СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАЛЛЕЗНЫХ ЯЗВ МАЛОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины и может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни желудка, а именно каллезных язв малой кривизны.

Наиболее распространенным методом хирургического лечения язвенной болезни является резекция желудка. Неудовлетворенность отдаленными результатами этих операций приводит к необходимости оценить влияние различных способов резекции желудка на функциональные последствия оперативного вмешательства и побуждает к поиску путей их удовлетворения. Так, летальность после резекции колеблется от 2,4% до 3,2%, а общее количество осложнений составляет 13,8-18,7%.

Анализ отдаленных результатов после резекции желудка за последние 25-30 лет показывает, что у большего числа оперированных больных развиваются различные нарушения функционального характера.

По данным Виниченко А. В. (1) после резекции желудка по Бильрот-II такие нарушения возникают у 30% пациентов, причем у 3% из них - в тяжелой форме. Причина подобных расстройств в самой сущности способов Бильрот-II, при котором двенадцатиперстная кишка полностью выключается из активного пищеварения. При исследовании моторно-эвакуаторной функции культи резецированного желудка этими авторами установлено, что лишь у 17,4% больных, оперированных по методу Бильрот-II происходит пропорциональное опорожнение культи желудка в сроки от 30 до 60 минут. У большинства оперированных (82,6%) наблюдается ускоренная эвакуация, причем у 23,2% - по типу молниеносного опорожнения.

В работах Оноприева В. И. (2) показано, что при резекции желудка способом Бильрот-I функциональные нарушения возникают значительно реже. Порционная эвакуация наблюдается у 67,4% больных, происходящая в сроки, близкие к нормальным. Менее чем у 1/3 больных эвакуация была ускоренной, при этом только в 4,5% - молниеносной.

Одним из важных критериев для оценки окончательного результата операции являются сроки реабилитации и восстановления трудоспособности. Восстановление либо повышение трудоспособности после резекций желудка по Бильрот-I отмечено в 78,3% случаев, по Бильрот-II - у 65%.

Снижение работоспособности при способе Бильрот-I отмечено в 17,4%, при способе Бильрот-II - у 25% больных. Наступление стойкой утраты трудоспособности отмечено в 4,3% после вмешательств по Бильрот-I, а при резекции по Бильрот-II до 11,3%.

Изучив только эти критерии (тип эвакуации и трудоспособность) можно говорить о способе Бильрот-I как о более "физиологичном" методе резекции желудка.

В настоящее время показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни является развитие осложнений: кровотечения, перфорации, пенетрации, малигнизации и развитие стеноза привратника. При этом остается дискутабельным вопрос в отношении каллезных язв желудка. Наличие каллезной язвы можно также отнести к осложненным формам язвенной болезни, так как се малигнизация отмечается в 39-67% случаев. Рубцевание же язвенного дефекта на фоне консервативной терапии происходит лишь в 3,8-9,4% случаев. Таким образом, риск, прежде всего, малигнизации заставляет вносить наличие каллезных язв желудка в разряд показаний к хирургическому лечению данной патологии.

Частое (61-67%) формирование каллезных язв по малой кривизне желудка коррелирует с относительно низким (по сравнению с другими областями) уровнем регионального кровотока в области малой кривизны, а также наиболее активной кислотопродукции в данной области.

Длительное существование каллезных язв в области малой кривизны еще больше усугубляет интенсивность снижения регионарного кровотока, что, в конечном итоге, резко угнетает репаративные процессы в зоне язвенного дефекта, а также увеличивает риск малигнизации.

Наиболее часто выполняются резекции желудка. При этом наиболее широкое распространение в практической деятельности получил "классический" способ Бильрот-I, а также различные его модификации (Шалимов А. А. ) (3).

В связи с этим данный способ "взят" в качестве прототипа.

Способ резекции по Бильрот-I выполняется в следующей последовательности:
1. Анестезия - эндотрахеальный наркоз
2. Операционный доступ - верхне-срединная лапаротомия.

3. Ревизия органов брюшной полости, при этом уточняются локализация язвенного дефекта и необходимый объем резекции желудка.

4. Производится мобилизация большой кривизны желудка до выбранного уровня резекции.

5. Мобилизация по малой кривизне.

