана с локализацией непосредственного источника кровотечения и выявлением его причины. Из общих причин носовых кровотечений наиболее частыми являются заболевания внутренних органов, проявляющиеся артериальной или венозной гипертензией.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены способы возможного прогнозирования рецидивов носовых кровотечений при различных патологических состояниях.

Возможности прогнозирования рецидивов носовых кровотечений связаны, как правило, с наличием у больных некупируемого терапевтическими способами криза артериальной или венозной гипертензии (гипертоническая болезнь, почечная или печеночная гипертензия), последствий черепно-мозговой травмы и респираторно-вирусных инфекций. Этот вариант прогнозирования основан на анализе динамического контроля показателей гемодинамики (артериального давления и частоты сердечных сокращений - ЧСС). Н.А. Московченко и соавт. в работе "К методике определения кровопотери у больных с носовым кровотечением (Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1975.- N 3.- С. 84-85) рекомендуют для профилактики носовых кровотечений на основании данных артериального давления и показателей пульса проводить мероприятия по их стабилизации и прогнозировать риск развития рецидивов кровотечения у больных с гипертонической болезнью. Недостатком этого метода является невозможность точного прогнозирования возникновения рецидива носового кровотечения после стабилизации (или ее невозможности) артериального давления.

В.И. Тимошенский и соавт. в статье "Функции тромбоцитов и рецидивирующие носовые кровотечения неясного генеза" (Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1975. - N 6. - С. 89-93) для прогнозирования рецидивов носовых кровотечений используют данные коагулограммы (количество тромбоцитов, время кровотечения, ретракция кровяного сгустка, время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, время рекальцификации цитратной плазмы, протромбиновый индекс, протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген, толерантность плазмы к гепарину, этаноловый тест, ПДФ). К недостаткам этого метода относятся небольшой процент больных с нарушениями системы гемостаза и отсутствие учета состояния других факторов патогенеза носовых кровотечений.

Известен способ определения эмоционального стресса, предложенный в Патенте РФ N 2073484 (МПК A 61 B 5/02, опубл. в БИ 1997. - N 5), при котором проводят клиническое обследование больных с регистрацией частоты дыхания и кожно-гальванического сопротивления, рассчитывают свободный коэффициент корреляции каждой системы, затем мощности корреляции между системами и при его определенных значениях диагностируют эмоциональный стресс. Способ основан на регистрации данных функциональных исследований организма, однако его недостатком является невозможность прогнозирования рецидивов носовых кровотечений.

Наиболее близким по своей технической сущности является способ, предложенный Н.С. Загайновой в статье "Сосудистая проницаемость у больных с носовым кровотечением на фоне атеросклероза и гипертонической болезни и ее зависимость от гелиомагнитных возмущений" (Вестн. оторинолар. - 1984. - N 4.- С. 48-51), основанный на прогнозировании возможности носовых кровотечений после определения проницаемости сосудистой стенки с помощью биохимическим тестов.

Этот способ взят нами за прототип при прогнозировании возможности появления рецидивов носовых кровотечений.

Недостатками этого способа являются:
невозможность точного прогнозирования появления рецидива носового кровотечения;
отсутствие учета роли показателей сосудистого тонуса;
возможность прогнозирования носовых кровотечений только у определенной группы больных;
недооценка многих других факторов в патогенезе рецидивов носовых кровотечений.

Для понимания предложенного нами способа необходимо рассмотреть некоторые аспекты анатомии и физиологии кровеносной системы как полости носа, так и структур черепа.

В полости носа имеется уникальная система кровоснабжения, которая не встречается в других отделах организма. Эта уникальность обусловлена существованием широкой сети анастомозов между ветвями внутренней и наружной сонных артерий. Из системы наружной сонной артерии через внутреннюю челюстную ветви основно-небной артерии снабжают передние и нижние отделы перегородки носа, из системы внутренней сонной - через передние и задние решетчатые артерии от глазничной артерии. Решетчатые артерии, начинаясь в глазнице, проникают через ее внутреннюю стенку в полость черепа, а затем через продырявленную пластинку в полость носа, разделяясь на ветви в задних и верхних отделах перегородки носа. Таким образом, решетчатые артерии составляют часть структур полости носа, в то же время на всем протяжении фактически являются внутримозговыми сосудами, тонус которых определяется закономерностями мозгового кровообращения.

