СПОСОБ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ МИННО-ВЗРЫВНЫХ ИЗОЛИРОВАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СТОПЫ В УСЛОВИЯХ ЛОКАЛЬНЫХ ВОЕННЫХ КОНФЛИКТОВ Российский патент 2001 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, в частности к военно-полевой хирургии и медицине катастроф, конкретно к способам первичной хирургической обработки минно-взрывных изолированных повреждений стопы в условиях локальных военных конфликтов.

Наиболее близким к предлагаемому является способ первичной хирургической обработки (ПХО) для всех огнестрельных повреждений стопы, выполняемый на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи и заключающийся в достаточно широком рассечении раны, опорожнении гематом, иссечении нежизнеспособных мягких тканей, удалении свободно лежащих костных отломков, инородных тел и скусывании острых концов костей, промывании раны растворами, содержащими антибиотики, иммобилизации конечности табельными средствами транспортной иммобилизации (лестничные шины), эвакуации раненого на последующие этапы медицинской эвакуации в порядке очередности [1 - 4].

Однако данному способу присуще наличие ряда существенных недостатков:
- при рассечении огнестрельной раны не предусмотрены одномоментная декомпрессия сосудисто-нервных пучков стопы путем ретинакулотомии лодыжкового и 1-го костно-фиброзного каналов на стопе и декомпрессия мягких тканей путем фасциотомии костно-фасциальных футляров голени и в межплюсневых промежутках, что является профилактикой возможных нарушений лимфовенозного оттока и артериального притока в поврежденном сегменте конечности, развивающихся на фоне прогрессирующего посттравматического отека и сдавления элементов сосудисто-нервных пучков, проходящих в плотных костно-фиброзных и костно-фасциальных футлярах;
- не определены объем и характер иссекаемых мягких тканей, что при излишнем радикализме приводит к образованию обширных дефектов мягких тканей, а при неадекватном вмешательстве способствует развитию раневой инфекции;
- способ предусматривает удаление свободно лежащих костных отломков, которые при адекватной иммобилизации могут выполнять роль костного аутотрансплантата; само определение "свободно лежащие костные отломки" неконкретно в отношении размеров и допускает двусмысленность в толковании и действиях хирурга, обусловливая или излишний радикализм, или излишний консерватизм;
- способ предусматривает применение в качестве средства транспортной иммобилизации, накладываемого в конце операции, табельных лестничных шин, при этом невозможно достичь жесткой фиксации поврежденного сегмента конечности и разгрузки суставов Лисфранка и Шопара, а также над- и подтаранного, особенно при обширных повреждениях мягких тканей стопы в сочетании с множественными внутрисуставными повреждениями костей, предотвратить смещение костных отломков и вторичное механическое повреждение мягких тканей и элементов сосудисто-нервных пучков;
- скусывание острых концов костей приводит к дополнительному их укорочению с образованием первичных дефектов, раздавливанию и растрескиванию поврежденной кости в зоне молекулярного сотрясения и развитию необратимых некротических изменений в этой зоне;
- способ предусматривает многоэтапность (3 - 5) оказания медицинской помощи в связи с эвакуацией не по назначению, что сопровождается многочисленными (6 - 9) неэффективными традиционными оперативными вмешательствами и увеличивает сроки госпитального лечения, ведет к развитию необратимых рубцовых изменений в тканях стопы, формированию контрактур в суставах, отрицательно сказывается на восстановлении функции стопы, медицинской и социальной реабилитации раненых;
- промывание ран растворами, содержащими дорогостоящие антибиотики, нецелесообразно, так как механическое очищение раны осуществимо и применением растворов антисептиков, а краткосрочный контакт антибиотика с поверхностью раны не обеспечивает его антибактериальный эффект, что в конечном итоге приводит к необоснованным финансовым затратам.

Задачами, решаемыми изобретением, являются сохранение стопы как функционирующего органа, уменьшение инвалидизации и увольняемости этого контингента раненых из рядов Вооруженных Сил, уменьшение сроков лечения и материальных и финансовых затрат на лечебно-реабилитационный процесс.