6. Перед пересечением желудка необходимо убедиться, что гастродуоденоанастомоз будет наложен без всякого натяжения: намеченный для соустья участок со стороны большой кривизны свободно подходит к двенадцатиперcтной кишке. На желудок по линии предстоящей резекции накладывают зажим и мобилизированную часть желудка отсекают. На большой кривизне оставляют незашитым участок культи желудка, диаметр которого равен просвету двенадцатиперстной кишки. Остальная часть культи желудка ушивается.

7. Создание гастродуоденоанастомоза происходит путем сближения культи желудка и двенадцатиперстной кишки и наложения двухрядного шва.

8. Ушивание операционной раны.

Однако существенным недостатком этого способа резекции желудка является возникновение в 13-15% случаев функциональных расстройств, связанных с ускоренной эвакуацией пищи из желудка, а также значительное снижение интенсивности кровотока в слизистой оболочке желудка (на 35-38% ниже, чем в норме), особенно выраженному в области гастродуоденоанастомоза. Снижение интенсивности кровотока в зоне анастомоза коррелирует с частотой возникновения таких послеоперационных осложнений, как анастомозит и пептическая язва анастомоза. Таким образом, происходит снижение эффективности оперативного вмешательства.

Целью настоящего изобретения является удаление наиболее активной кислотопродуцирующей зоны (малая кривизна желудка) с патологическим очагом (каллезной язвой), максимально возможное сохранение иннервации и кровоснабжения культи желудка и предупреждение развития демпинг-синдрома.

Эта цель достигается следующим образом.

После установления диагноза - язвенная болезнь желудка, каллезная язва малой кривизны, соответствующее предоперационного обследования и подготовки под эндотрахеальным наркозом выполняют верхне-срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости. Обеспечивают доступ к желудку и проводят атропиновый или метациновый тест для определения границ предполагаемой резекции малой кривизны желудка (фиг. 1). Для этого в/в струйно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или 1 мл 0,1% раствора метацина. При этом за счет кратковременного перераспределения внутрижелудочного кровотока происходит побледнение (до 15 минут) малой кривизны. Это соответствует зоне с наименьшим регионарным кровотоком и наиболее активной кислотопродукцией. Производят субсерозную мобилизацию малой кривизны желудка, начиная от субкардии до уровня "гусиной лапки" нерва Латерже. Производится отсепаровка серозной оболочки вдоль малой кривизны в виде "мостика" шириной 3-5 см (фиг. 2).

В образовавшееся "окно" поэтапно проводится аппарат УКЛ-40 либо ETHICON ТСТ 55 или ETHICON TLT/TPH 30 (60), и по намеченной линии резекции дважды параллельными друг другу танталовыми швами прошивают стенки желудка (фиг. 3). Производят резекцию малой кривизны желудка с язвенным дефектом между линиями танталовых швов (фиг. 4). Линия швов перитонизируется отдельными узловыми швами (фиг. 5 и 6). Затем линия швов дополнительно перитонизируется ранее отсепарованной серозной оболочкой (серозным "мостиком") отдельными узловыми швами (фиг. 7). Брюшную полость осушивают. Операционную рану послойно ушивают наглухо.

Данный способ резекции позволяет ликвидировать патологический очаг вместе с наиболее активной кислотопродуцирующей зоной. При этом не происходит поперечного пересечения желудка, чем достигается сохранение внутристеночных нейромышечных связей, что, в свою очередь, обеспечивает более раннее восстановление моторики оперированного желудка; не вскрывается просвет желудка, что способствует значительному снижению инфицирования раны; сохраняется функция привратникового жома, чем обеспечиваются условия для естественного пищеварения.

Примеры конкретного выполнения
Пример 1. Больной М. , 41 год, по профессии - водитель, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении гор. больницы 7 г. Ростова-на-Дону с 15.03 по 28.03.98 г. с диагнозом: язвенная болезнь желудка, каллезная язва малой кривизны. В течение 8 лет болеет язвенной болезнью, неоднократно лечился в терапевтическом отделении. В последние 14 месяцев язва носит постоянно рецидивирующий характер, усилился болевой синдром. От консервативной терапии эффекта не получено. При ФГДС от 04.03.98 г. выявлена язва на малой кривизне желудка диаметром до 1,5 см, глубиной до 0,5-0,7 см, по краю язвы каллезный вал, края язвы подрытые. На дне язвы налет фибрина. При исследовании биоптатов - в краях язвы "грубо-волокнистая соединительная ткань, участки некроза" - признаков малигнизации язвы не выявлено. При рН-метрии от 16.03.98г. выявлено нормоацидное состояние (рН 2,3).