Регуляция сосудистого тонуса осуществляется вегетативной нервной системой, следовательно, определяя состояние этой системы и взаимоотношения между ее отделами, можно определить как тенденции изменения сосудистого тонуса в данный момент, так и степень адаптации (в случае артериальной гипертензии - степень компенсации), то есть диапазон доступных реакций, обеспечивающих удержание сосудисгого тонуса в параметрах, приемлемых для обеспечения нормальной жизнедеятельности.

Закономерности функционирования вегетативной нервной системы в целом и регуляция сосудистого тонуса в частности имеют определенные особенности. Из них можно отметить следующие:
мозговое кровообращение регулируется механизмами, независимыми от регуляции корпорального кровообращения. При этом наряду с вегетативной нервной регуляцией кровообращения значительную роль играют гуморальные и метаболические механизмы. Эти особенности значительно затрудняют изучение влияния различных регуляторных систем на тонус мозговых сосудов и кровообращение в целом. Имеются экспериментальные работы, доказывающие, что при артериальной гипертензии мозговое кровообращение и сосудистый тонус всегда в разной степени изменены, что свидетельствует о напряжении регуляторных систем;
вегетативная нервная система делится в морфологическом и функциональном плане на симпатический и парасимпатический отделы, взаимоотношение между которыми строится на принципе "качающегося равновесия" и подчиняется закону "исходного уровня". Принцип "качающегося равновесия" заключается в том, что повышение тонуса одного из отделов приводит к пропорциональному повышению тонуса другого отдела. Таким образом, чем выше тонус одного из отделов, тем выше тонус другого, больше напряжение регуляторных систем и больше лабильность вегетативной нервной системы в целом. Высокая лабильность вегетативной нервной системы и сосудистого тонуса создают предпосылки для рецидивов носового кровотечения. Закон "исходного уровня" заключается в том, что чем выше исходный уровень тонуса вегетативной нервной системы, тем меньший ответ возможен на возмущающий стимул и тем выше процент парадоксальных реакций;
симпатический и парасимпатический отделы играют различную роль в регулировании функций организма, в том числе и сосудистого тонуса. Сфера действия парасимпатической системы относительно ограничена и касается, главным образом, внутренних органов. Основное регулирующее влияние оказывает симпатическая система, так как ее волокна проникают во все ткани. Кроме того, основной медиатор парасимпатической нервной системы - ацетилхолин - оказывает преимущественно местное влияние, быстро разрушаясь холинэстеразой, в то время как симпатии (медиатор симпатической нервной системы, состоящий из адреналина и норадреналина), оказывает как местное, так и общее действия, всасываясь в русло крови. Таким образом, симпатикотонию (преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы) можно охарактеризовать как напряжение регуляторных систем, в том числе и сосудистого тонуса, а парасимпатикотонию (преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы) - как недостаточность системных регулирующих симпатических влияний. В литературе последних лет для характеристики этого состояния используется термин асимпатикотония. В основе его лежит недостаточность адаптационных реакций (декомпенсация при хронических заболеваниях).

Исходя из изложенных данных, схема патогенеза носового кровотечения выглядит следующим образом. Тонус мозговых сосудов независим и относительно устойчив, в то время как тонус корпоральных сосудов более изменчив - он определяется взаимоотношениями внешней среды и регулируется вегетативной нервной системой, которая адаптирует организм к воздействию различных факторов. Анастомозы двух систем являются слабым местом сосудистой системы. Различные патологические процессы (хроническая артериальная гипертензия, черепно-мозговая травма, респираторно-вирусные инфекции) являются мощными стрессорными факторами, приводящими к напряжению (и перенапряжению) регуляторных систем. Резко возрастает лабильность корпорального сосудистого тонуса. Это приводит к конфликту между двумя сосудистыми системами (мозговой и корпоральной), что проявляется в наиболее "слабом" звене - сосудах полости носа - возникновением носового кровотечения. Сама по себе элиминация стрессорного фактора (например, снижение и стабилизация артериального давления) может привести к остановке кровотечения, однако при высоком вегетативном тонусе по закону "исходного уровня" одной элиминации стрессорного фактора может быть недостаточно - сосудистый тонус остается лабильным, что обусловливает продолжение конфликта между сосудистыми системами и рецидивы носового кровотечения.

