УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПОДНЯТИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Российский патент 2001 года по МПК A61B17/02 

Изобретение относится к хирургическим устройствам и может быть использовано при лапароскопических операциях с целью обеспечения необходимого и достаточного для их выполнения пространства в брюшной полости.

Обязательным условием осуществления лапароскопической операции является создание пространства в брюшной полости, необходимого для внутрибрюшных манипуляций. Наиболее часто это достигается путем наложения пневмоперитонеума (ПП), что, однако, вызывает ряд серьезных побочных эффектов. Установлено, что ПП способствует увеличению вероятности тромбообразования и нарушению кровотока в венах нижних конечностей, нарушению артериального кровоснабжения органов брюшной полости. Повышение внутрибрюшного давления чревато развитием тяжелой дисфункции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Помимо этого ПП в результате абсорбции углекислогого газа из брюшной полости может сопровождаться развитием гиперкапнии, дыхательного и метаболического ацидоза. Это ограничивает применение лапароскопии у больных с хроническими сердечно-легочными заболеваниями, коагулопатиями, с хронической патологией вен системы нижней полой вены (варикозная болезнь, тромбофлебит, посттромботическая болезнь и др.), у больных с хронической мезентериальной ишемией и тяжелой абдоминальной патологией (распространенный перитонит, панкреонекроз). Кроме того, следствием экстраперитонеальной инсуффляции газа может явиться развитие подкожной эмфиземы, пневмооментума, пневмомедиастинума, пневмоторакса, пневмоперикарда, имеется вероятность газовой эмболии [Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. - М: ГОЭТАР, 1998. - с. 109-139; Поташов Л.В. и соавт. Вестн. хирургии. - 1999. - N 2. - С.22-26].

В связи с указанными нежелательными эффектами ПП в последние годы интенсивно разрабатывается альтернативный способ создания необходимого пространства - механическое поднятие передней брюшной стенки (лапаролифтинг) и устройства для его осуществления, применение которых позволяет нивелировать гемодинамические, дыхательные и метаболические расстройства, связанные с ПП и абсорбцией углекислого газа, в связи с чем появляется возможность снижения числа послеоперационных осложнений и повышения безопасности эндовидеохирургических операций, а также расширения показаний к лапароскопической хирургии, в первую очередь, за счет больных с сопутствующей тяжелой сердечно-легочной патологией [Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. - М: ГОЭТАР, 1998. - с. 62-65].

Известно устройство для подъема и фиксации передней брюшной стенки, содержащее стойку с закрепленными на ней демпферными пружинами и винтовым механизмом. С демпферными пружинами при помощи промежуточных растяжек с возможностью изменения угла фиксации соединен подъемник брюшной стенки, представляющий собой две металлические планки, в отверстиях которых с двух сторон закреплены спицы-стенты [Заявка РФ N 97105872/14, A 61 B 17/00, 17/02, 17/03, 10.05.99, Бюл. N 13].

При применении данного устройства создаваемое в брюшной полости рабочее пространство недостаточно для адекватных лапароскопических манипуляций, кроме того, конструкция устройства технически сложна и его клиническое использование чревато значительной травматизацией передней брюшной стенки больного.

Известно устройство для безгазовой лапароскопии [Свид. на пол. модель N 6322, A 61 B 17/00, 16.04.98, Бюл. N 4]. С целью снижения травматизации брюшной стенки внутренняя часть подъемника выполнена в виде изогнутой трубки, через которую проходит гибкая тяга, соединенная с системой штанг, имеющих возможность взаимного перемещения и стабилизации с узлом натяжения и фиксации тяги.

Устройство сложно по конструкции, создаваемое с помощью него внутрибрюшное пространство недостаточно для проведения лапароскопических манипуляций и полноценной интраоперационной ревизии брюшной полости.