Поставленные задачи решаются новым способом ПХО минно-взрывных изолированных повреждений (МВП) стопы в условиях локального военного конфликта, включающим на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи (КХП) широкое рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, опорожнение гематом, удаление инородных тел и промывание раны антибактериальными растворами, иммобилизацию конечности табельными средствами транспортной иммобилизации, эвакуацию в порядке очереди на следующие этапы оказания медицинской помощи с последующим выполнением реконструктивно-пластических операций, причем при оказании КХП выполняют первый этап ПХО: иссекают только явно нежизнеспособные края кожи, имбибированную кровью подкожную клетчатку и размозженные мышцы, удаляют только костную крошку струйным промыванием раны растворами кислородсодержащих антисептиков, выполняют одновременно декомпрессию сосудисто-нервных пучков стопы посредством ретинакулотомии первого костно-фиброзного канала на тыле стопы и голени и лодыжкового канала, подкожную фасциотомию костно-фасциальных футляров голени в области локализации раны и межплюсневых промежутков, осуществляют лечебно-транспортную иммобилизацию (ЛГИ) компрессионно-дистракционным аппаратом (КДА) Г.А. Илизарова в режиме дистракции, укладывают все костные осколки, в том числе и не связанные с окружающими тканями, в материнское ложе, выполняют проточно-промывное дренирование и закрытие раны асептической повязкой с антибактериальными мазями на водорастворимой основе, эвакуируют раненых в первую очередь по назначению в микрохирургический центр, где в оптимальные сроки для конкретного раненого выполняют второй этап ПХО с применением микрохирургических первичных реконструктивно-восстановительных и пластических операций, внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза (ВЧКДО) по методу Г. А. Илизарова, используя ранее наложенный КДА.

Способ осуществляют следующим образом.

При поступлении раненого на этап оказания КХП выполняют рентгенологическое обследование для уточнения характера повреждений. По показаниям проводят противошоковую инфузионную терапию. Обезболивание общее или проводниковая анестезия. Выполняют первый этап ПХО: струйно промывают рану растворами кислородсодержащих антисептиков (3%-ный раствор перекиси водорода, растворы гипохлорида натрия и перманганата калия), рассекают рану на всю глубину раневого канала, иссекают явно необратимо измененные края кожи огнестрельной раны, имбибированную кровью подкожную клетчатку и размозженные мышцы, удаляют повторным струйным промыванием растворами антисептиков кашицеобразные некротизированные мягкие ткани, инородные тела, фрагменты пуль и осколки, костную крошку; выполняют рассечение retinaculum mm. extensorum superius et inferius, проводя таким образом декомпрессию 1-го костно-фиброзного канала стопы и голени с сосудисто-нервным пучком, включающего a.et vv. dorsalis pedis et n. peroneus profundus, рассечение retinaculum mm.flexorum, осуществляя декомпрессию лодыжкового канала, включающего a. et vv.tibialis posterior, n. tibialis с последующим выполнением декомпрессивной фасциотомии на голени в том костно-фасциальном футляре, который соответствует локализации раны, и в межплюсневых промежутках; выполняют паравульнарную инфильтрацию мягких тканей 0,25%-ным раствором новокаина с антибиотиком широкого спектра действия и медикаментозную блокаду по А.С. Рожкову на уровне средней или верхней трети голени; выполняют ЛГИ КДА Г.А. Илизарова, одновременно вправляя вывихи суставов стопы и восстанавливая ось и длину поврежденного сегмента, укладывают костные осколки, связанные и не связанные с надкостницей, в материнское ложе; выполняют проточно-промывное дренирование, после чего рану рыхло тампонируют салфетками с антибактериальной мазью на водорастворимой основе; эвакуируют раненого в первую очередь в положении "сидя" по назначению в специализированное микрохирургическое отделение тылового госпиталя, где в оптимальные сроки для конкретного раненого выполняют второй этап первичной хирургической обработки, завершающий хирургическое лечение, применяя при этом как обязательный составной элемент ПХО первичные микрохирургические реконструктивно-восстановительные пластические операции (восстановление сухожилий, нервов, закрытие дефектов покровных тканей и пластику костных дефектов кровоснабжаемыми комплексами тканей на несвободной сосудистой ножке с одноименной конечности или с отдаленных участков тела с наложением микрососудистых и микроневральных анастомозов) и ВЧКДО по методу Г.А. Илизарова с использованием конструкции ранее наложенного КДА, внося дополнения и изменения в его конструкцию для устранения вторичных смещений отломков и их жесткой фиксации с целью создания благоприятных условий для течения раневого процесса.