Для определения степени риска возникновения рецидивов носового кровотечения мы выбрали интегративные показатели: вегетативный индекс Кердо (ВИ) и тип вегетативной реакции при ортостатической пробе.

Литературными данными доказано, что при полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ = 0. Если ВИ > 0, то преобладают симпатические влияния; если ВИ < 0, то повышен парасимпатический тонус. ВИ характеризует вегетативный тонус в конкретный момент. В норме ВИ находится в пределах ± 10%. Чем больше он отличается от указанных цифр, тем больше напряжение регуляторной сосудистой системы и более лабилен сосудистый тонус.

Второй показатель - характер изменений ВИ при ортостатической пробе - исследование данных гемодинамики (артериального давления и пульса) в положении обследуемого "лежа" и "стоя". В норме при положении человека "лежа" преобладают парасимпатические влияния, "стоя" - симпатические. Такая закономерность обусловлена тем, что при принятии больным положения "стоя", происходит перераспределение крови, возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему, что приводит к кратковременному возрастанию симпатических регулирующих влияний. Известны три типа изменения ВИ во время ортостатической пробы: 1) эйтонический - векториальность ВИ меняется с отрицательной на положительную; 2) симпатикотонический - ВИ со знаком плюс в положении "лежа" и "стоя", величина его возрастает в положении "стоя"; 3) асимпатикотонический - отрицательный ВИ в положении "лежа" и "стоя" с возрастанием отрицательного значения в положении "стоя". Этот показатель характеризует степень компенсации стрессорного фактора (артериальную гипертензию, респираторно-вирусную интервенцию, последствия черепно-мозговой травмы), послужившего причиной напряжения регуляторных систем вегетативной нервной системы. Симпатикотонический тип реакции свидетельствует о напряжении регуляторных систем (тенденции к компенсации). Асимпатикотония (парасимпатикотония) свидетельствует о перенапряжении и истощении систем регуляции.

Целью изобретения является возможность точного прогнозирования риска возникновения рецидива носового кровотечения вне зависимости от компенсации стрессорного фактора.

Цель достигается оценкой функционального резерва систем сосудистой регуляции исследованием тонуса и реактивности вегетативной нервной системы при ортостатической пробе.

Предлагаемый способ выполняется следующим образом.

Исследование проводят в тихом, изолированном помещении. Перед проведением измерений показателей гемодинамики больной должен спокойно лежать в течение 20 мин. После этого измеряют артериальное давление (АД) в положении "лежа" и подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) в течение 1 мин. Затем больного медленно, без лишних движений переводят в вертикальное положение. После этого проводят ежеминутную регистрацию показателей гемодинамики (АД и ЧСС) в течение 5-10 мин.

ВИ вычисляют по формуле
ВИ = (1 -ДАД/ЧСС) · 100,
где ДАД - диастолический показатель артериального давления,
ЧСС - частота сердечных сокращений.

Оценку проводят по величинам ВИ в положении больного "лежа", сразу после вставания и по изменению ВИ в течение всей пробы. Определяющим фактором формирования численного значения ВИ является патологический процесс, который привел к носовому кровотечению (чаще всего - артериальная гипертензия). С другой стороны, для прогнозирования носового кровотечения важна только абсолютная величина ВИ, векториальность его не имеет особого значения, потому что по закону "качающегося равновесия" повышение тонуса одного из отделов вегетативной нервной системы приводит к пропорциональному повышению тонуса другого. Таким образом, абсолютная величина ВИ позволяет оценить устойчивость (лабильность) тонуса вегетативной нервной системы в данный конкретный момент. Исходя из нашего клинического опыта возрастание величины ВИ до 20% и более свидетельствует о неустойчивости вегетативной нервной системы, при этом возможность возникновения рецидива носового кровотечения существенно повышается.