Известно устройство и способ его использования при подготовке пациента к лапароскопическому вмешательству [Заявка РФ N 97103629/14, A 61 B 1/00, 27.03.99, Бюл. N 9] . Устройство содержит стержни с обтекаемыми защитными колпачками на концах. Концы стержней закрепляются в держателях-подъемниках. Стержни выполнены из упруго-деформируемого материала, длиной не менее 0,4 м и поперечным сечением эллипсовидной формы с заданным коэффициентом сжатия. Лапаролифтинг осуществляется следующим образом. После укладки пациента на стол, его фиксации и общей анестезии на животе пациента выполняют проколы, проникающие в брюшную полость, совершают тракцию передней брюшной стенки захватом тканей за область пупка, стержни с защитными колпачками вводят в противоположно расположенные проколы, выступающие из брюшной полости концы стержней отжимают книзу, придавая им форму дуги, сохраняя дугообразность стержни толкают кверху и растягивают стенку живота, затем стержни веерообразно разводят в брюшной полости вращением их концов вокруг условной оси, проходящей через проколы, и образуют операционное пространство, концы стержней закрепляют в держателях-подъемниках. Стержни вводят раздельно в индивидуальные для каждого стержня проколы и размещают параллельно друг другу или пересекающимися.

Устройство отличается сложностью конструкции и использования, длительностью установки и фиксации ею элементов, устройство не позволяет создать оптимальное внутрибрюшное пространство для лапароскопических операций, применение его травматично для больного.

Известен подъемник передней брюшной стенки, содержащий стержень, состоящий из двух створок, соединенных длинными сторонами с возможностью поворота, и тягу в виде нити с иглой, закрепленную в средней части стержня [Пат. РФ N 2119770, A 61 B 17/02, 10.10.98, Бюл. N 28].

Модификацией этого подъемника, выбранной нами прототипом, является устройство для поднятия передней брюшной стенки, содержащее один или два стержня и тягу, соединенную со средней частью стержня и планкой. Стержень выполнен в виде по меньшей мере трех цилиндрических звеньев, соединенных между собой с возможностью поворота на острый угол для изменения формы стержня от прямой при введении подъемника в брюшную полость через гильзу троакара до дугообразной, которую он принимает под действием тяжести передней брюшной стенки после установки [Пат. РФ N 2123810, A 61 B 17/02, 27.12.98, Бюл. N 36].

Конструкция внутрибрюшного подъемника обеспечивает достаточную атравматичность лапаролифтинга, однако устройство не позволяет создать необходимое рабочее пространство в брюшной полости и осуществить оптимальное поднятие передней брюшной стенки более чем одной-двух анатомических областей, при применении его не представляется возможным обеспечить дозированную регуляцию силы тракции различных участков передней брюшной стенки, устройство неприменимо при проведении этапных лапароскопических санаций брюшной полости при распространенном перитоните и панкреонекрозе. Кроме того, конструкция устройства сложна для изготовления.

Анализ конструктивных особенностей и способов применения известных устройств для поднятия передней брюшной стенки при проведении лапароскопических операций показывает, что принцип их работы основан на механическом подтягивании передней брюшной стенки посредством приспособлений различных конструкций, состоящих из жестких опор и внутрибрюшных подъемников, вводимых в брюшную полость через гильзу троакара или проколы в брюшной стенке, а также элементов тяги, соединенных между собой фиксирующими узлами.

Общими недостатками этих устройств является: невозможность получения оптимального рабочего пространства в брюшной полости (в виде "небесного купола") - при применении известных лапаролифтов создается пространство в виде "усеченной пирамиды", не позволяющее адекватно проводить необходимый объем лапароскопических манипуляций, осуществлять эндовидеообзор и ревизию брюшной полости; травматизация передней брюшной стенки при ее тракции (в ряде устройств необходимым условием введения внутрибрюшных подъемников является установка дополнительных троакаров, что еще более повышает травматичность операции и способствует увеличению числа послеоперационных вентральных грыж); отсутствие возможности проведения безгазовых лапароскопических санаций брюшной полости при распространенном перитоните и панкреонекрозе, которые требуют постоянной предсанационной поднаркозной установки внутрибрюшных конструкций для лапаролифтинга. Конструкция большинства лапаролифтов достаточно сложна как по устройству и способу применения, так и для массового их производства. Известные в настоящее время зарубежные и отечественные лапаролифты ("REMA", "Эндомедиум", "ORIGIN", "Aesculap" и др.) помимо указанных выше недостатков чрезвычайно дороги и малодоступны.