Клинический пример
Раненый Л. , 19 лет (ист. болезни N 809), поступил 12.06.96 г. в госпиталь по поводу обширного повреждения мягких тканей и многооскольчатого перелома пяточной кости с повреждением сосудов заднего большеберцового пучка после МВП (согласно классификации П.Г. Брюсова) правой стопы. Доставлен через 30 минут после ранения с наложенным кровоостанавливающим жгутом на уровне нижней трети голени и обильно промокшей кровью повязкой. Состояние средней тяжести. Жгут и повязка сняты. При осмотре на подошвенной поверхности определяется кратерообразная рвано-ушибленная рана с дефектом пяточной кости и оставшимися ее отломками различной формы, промежутки между которыми заполнены сгустками крови и землей. После проведения противошоковых мероприятий, лабораторного и рентгенологического исследований был оперирован. Под общим обезболиванием, под жгутом, вновь наложенным на среднюю треть голени, выполнен первый этап ПХО раны, который заключался в следующем:
- в тщательной обработке кожи стопы вокруг раны по методу Филончикова, в обильном промывании раны 3% раствором перекиси водорода, 1:5000 раствором фурациллина, в удалении инородных тел (сгустков крови, земли, остатков обмундирования, металлических осколков), в инфильтрации мягких тканей вокруг раны 60 мл 0,25% раствором новокаина с добавлением 1,0 г ампициллина и выполнении циркулярной блокады на уровне средней трети голени медикаментозной смесью А.С.Рожкова;
- в тщательном иссечении явно нежизнеспособных краев кожи, имбибированной кровью подкожной клетчатки и размозженных мышц,
- в вымывании из раны 3% раствором перекиси водорода кашицеобразных некротизированных мягких тканей и мелкой костной крошки;
- в выполнении декомпрессии сосудисто-нервных пучков стопы путем рассечения верхнего и нижнего удерживателей сухожилий-разгибателей в 1-м костно-фиброзном канале и удерживателя сухожилий-сгибателей в лодыжковом канале и декомпрессии мягких тканей выполнением подкожной фасциотомии в заднем костно-фасциальном футляре голени.

Жгут снят. Тщательный гемостаз мелких сосудов стопы путем коагуляции и лигирования. Асептическая повязка с 5% диоксидиновой мазью. ЛТИ стопы и голени КДА Г.А. Илизарова. Продолжительность операции составила 1,5 часа.

В послеоперационном периоде продолжили инфузионную терапию с целью восстановления ОЦК, улучшения микроциркуляции поврежденных тканей на периферии, антибактериальную терапию с введением внутримышечно антибиотиков широкого спектра действия и симптоматическое лечение.

Учитывая функциональную и социально-трудовую значимость стопы, возможности реконструктивно-пластической микрохирургии, раненый через 48 часов (15.06.98 г.) эвакуирован в первую очередь по назначению (микрохирургический центр ЦКВГ им. А.А. Вишневского), где ему был выполнен второй этап ПХО раны, который заключался в закрытии дефекта покровных тканей стопы торакодорзальным лоскутом с подключением его к заднему большеберцовому сосудистому пучку. После проведения лечения дефект покровных тканей на подошвенной поверхности ликвидирован, перелом пяточной кости сросся с краевым дефектом кости по внутренней стороне подошвенной поверхности. Имеется умеренное ограничение движений в голеностопном суставе: подошвенное сгибание - 125^o, тыльное - 90^o. ГВВК признан ограниченно годным к военной службе и 05.12.96 г. выписан в распоряжение военкомата по месту жительства.