После оценки устойчивости вегетативного тонуса (а следовательно, и тонуса сосудов) проводится анализ изменений ВИ и определение типа вегетативных реакций во время ортостатической пробы. При этом абсолютные величины ВИ в положениях "стоя" и "лежа" имеют второстепенное значение. Главным для прогнозирования риска рецидива носового кровотечения является векториальность ВИ и ее изменение в зависимости от положения тела. Эйтонический тип вегетативной реакции во время ортостатической пробы, при котором ВИ меняет знак с минуса на плюс после вставания, расценивается как наиболее благоприятный, что наблюдается у больных молодого возраста и у больных с небольшой длительностью артериальной гипертензии. При таком варианте гипертензии элиминации стрессорного фактора бывает достаточно для остановки кровотечения. Симпатикотонический тип вегетативной реакции во время ортостатической пробы, который характеризуется положительными значениями ВИ в положении больного "лежа" и "стоя", свидетельствует о напряжении систем сосудистой регуляции, при этом риск рецидива кровотечения достаточно высок и требует дополнительной медикаментозной коррекции. Асимпатикотонический тип вегетативной реакции - нарастание отрицательных значений ВИ при переходе из положения "лежа" в положение "стоя", наименее благоприятен. Он встречается у ослабленных больных с длительной артериальной гипертензией в анамнезе. У всех больных с асимпатикотоническим типом вегетативной реакции, выявленным нами, были рецидивы носового кровотечения.

Предлагаемый способ апробирован в ЛОР клинике РГМУ у 25 больных и показал положительные результаты.

Представляем выписки из 3 историй болезни, иллюстрирующих возможности предлагаемого способа.

Выписка из истории болезни N 3146 больного Г., 56 лет, находившегося на лечении в ЛОР клинике РГМУ с диагнозом: гипертоническая болезнь II Б ст., носовое кровотечение. Из анамнеза установлено, что больной является инвалидом 2 группы по поводу ишемической болезни сердца, мерцательной аритмии, гипертонической болезни. Носовое кровотечение периодически появлялось несколько раз в течение недели, останавливалось самостоятельно. В день госпитализации вновь возникшее кровотечение на фоне АД 200/100 мм рт.ст. не останавливалось, по поводу чего больной был доставлен в стационар. При осмотре: отмечается обильное кровотечение из правой половины носа. Источник кровотечения не обозрим, локализуется, предположительно, на дне полости носа. АД 150/90 мм рт. ст. Кровотечение было остановлено передней тампонадой. Общ. ан. крови: Hb 130; Эр. 4,1 · 10¹²/л; Л. 8,0 · 10⁹/л; Ц.п. 0,9; Э 1; П 10; С 64; Л 20; М 5; СОЭ 7 мм/ч; тромбоциты 287 · 10⁹/л; свертываемость по Сухареву: начало - 2 мин., конец - 5 мин.

Больной получал гипотензивную, антиаритмическую терапию, дицинон и ε - аминокапроновую кислоту. После удаления тампона у больного отмечались неоднократные рецидивы носового кровотечения, которое удавалось остановить ингаляциями увлажненного кислорода, введением гипотензивных препаратов.

Для определения состояния тонуса, реактивности и типа вегетативной реакции больному проведена ортостатическая проба. При этом получены следующие данные: АД в положении "лежа" -130/95 мм рт.ст., ЧСС - 76 в минуту. ВИ = (1- 95/76)·100 = (-)25%; АД в положении "стоя" -150/100 мм рт.ст., ЧСС - 72 в минуту. ВИ = (1-100/72)·100=(-)39%.

