СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИСКОГЕННЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА Российский патент 2002 года по МПК A61H39/06 A61N5/67 A61H1/00 A61F5/42 

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии.

Известны способы тракционного лечения больных [1, 2, 3] с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника. Использование гидробальнеотерапии и вибрации в сочетании с вытяжением позвоночника существенно влияет на тонус паравертебральных мышц, биомеханику позвоночника. Но вследствие медленного регресса болевого синдрома не все виды тракций применимы в острой стадии заболевания. При преобладании корешкового синдрома над вертебральным не всегда удается при вытяжении избежать усиления радикулярных болей, являющихся противопоказанием к дальнейшему проведению тракций.

Известно воздействие лазерным излучением на болевые точки и зоны для снятия болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника [4]. Также известен способ лечения больных с компрессионно-корешковыми синдромами поясничного остеохондроза [5], заключающийся в сочетании вытяжения позвоночника с упражнениями на постизометрическое расслабление мышц с использованием дыхательных синкенезий. Проведение упражнений на постизометрическую релаксацию паравертебральной мускулатуры во время вытяжения позволяет избежать многих нежелательных реакций путем ликвидации возможных механических и рефлекторных генераторов болевой импульсации из паравертебральной мускулатуры. Однако анталгическая поза, значительное изменение двигательной активности пациентов в период обострения затрудняет проведение процедур, а острота процесса создает риск формирования парадоксальных реакций на лечение. К недостаткам данного способа можно также отнести невозможность снятия болевой импульсации из мышц с альгическими, особенно триггерными зонами, не принимающими участие в акте дыхания (например, из ягодичных мышц, мышц голени).

Задачей предлагаемого способа лечения является повышение эффективности лечения больных с дискогенными неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника за счет ускорения регресса болевого синдрома, уменьшения риска формирования патологических реакций на тракционную терапию, сокращения продолжительности стадии обострения заболевания.

Поставленная задача решается тем, что проводят тракции с массой груза 0,5-20 кг при суммарном времени процедуры 10-30 мин и воздействуют лазером в красном и инфракрасном диапазонах, причем воздействие лазером проводят за 3-5 дней до тракций ежедневно в следующей последовательности: на точки меридианов, миогенные триггеры, двигательные точки нервов, исходящих из пораженного корешка; при грыжах на шейном уровне воздействуют на начальные точки меридианов TR₁, IG₁, миогенные триггеры в области плечевого пояса, при грыжах поясничных дисков воздействуют на конечные точки меридианов V₆₇, VB₄₄, миогенные триггеры в области тазового пояса.

Воздействие лазером на все основные альгические зоны позволяет купировать как радикулярный болевой синдром и проекционные боли, так и отраженные боли из очагов нейроостеофиброза, усиливающиеся во время тракций при давлении фиксирующих приспособлений, массы тела и тянущего груза. Это позволяет избежать парадоксальных рефлекторных реакций одно- и многосуставных мышц позвоночника, связанного с этим повышения внутрисуставного давления и их следствия - усиления радикулярного синдрома.

Облучение локальных мышечных гипертонусов через улучшение микроциркуляции и стимуляции клеточного метаболизма уменьшает зону денервационных нарушений в области болезненного мышечного уплотнения, являющегося мощным генератором болевой импульсации. Клинически устранение "порочных кругов" распределения патологической импульсации проявляется уменьшением хронического болевого синдрома и связанных с ним общих и местных вегетативно-сосудистых нарушений, восстановлением полного объема активных безболезненных движений в суставах позвоночника, конечностей и сократительной способности пораженных мышц.

Предварительное облучение альгических зон не только снижает интенсивность болевых ощущений, но и расширяет границы безболевого периода в течение суток, а в комплексе с тракционной терапией сокращает продолжительность острой стадии заболевания.

Воздействие лазером создает благоприятные условия для проведения вытяжения позвоночника не только за счет уменьшения интенсивности болевого синдрома, но и вследствие повышения функциональных возможностей нейро-моторного аппарата. Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями доказано выраженное влияние оптического излучения на биохимические и электрофизиологические процессы в нервно-мышечном аппарате, регенерацию нервных волокон, их оболочек и мышечной ткани. Анальгезирующий, трофический эффекты лазерного излучения усиливаются тракцией небольшой массой груза (от 0,5 до 20 кг). Горизонтальные тракции осуществляются на дистракционных столах с использованием тазового корсета, устройств, фиксирующих шейный и грудной отдел позвоночника, подставок для ног и гибких связей в течение 10-30 мин. Тракционное лечение проводят ежедневно в течение 7-10 дней.