Таким образом, при оказании КХП раненым и пострадавшим с минно-взрывными повреждениями стопы в условиях локальных военных конфликтов выполнение первого этапа ПХО позволяет достичь следующего:
- одновременного выполнения декомпрессии сосудисто-нервных пучков лодыжкового и 1-го костно-фиброзного каналов на тыле стопы и голени с декомпрессией мягких тканей голени и стопы путем фасциотомии костно-фасциальных футляров голени и межплюсневых промежутках, что позволяет предупредить развитие нарушений лимфовенозного оттока и артериального притока в поврежденном сегменте конечности, развивающихся на фоне прогрессирующего посттравматического отека и сдавления элементов сосудисто-нервных пучков, проходящих в плотных костно-фиброзных и костно-фасциальных футлярах;
- иссечения только явно некротизированных кожных краев раны, имбибированной кровью подкожной клетчатки и размозженных мышц, что позволяет предотвратить образование обширных дефектов мягих тканей стопы и в то же время в совокупности с другими мероприятиями предупредить развитие раневой инфекции;
- применения в качестве средства ЛГИ КДА Г.А. Илизарова, что позволяет жестко стабилизировать костные отломки и тем самым избежать их вторичного смещения и дополнительного повреждения мягких тканей и элементов сосудисто-нервных пучков, одновременно путем дистракции разгрузить над- и подтаранные суставы, суставы Шопара и Лисфранка;
- адекватной ЛГИ КДА Г.А. Илизарова, что позволяет одномоментно восстанавливать нарушенные анатомические взаимоотношения в структурах поврежденного сегмента, его длину и ось, при этом костные осколки, связанные и несвязанные с надкостницей, укладывать в материнское ложе в качестве аутотрансплантатов, что исключает образование обширных дефектов костной ткани и ускоряет течение репаративных процессов в костной ране; поэтому целесообразно удалять не костные осколки, а только костную крошку путем струйного вымывания растворами кислородсодержащих антисептиков;
- стабилизации костных отломков КДА, что позволяет не скусывать их острые концы, предлежащие в рану, что предупреждает дополнительное повреждение кости в зоне молекулярного сотрясения;
- промывать раны растворами кислородсодержащих антисептиков, что способствует профилактике анаэробной инфекции.

На втором этапе ПХО МВП стопы, благодаря первоочередной эвакуации по назначению в специализированный микрохирургический центр, выполняют радикальную ПХО, завершая ее первичными реконструктивно-пластическими операциями с использованием микрохирургической техники, при необходимости ВЧКДО по методу Г. А. Илизарова с использованием конструкции ранее наложенного КДА, что позволяет:
- в кратчайшие сроки после ранения закрыть дефект мягких тканей стопы;
- улучшить кровоснабжение в реципиентной области;
- предупредить развитие инфекционных осложнений в ране благодаря восстановлению резистентности поврежденных тканей.

Разделение ПХО минно-взрывных повреждений стопы на два этапа предусматривает четкую последовательность, порядок и объем оказания хирургической помощи как на этапе КХП, так и в специализированном стационаре, что способствует максимально возможному сохранению стопы при конкретном ранении как функционирующего органа, уменьшению сроков лечения, инвалидизации и увольняемости этого контингента раненых из рядов Вооруженных Сил, снижению материальных и финансовых затрат на лечебно-реабилитационный процесс.

Предлагаемый метод применен при оказании хирургической помощи раненым и пострадавшим с МВП стопы в условиях локального военного конфликта на территории Чеченской Республики с последующим лечением на этапе специализированной хирургической помощи в микрохирургическом центре ГВКГ N 3.

Всего первичная хирургическая обработка ран стопы была произведена у 70,3% раненых против 40,6% в Великую Отечественную войну, причем всем в первые 6-12 часов после ранения. Из этого числа раненых в 37,8% случаев мы применили предлагаемый нами способ ПХО минно-взрывных повреждений стопы, рассматривая как показания к нему только следующие состояния:
- ограниченные повреждения мягких тканей стопы с одновременными множественными переломами и вывихами костей стопы, способных привести как к первичному, так и вторичному нарушению сводов;
- обширные повреждения мягких тканей тыльной и подошвенной поверхности стопы без сопутствующих переломов костей стопы;
- обширные повреждения мягких тканей стопы с разрушением одного из ее отделов.

Применение предлагаемого способа позволило сократить сроки лечения дефектов мягких тканей на этапе оказания специализированной медицинской помощи до 6±2 недель против 21±2 недели при традиционных методах лечения, а сращение огнестрельных переломов - до средних сроков сращения костей данного сегмента, что позволило в дальнейшем начинать раннее восстановительное лечение. Во всех случаях стопа была сохранена как орган и улучшена ее опороспособная функция. Увольняемость военнослужащих срочной службы составила 87% против 100% при традиционном способе лечения.