Таким образом, определен асимпатикотонический тип вегетативной реакции с высокими цифрами ВИ, значительно отличающимися от средней физиологической нормы (± 10%), превышающими 20%, что свидетельствует о неустойчивости вегетативного тонуса, а следовательно, тонуса сосудов. Характер вегетативной реакции - нарастание парасимпатических влияний при переходе больного в положение "стоя" - свидетельствует о недостаточности регулирующих симпатических механизмов - декомпенсации заболевания. Риск возникновения рецидива носового кровотечения высок. Этот тип реакции наиболее прогностически неблагоприятен, то есть возможность рецидивов носового кровотечения высокая.

Выписка из истории болезни N 3389 больного А., 47 лет, поступившего в ЛОР клинику РГМУ с жалобами на кровотечение из правой половины носа. Из анамнеза выяснено, что больной несколько дней назад проходил вакцинацию от гриппа. Утром возникло кровотечение на фоне АД 180/100 мм рт.ст., которое самостоятельно остановить не удалось, по поводу чего он был госпитализирован. При поступлении: обильное кровотечение из правой половины носа, источник его обнаружить не удалось. АД 170/100 мм рт.ст. Кровотечение было остановлено передней тампонадой. Больному проведено гипотензивное лечение, введение аскорбиновой кислоты, ремонтадина, дицинона, ε - аминокапроновой кислоты. Тампон был удален через 1 сутки. После проведенного лечения АД стабилизировалось (140/90 мм рт.ст.), кровотечение не возобновлялось. Общ. ан. крови: Hb 140; Эр. 4,3 · 10¹²/л; Л. 6,0 · 10⁹/л; Ц.п. 0,9; Э 1; П 7; С 64; Л 23; М 5; СОЭ 10 мм/ч; тромбоциты 280 · 10⁹/л; свертываемость по Сухареву: начало - 2 мин, конец - 4 мин 30 с.

Для определения вегетативного тонуса и реактивности вегетативной нервной системы больному проведена ортостатическая проба. При этом получены следующие данные: АД в положении "лежа" -139/98 мм рт.ст., ЧСС - 84 в минуту. ВИ = (1- 98/84)·100= (-)16,7%; АД в положении "стоя" -104/86 мм рт.ст., ЧСС - 94 в минуту. ВИ=(1-86/94)·100=(+)8,5%.

Кровотечение у данного больного обусловлено как введением противогриппозной вакцины, о чем свидетельствуют данные общего анализа крови, так и подъемом артериального давления. После проведения противовирусного и гипотензивного лечения (элиминации стрессорного фактора) кровотечение не возобновлялось. Уже на следующий день после поступления в стационар на фоне умеренной артериальной гипертензии зарегистрированы показатели ВИ, близкие по своим значениям к среднестатистической норме, что свидетельствовало об относительной устойчивости тонуса вегетативной нервной системы, а также адекватный вариант обеспечения рефлексов положения: лежа преобладали парасимпатические влияния (ВИ<0), стоя - симпатические (ВИ>0). Этот вариант характеризуется как эйтонический тип вегетативной реакции и отражает физиологический режим работы функциональных систем, свидетельствуя о сохранении адаптации, отсутствии выраженных изменений регуляторных механизмов, широком диапазоне компенсаторных реакций. Соответственно регуляция сосудистого тонуса находится в пределах нормы, колебания физиологичны и возможность рецидива кровотечения низка, что наблюдалось у данного больного. Этот вариант является более благоприятным для прогноза рецидивов носового кровотечения.

Выписка из истории болезни N 3211 больной З., 54 лет, которая поступила в ЛОР клинику РГМУ с жалобами на кровотечение из правой половины носа. Из анамнеза выяснено, что носовое кровотечение периодически возникало, останавливалось самостоятельно. Вновь возникшее кровотечение на фоне АД 220/110 мм рт. ст. остановить самостоятельно не удалось, по поводу чего больная была госпитализирована. При поступлении кровотечения не отмечалось, АД 110/75 мм рт. ст. Через 1 ч после госпитализации у больной началось обильное кровотечение. Источник кровотечения был необозрим. Кровотечение остановили передней тампонадой. Однако через некоторое время кровотечение возобновилось через тампоны. Тампоны из полости носа были удалены и произведена баллонная тампонада, однако кровотечение продолжалось, в связи с чем произведена комбинированная тампонада (задняя и передняя). Больная получала гипотензивную терапию, дицинон, ε - аминокапроновую кислоту. Через двое суток тампоны были удалены, кровотечение не возобновлялось.