Декомпрессия нервно-сосудистых структур, вовлеченных в патологический процесс, достигнутая тракцией вдоль оси позвоночника и нелинейным вытяжением путем кифозирования позвоночника за счет сгибания в тазобедренных и коленных суставах, проведенная после лазеротерапии, стимулирует репаративную регенерацию в нервах и иннервируемых ими мышцах. Это дает возможность ускорить регресс двигательных нарушений.

Для лучшего понимания сущности способа предлагаем конкретные примеры его выполнения.

На фиг.1 показана динамика болевого синдрома в баллах; на фиг.2 - динамика симптома Ласега в градусах.

ПРИМЕР 1. Больной Л., 35 лет, учитель, поступил в неврологическое отделение с диагнозом: Неврологические проявления поясничного остеохондроза, хроническое редко рецидивирующее течение. Дискогенный корешковый L₅ синдром слева в стадии обострения, резко выраженный болевой синдром. Парамедианная грыжа диска L₄-L₅ слева, срединная грыжа L₅-S₁. Гипертоническая болезнь I-II ст. При поступлении больной предъявлял жалобы на интенсивные (8-9 баллов по визуально-аналоговой шкале) боли в области поясницы, крестца, левой ягодицы, левой ноге до 1 пальца, онемение наружной поверхности левой голени, парестезии в левой ноге до стопы. У больного анталгическая поза: грубый левосторонний сколиоз, стоять может только согнувшись вперед либо упираясь руками в опору высотой до 1 метра. Ходит с тростью, через каждые 50-60 м необходим отдых в положении сидя или лежа. Ночью может спать только в положении лежа животом на кушетке при опущенных конечностях. Безболевой период за сутки 2 часа. В неврологическом статусе: гипертонус паравертебральных мышц 3 степени, грубый локальный кифоз в нижнепоясничном отделе, значительное ограничение функции позвоночника, снижение силы разгибателей 1 пальца до 1 балла, симптом Ласега 10 градусов слева, перекрестный справа 50 градусов, симптомы посадки и Нери резко положительны, умеренная гипестезия в дерматоме L₅, коленный и ахиллов рефлексы снижены слева, похолодание левой стопы, болезненность межостистых связок L₄-L₅, L₅-S₁ (2,1 и 1,8 кг/см²) с положительным симптомом звонка. Тонус мышц больной конечности в покое 0,18-0,20 кг/см², при максимальном сокращении 0,63-0,65 кг/см². При стимуляции мало- и большеберцовых нервов отмечено значительное снижение амплитуд М-ответов с больной конечности до 0,32-0,41 мкВ и снижение СПИ_ээф по малоберцовому нерву до 41,2 м/с. На реовазограммах нарушение гемодинамики в нижних конечностях, более выраженное слева (РИ=0,38 Ом, ДКИ=50,7% и ДСИ=47%).

Больной получил курс воздействия лазером на точки V₆₇, VB₄₄, миогенные триггеры в области тазового пояса и двигательные точки левого малоберцового нерва при плотности потока мощности (ППМ) 5 мВт/см² и продолжительности воздействия 60-120 сек на 1 точку. Через 0,5-2,0 часа после 1 и 2 процедур пациент отмечал значительное уменьшение боли, средний уровень болевого синдрома к 3 процедуре 5,6 балла. Безболевой период увеличился до 8 часов. Артериальное давление снизилось со 150/100 мм рт. ст. до 130/85 мм рт. ст. Расширился двигательный режим: больной мог без резких болей ходить в столовую, физиоотделение, используя трость. Симптом Ласега увеличился до 40 градусов, уменьшилась степень кифосколиоза. К 4 процедуре ППМ уменьшена до 2 мВт/см², время воздействия - до 30-60 сек на точку. На 6 лечебный день назначены тракции в соответствии с заявляемым способом при массе груза 5 кг и продолжительности 10 мин. Ежедневно увеличивали массу груза на 5 кг и время воздействия на 5 мин. После каждой из первых четырех тракций отмечалось уменьшение болей, степени сколиоза. Аналогичная реакция была на 7 и 10 процедуры (с 5 процедуры масса груза и время воздействия не менялись). К концу лечебного курса болевой синдром стал незначительным (1-2 балла), исчезло онемение, парестезии, похолодание в левой ноге. Практически восстановился нормальный двигательный режим: больной ходит свободно, не пользуется тростью, ночных болей нет, спит без анальгетиков, не выбирая удобной позы. Уменьшились ортопедические нарушения - отмечается кифосколиоз 1 степени, умеренное ограничение движений позвоночника назад и влево, тонус паравертебральных мышц незначительно повышен. Симптом Ласега справа исчез, слева 70 градусов. Симптомы Нери, посадки отрицательные. Чувствительные расстройства не определяются, асимметрия рефлексов уменьшилась. Степень болезненности межостистых связок умеренная (2,8 и 2,4 кг/см²), симптом звонка не выявляется. Сила мышц 1 пальца левой стопы 3 балла. Артериальное давление стабильно. Тонус мышц левой голени в покое 0,29-0,34 кг/см², при максимальном сокращении 1,9-2,1 кг/см². На электронейромиограммах амплитуда М-ответов повысилась до 0,98-1,3 мкВ, скорость проведения импульса в дистальных сегментах малоберцового нерва 48,4 м/с. При реовазографии отмечено существенное уменьшение гемодинамических расстройств (РИ= 0,23 Ом, ДКИ=65,7% и ДСИ=58,9%). Контрольный осмотр через 3 месяца выявил исчезновение болевого синдрома, сколиоза, ограничений функции позвоночника, симптомов натяжения, болевых точек, восстановление силы мышц левой стопы. В течение последующих 2 лет у больного сохраняется полная ремиссия.