Целью изобретения является упрощение конструкции устройства, уменьшение травматичности его использования при одновременном обеспечении необходимого и достаточного рабочего пространства в брюшной полости для проведения лапароскопических операций, получение возможности и упрощение осуществления этапных безгазовых лапароскопических санаций брюшной полости при распространенном перитоните и панкреонекрозе.

Поставленная цель достигается тем, что устройство содержит снабженную универсальными креплениями опору, представляющую собой две вертикальные стойки, соединенные между собой поперечной планкой, на которой закреплены две "механические руки" с возможностью их продольного перемещения и расположенными на них шестереночными подъемниками в необходимом количестве с возможностью их перемещения по длиннику "механических рук", а тяга представляет собой лигатуру, проведенную посредством иглы через два прокола в передней брюшной стенке с проникновением в брюшную полость и фиксированную к собственному подъемнику. При этом внутрибрюшная часть лигатуры обеспечена атравматичной полихлорвиниловой прокладкой.

Основным отличительным признаком заявляемого устройства является принцип поднятия передней брюшной стенки, исключающий использование внутрибрюшных конструкций за счет тяги, осуществляемой посредством лигатур в необходимом количестве, проведенных каждая через два прокола в передней брюшной стенке, концы которых фиксируются к собственным шестереночным подъемникам, расположенным в необходимом количестве на "механических руках" устройства. В результате этого лапаролифтинг при помощи предлагаемого устройства позволяет создать наиболее оптимальное среди известных механических подъемников передней брюшной стенки рабочее пространство в брюшной полости, приближающееся к таковому при наложении пневмоперитонеума. Наличие отдельных шестереночных подъемников в отличие от известных лапаролифтов детерминирует возможность симультанного поднятия большинства анатомических областей стенки живота, а также дозированной регуляции силы тракции передней брюшной стенки в различных ее участках. В результате наличия в конструкции предлагаемого устройства нескольких независимых шестереночных подъемников и связанных с ними элементов тяги отпадает необходимость в значительной тракции передней брюшной стенки, что способствует повышению атравматичности процедуры лапаролифтинга. Заявляемое устройство предопределяет возможность осуществления этапных безгазовых лапароскопических санаций брюшной полости при распространенном перитоните и панкреонекрозе. При этом необходимое для проведения санаций брюшной полости пространство создается тракцией передней стенки живота посредством единожды установленных в брюшную полость элементов тяги (лигатур), что не требует постоянной поднаркозной установки внутрибрюшных конструкций для лапаролифтинга.

Кроме того, преимуществами данного устройства перед известными аналогами необходимо признать возможность быстрой установки дополнительных шестереночных подъемников (в количестве до 12) при необходимости расширения зоны оперативного вмешательства, а также конструктивная и техническая простота устройства, его дешевизна.

На фиг. 1 представлена общая схема заявляемого устройства для поднятия передней брюшной стенки, на фиг. 2 - узел тяги.

Устройство состоит из опоры, включающей две вертикальные стойки 1, прикрепляемые к операционному столу универсальными креплениями 2, и поперечной планки 3, соединяющей стойки между собой. На поперечную планку опоры установлены две "механические руки" 4 с возможностью продольного перемещения по планке 3, на которые укрепляются в необходимом количестве (от 4 до 12) шестереночные подъемники 5, работающие по принципу трехзвенного червячного механизма [Артоболевский И.И. Механизмы в современной технике. - М, 1973. - Т. 3. - с. 415] , с возможностью продольного перемещения их по длиннику "механических рук". Опорно-подъемная система устройства соединена с брюшной стенкой 6 посредством лигатур 7, проведенных в брюшную полость 8 каждая через два прокола в передней стенке живота и фиксированных к собственному шестереночному подъемнику. Внутрибрюшная часть лигатуры снабжена атравматичной полихлорвиниловой прокладкой 9.