Общие анализы крови (см. табл. 1).

Больной был поставлен диагноз: гипертоническая болезнь IБ степени, носовое кровотечение.

Для определения вегетативного тонуса и реактивности больной проведена ортостатическая проба. При этом получены следующие данные: АД в положении "лежа" -110/70 мм рт.ст., ЧСС - 72 в минуту. ВИ = (1-70/72)·100 = (+)2,8%; АД в положении "стоя" -100/60 мм рт. ст., ЧСС - 104 в минуту. ВИ = (1- 60/104)·100 = (+)42,3%. Изложенные показатели свидетельствуют о синпатикотоническои типе вегетативной реакции во время ортостатической пробы у данной больной.

При анализе данной истории болезни обращает на себя внимание тот факт, что носовое кровотечение у больной возникло и рецидивировало на фоне уже сниженного артериального давления. Величина ВИ (особенно высокие цифры в положении больной "стоя") свидетельствуют об относительной неустойчивости вегетативного тонуса, который провоцировался изменением положения тела, то есть динамической неустойчивостью сосудистого тонуса с трудом компенсируемой вегетативными симпатическими влияниями. Характер и направленность изменений ВИ при ортостатической пробе свидетельствуют о напряженности регулирующих симпатических систем и соответственно высоких компенсаторных возможностях организма. Однако такая напряженность все же обусловливает динамическую недостаточность регуляции сосудистого тонуса и, что повышает возможность рецидива носового кровотечения.

По сравнению с прототипом заявляемый способ обладает следующими преимуществами:
позволяет точно и вне зависимости от компенсации стрессорного фактора прогнозировать возможность появления рецидива носового кровотечения;
учитывается роль сосудистого тонуса в появлении кровотечения;
выявляется нарушение взаимоотношений в вегетативной нервной системе.

Настоящее изобретение относится к медицине оториноларингологии. Проводят измерения артериального давления и частоты сердечных сокращений в положении "лежа". Больного переводят в вертикальное положение, регистрируя те же показатели ежеминутно в течение 5-10 мин. После этого больного вновь переводят в положение "лежа". Исследуют показатели гемодинамики ежеминутно до достижения их исходного уровня. Вычисляют вегетативный индекс (ВИ) по формуле ВИ = (1-ДАД/ЧСС) х 100, где ДАД - диастолический показатель артериального давления, ЧСС - частота сердечных сокращений. По значениям ВИ в динамике и типам вегетативной реакции при ортоклиностатической пробе прогнозируют возможность рецидива носового кровотечения. Прогноз точен и не зависит от компенсации стрессорного фактора. 1 табл.

Способ прогнозирования рецидивов носовых кровотечений, предусматривающий клиническое обследование, отличающийся тем, что у больных исследуют тонус и реактивность вегетативной нервной системы, для чего проводят измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений в положениях "лежа" и "стоя", затем вычисляют вегетативный индекс (ВИ) по формуле
ВИ = (1 - ДАД/ЧСС) · 100,
где ДАД - диастолический показатель артериального давления;
ЧСС - частота сердечных сокращений,
определяют тип реакции на ортостатическую пробу: эйтонический (веториальность вегетативного индекса (ВИ) меняется с отрицательной в положении "лежа" на положительную в положении "стоя"), симпатикотонический (ВИ со знаком плюс в положении "лежа" и "стоя", величина его возрастает в положении "стоя"), асимпатикотонический (отрицательный ВИ в положении "лежа" и "стоя" с возрастанием отрицательного значения в положении "стоя"), при величине ВИ ±20% и более и симпатикотоническом или асимпатикотоническом типах прогнозируют возникновение носового кровотечения.