Список литературы
1. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А. и др. Боевые повреждения конечностей. - М.: изд-во "ГОЭТАР". - 1996. - 128 с.

2. Кузьмин К.П. О некоторых аспектах первичной хирургической обработки ран // Огнестрельная рана человека. Тезисы докладов научной конференции... под ред. проф. Лыткина М.И. - Л., 1981. - С. 33 и 34.

3. Указания по военно-полевой хирургии: под ред. К.М. Лисицына - М., 1988. - 218 с.

4. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия. - М.: Медицина. - 1985. -С. 96-115.

Изобретение относится к медицине, в частности к военно-полевой хирургии и медицине катастроф, конкретно к способам первичной хирургической обработки минно-взрывных изолированных повреждений стопы в условиях локальных военных конфликтов. С целью сохранения стопы как функционирующего органа, уменьшения инвалидизации и увольняемости этого контингента раненых из рядов Вооруженных Сил, уменьшения сроков лечения и материальных и финансовых затрат на лечебно-реабилитационный процесс при оказании квалифицированной хирургической помощи выполняют первый этап первичной хирургической обработки: иссекают только явно нежизнеспособные края кожи, имбибированную кровью подкожную клетчатку и размозженные мышцы, удаляют только костную крошку струйным промыванием раны растворами кислородсодержащих антисептиков, выполняют одновременно декомпрессию сосудисто-нервных пучков стопы посредством ретинакулотомии первого костно-фиброзного канала на тыле стопы и голени и лодыжкового канала, подкожную фасцитомию костно-фасциальных футляров голени в области локализации раны и межплюсневых промежутков, осуществляют лечебно-транспортную иммобилизацию компрессионно-дистракционным аппаратом Г.А. Илизарова в режиме дистракции, укладывают все костные осколки, в том числе и не связанные с окружающими тканями, в материнское ложе, выполняют проточно-промывное дренирование и закрытие раны асептической повязкой с антибактериальными мазями на водорастворимой основе, эвакуируют раненых в первую очередь по назначению в микрохирургический центр, где в оптимальные сроки для конкретного раненого выполняют второй этап первичной хирургической обработки с применением микрохирургических первичных реконструктивно-восстановительных и пластических операций, внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по методу Г.А. Илизарова, используя ранее наложенный компрессионно-дистракционный аппарат.

Способ первичной хирургической обработки минно-взрывных изолированных повреждений стопы в условиях локальных военных конфликтов, включающий на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи широкое рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, опорожнение гематом, удаление инородных тел и промывание раны антибактериальными растворами, иммобилизацию конечности средствами транспортной иммобилизации, эвакуацию в порядке очереди на следующие этапы оказания медицинской помощи, с последующим выполнением реконструктивно-пластических операций, отличающийся тем, что при оказании квалифицированной хирургической помощи выполняют первый этап первичной хирургической обработки: иссекают только явно нежизнеспособные края кожи, имбибированную кровью подкожную клетчатку и размозженные мышцы, удаляют только костную крошку струйным промыванием раны растворами кислородсодержащих антисептиков, выполняют одновременно декомпрессию сосудисто-нервных пучков стопы посредством ретинакулотомии первого костно-фиброзного канала на тыле стопы и голени и лодыжкового канала, подкожную фасциотомию костно-фасциальных футляров голени в области локализации раны и межплюсневых промежутков, осуществляют лечебно-транспортную иммобилизацию компрессионно-дистракционным аппаратом Г. А. Илизарова в режиме дистракции, укладывают все костные осколки, в том числе и не связанные с окружающими тканями, в материнское ложе, выполняют проточно-промывное дренирование и закрытие раны асептической повязкой с антибактериальными мазями на водорастворимой основе, эвакуируют раненых в первую очередь по назначению в микрохирургической центр, где в оптимальные сроки для конкретного раненого выполняют второй этап первичной хирургической обработки с применением микрохирургических первичных реконструктивно-восстановительных и пластических операций, внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по методу Г. А. Илизарова, используя ранее наложенный компрессионно-дистракционный аппарат.