Лапаролифтинг при помощи заявляемого устройства осуществляется следующим образом. После укладки пациента на стол и общей анестезии накладывается малый ПП (до 5 мм рт. ст.) и в брюшную полость устанавливаются три троакара (один для лапароскопа и два - манипуляционных), после чего с помощью игл (типа скорняжных эндохирургических, снабженных ушком для захвата нити) в безопасных точках и под видеоскопическим контролем после предварительной диафаноскопии мест пункции проводятся лигатуры 7, в качестве которых используются любые прочные нерассасывающиеся нити размером 1/0, 2/0 и длиной от 60 см (шелк, "Ethibond" фирмы "Ethicon", "Dermalon", "Ti-Cron" фирмы "Davis & Geck" и их аналоги). Количество и расположение нитей зависит от области оперативного вмешательства и его целей. Во избежание прорезывания лигатур и травматизации париетальной брюшины во время тракции передней брюшной стенки под внутрибрюшные фрагменты лигатур при помощи двух эндозажимов укладывают полихлорвиниловые прокладки 9. После проведения необходимого числа лигатур для лапаролифтинга газ из брюшной полости десуффлируют. Концы каждой из проведенных нитей фиксируются к собственному шестереночному подъемнику 5, расположенному на "механической руке" 4 устройства, укрепленной на поперечной планке 3 опоры, которая, в свою очередь, закрепляется на операционном столе двумя вертикальными стойками 1 с помощью зажимных креплений 2. Вращением шестереночного подъемника 5 легко достигается механическое поднятие передней брюшной стенки 6 до необходимого предела. При этом приведение в действие отдельных шестереночных подъемников способствует созданию наиболее оптимального свободного пространства в брюшной полости и дозированному распределению силы тракции на ткани передней брюшной стенки, что контролируется видеоскопически.

Заявляемое устройство апробировано в эксперименте на беспородных собаках, а также в условиях клиники при проведении эндовидеохирургических вмешательств у пациентов (лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопические санации брюшной полости при распространенном перитоните и панкреонекрозе). Применение заявляемого устройства при лапароскопических операциях показало, что лапаролифт удобен и надежен в обращении, установка лигатурных тяг и сборка узлов устройства осуществляется просто и без значительных затрат времени, устройство позволяет создать оптимальное пространство в брюшной полости, позволяющее проводить лапароскопические операции любой сложности. При экспериментальном и клиническом использовании заявляемого устройства для поднятия передней брюшной стенки не отмечено каких-либо осложнений, связанных с его применением.

Изобретение относится к хирургическим устройствам и может быть использовано при лапароскопических операциях с целью создания необходимого и достаточного для их выполнения пространства в брюшной полости. Устройство содержит опору, которая соединена с тягой. Опора представляет собой две вертикальные стойки. Стойки соединены между собой поперечной планкой. На планке с возможностью продольного перемещения закреплены две "механические руки" с шестереночными подъемниками. Подъемники установлены с возможностью перемещения по длиннику "механических рук". Тяга представляет собой лигатуру, которая выполнена для проведения посредством иглы через два прокола в передней брюшной стенке с проникновением в брюшную полость и фиксирована к собственному подъемнику. Внутрибрюшная часть лигатуры снабжена атравматичной прокладкой. В результате достигается упрощение конструкции устройства, уменьшение травматичности его использования при одновременном обеспечении необходимого и достаточного рабочего пространства в брюшной полости для проведения лапароскопических операций, получение возможности и упрощение осуществления этапных безгазовых лапароскопических санаций брюшной полости при распространенном перитоните и панкреонекрозе. 2 ил.

Устройство для поднятия передней брюшной стенки, содержащее опору, соединенную с тягой, отличающееся тем, что опора представляет собой две вертикальные стойки, соединенные между собой поперечной планкой, на которой с возможностью продольного перемещения закреплены две "механические руки" с расположенными на них шестереночными подъемниками, установленными с возможностью перемещения по длиннику "механических рук", при этом тяга представляет собой лигатуру, выполненную для проведения посредством иглы через два прокола в передней брюшной стенке с проникновением в брюшную полость и фиксированную к собственному подъемнику, причем внутрибрюшная часть лигатуры снабжена атравматичной прокладкой.