После проведенной предоперационной подготовки 20.03.98г. под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполнена верхне-срединная лапаротомия. При резекции: по малой кривизне желудка ниже пищевода на 5-6 см определяется язвенный инфильтрат до 2-2,5 см в диаметре, другой патологии не выявлено.

После выполнения атропиновой пробы намечена граница предполагаемой резекции. Произведена субсерозная мобилизация малой кривизны желудка на протяжении 12 см. Серозная оболочка отсепарирована вдоль малой кривизны в виде "мостика" шириной до 3,5 см. В образовавшееся "окно" проведен сшивающий аппарат УКЛ-40, и по намеченной границе стенки желудка поэтапно прошиты двумя рядами танталовых швов. Малая кривизна желудка вместе с язвенным дефектом резецирована между швов. Вновь образованная малая кривизна перитонизирована отдельными узловыми швами. Произведена дополнительная перитонизация линии швов за счет отсепарированного участка серозной оболочки.

Брюшная полость осушена, ушита послойно наглухо. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений (перистальтика определяется с конца первых суток, при электрогастрографии нормокинетический тип перистальтики определяется с 3 суток), швы сняты на 7-е сутки. Больной выписан на амбулаторное наблюдение на 8-е сутки после операции.

Через 14 дней больной осмотрен: жалоб не предъявляет, аппетит хороший. При ФГДС линия швов по малой кривизне слегка гиперемирована. Привратник сомкнут, свободно проходим. При рН-метрии - гипоацидность. При рентгенографии желудка состояние после резекции малой кривизны желудка: желудок в виде "крючка", сброс бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку порционный, через 1 час в культе желудка 1/3 контраста, через 3 часа в культе желудка следы контраста.

Больной осмотрен повторно через 3 месяца после операции: жалоб не предъявляет, диету не соблюдает. Прибавил в весе 3 кг, работает по специальности.

При ФГДС: слизистая оболочка желудка бледно-розовая, линия швов по малой кривизне четко не определяется. Привратник сомкнут, свободно проходим. При рентгенографии желудка: сброс контраста порционный. Через 1 час в желудке остается 1/3 контраста, через 3 часа в культе желудка следы контраста.

Пример 2. Больной В. , 34 года, профессия - строитель, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении гор. больницы 7 г. Ростова-на-Дону с 17.05 по 01.06.98 г. с диагнозом: язвенная болезнь желудка, гигантская каллезная язва малой кривизны желудка. Болеет в течение 11 лет. В последние 2 года язва не заживает. 8 месяцев назад был госпитализирован по "скорой помощи" в связи с возникновением язвенного кровотечения. От предложенной операции отказался, кровотечение было остановлено консервативными методами. В последние 5-6 месяцев стали беспокоить постоянные боли, усиливающиеся после еды, тошнота, общая слабость, анорексия, снижение массы тела.

При многократной ФГДС отмечается наличие гигантской (до 4 см в диаметре) язвы по малой кривизне желудка. Язвенный кратер глубиной до 0,8 см. На дне участки некротических масс, покрытых фибрином. Края подрытые, язва ограничена каллезным валом шириной до 4 мм. При гистологическом исследовании биоптатов из краев и дна язвы признаков малигнизации не обнаружено (выявлена грубоволокнистая соединительная ткань с участками некроза).

После предоперационного обследования и подготовки 20.05.98 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии установлено: по малой кривизне желудка ниже пищевода на 4-5 см имеется язвенный инфильтрат, переходящий частично на переднюю стенку желудка диаметром до 5 см. Отмечается спаечный процесс в области инфильтрата.

После разделения спаек при дальнейшей ревизии другой патологии органов брюшной полости не обнаружено.

Выполнен метациновый тест и определена зона предполагаемой резекции. Произведена субсерозная мобилизация малой кривизны. Серозная оболочка отсепарирована вдоль малой кривизны в виде "мостика" шириной до 4,0 см. В образовавшееся "окно" проведен сшивающий аппарат УКЛ-40, и по намеченной границе стенки желудка поэтапно прошиты двумя рядами танталовых швов. Малая кривизна желудка вместе с язвенным дефектом резецирована между линиями швов. Вновь образованная малая кривизна перитонизирована отдельными узловыми швами. Произведена дополнительная перитонизация линии швов за счет отсепарированного участка серозной оболочки.

Брюшная полость осушена, ушита послойно наглухо. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, активная перистальтика определялась с конца первых суток, при электрогастрографии нормокинетический тип перистальтики зарегистрирован через 2,5 суток. Швы сняты на 7-е сутки. Больной выписан на амбулаторное наблюдение на 8-е сутки после операции.

Больной осмотрен через 16 дней: жалоб не предъявляет, аппетит хороший. При ФГДС: умеренная гиперемия слизистой оболочки желудка, которая более выражена по линии швов малой кривизны. Привратник сомкнут, свободно проходим.

При рентгеноскопии: сброс контраста в двенадцатиперстную кишку порционный, через 1 час в желудке 1/3 контраста, через 3 часа в культе желудка следы контраста.

Повторно больной осмотрен через два месяца. Жалоб не предъявляет, диеты не придерживается. Трудоспособность полностью восстановилась через 1,5 месяца после операции, поправился на 3,5 кг.

При ФГДС: слизистая оболочка желудка бледно-розовая, линия швов по малой кривизне четко не определяется. Привратник сомкнут, свободно проходим. При рентгенографии желудка: сброс контраста порционный. Через 1 час в желудке остается 1/3 контраста, через 3 часа в культе желудка следы контраста.

Анализ лечения 32 больных, оперированных по "классическому" способу Бильрот-I и сопоставление его с результатами лечения 13 больных, оперированных по заявленному способу, показывают:
1. У больных, оперированных по заявленному способу, при электрогастрографии нормокинетический тип перистальтики определяется на 3-4-е сутки после операции, а при использовании "классического" способа Бильрот-I - на 5-6-е сутки после операции.

2. У 98% больных, оперированных по заявленному способу, имеется порционный тип эвакуации, и при использовании "классического" способа Бильрот-I - у 64%.

3. Раньше происходит восстановление трудоспособности - через 1,5-2 месяца при заявляемом способе и через 3-4 месяца в контрольной группе.

4. Отсутствуют постгастрорезекционные осложнения.

Данные преимущества являются следствием экономной резекции малой кривизны вместе с каллезной язвой, без пересечения желудка и с сохранением привратника.

Литература
1. Виниченко А. В. "Клинико-физиологические аспекты гастропластики в хирургическом лечении язвенной болезни желудка". Автореф. дис. на соиск. д. м. н. - Краснодар, 1998.

2. Оноприев В. И. и соавт. "Расширенная медиальная резекция желудка". Научн. конф. "Язвенная болезнь желудка". Тезисы докл. - Краснодар - Анапа, с. 112 - 116.

3. Шалимов А. А. и др. "Хирургия пищеварительного тракта". - Киев: изд-во "Здоровье", 1987, с. 175 - 188.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении каллезных язв малой кривизны желудка. Выполняют экономную резекцию желудка с сохранением привратника. Границы резекции определяют по побледнению малой кривизны после внутривенного введения атропина, сульфата или метацина. Резецируют малую кривизну желудка с язвенным дефектом в определенных границах. При этом субсерозно мобилизуют малую кривизну желудка в виде мостика от субкардии до уровня "гусиной лапки" нерва Латарже. Перитонизируют линию швов. Дополнительно укрепляют швы сформированным серозным лоскутом с малым сальником. Способ позволяет удалить наиболее активную кислотопродуцирующую зону желудка с сохранением иннервации и кровоснабжения желудка. 7 ил.

Способ хирургического лечения язвенной болезни желудка, включающий экономную резекцию желудка с сохранением привратника, отличающийся тем, что границы резекции определяют по побледнению малой кривизны после внутривенного введения 1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата или метацина, далее резецируют малую кривизну с явным дефектом в определенных границах, субсерозно мобилизуя малую кривизну желудка в виде мостика шириной 3-5 см от субкардии до уровня "гусиной лапки" нерва Латарже, после чего перитонизируют линию швов с дополнительным их укреплением сформированным серозным лоскутом с малым сальником.