ПРИМЕР 2. Больной П., 52 года, инженер, поступил в неврологическое отделение с диагнозом: Неврологические проявления шейного остеохондроза, хроническое прогредиентное течение. Дискогенный корешковый С₅, С₇ синдром справа, выраженный болевой синдром. Циркулярные срединные грыжи дисков С_5-6, С_6-7. При поступлении больной предъявлял жалобы на слабость в правой руке, похудание мышц правого плечевого пояса, правого плеча, онемение в правой руке, боли (до 7 баллов по визуально-аналоговой шкале) в шейном отделе позвоночника, проецирующиеся в правое надплечье, руку и затылочную область, часто прострелы в шейном отделе. В неврологическом статусе: напряжение прямых мышц шеи, кифоз в шейном отделе позвоночника, значительное ограничение функции позвоночника в шейном отделе позвоночника, ограничение отведения правого плеча до 130 градусов, симптом Ласега шейный положительный при наклонах до 30 градусов в обе стороны, симптом Нери положительный, гипестезия в дерматоме C₆-C₇, карпорадиальный рефлекс снижен справа, рефлекс с трехглавой мышцы плеча отсутствует, отек и цианоз кистей, болезненность межостистых связок С₅-С₆, С₆-С₇ (3,7 и 3,5 кг/см²) с положительным симптомом звонка (боль проецируется в затылок и правую руку). При осмотре выявляются выраженные двигательные расстройства: атрофия надостной и дельтовидной мышц 2 степени, мышц правого плеча на 2 см, снижение силы дельтовидной мышцы до 3 баллов, разгибателей плеча - до 2 баллов, разгибателей кисти - до 4 баллов. При стимуляционной миографии отмечено значительное снижение амплитуд М-ответов (до 0,24 мкВ) и СПИ_ээф (до 40,7 м/с) по лучевому нерву. На реовазограммах зарегистрировано нарушение гемодинамики, более выраженное в правой руке (РИ=0,21 Ом, ДКИ=36,2% и ДСИ=29,8%).

Больной получил курс воздействия лазером на точки TR₁, IG₁, миогенные триггеры в области плечевого пояса и двигательные точки правых подмышечного и лучевого нерва, при плотности потока мощности (ППМ) 3 мВт/см² и продолжительности воздействия 60-120 сек на 1 точку. К 3 процедуре болевой синдром уменьшился (средний уровень 4,8 балла), прострелы исчезли, симптом Ласега увеличился до 60 градусов. К 4 процедуре ППМ уменьшена до 2 мВт/см², время воздействия - до 30-60 сек на точку. На 5 лечебный день назначены тракции в соответствии с заявляемым способом при массе груза 0,5-4,0 кг и продолжительности 3-10 мин. К концу лечебного курса болевой синдром стал незначительным (0-2 балла), исчезло онемение, цианоз кистей. Уменьшились ортопедические нарушения - кифоз 1 степени, ограничение движений в шейном отделе позвоночника незначительное, тонус прямых мышц шеи незначительно повышен. Симптомы Ласега, Нери отрицательные. Определяется нечеткая гипестезия по дерматому С₇, асимметрия сухожильных рефлексов уменьшилась. Степень болезненности межостистых связок умеренная (4,6 и 4,2 кг/см²), симптом звонка не выявляется. Существенно уменьшилась слабость мышц правой руки, атрофия надостной и дельтовидной мышц 1 степени, мышц правого плеча - на 1,0 см, сила дельтовидной мышцы, разгибателей плеча увеличилась на 1-2 балла, восстановилась сила разгибателей кисти. На электронейромиограммах амплитуда М-ответов повысилась до 1,12 мкВ, скорость проведения импульса в дистальных сегментах лучевого нерва 54,5 м/с. При реовазографии отмечено существенное уменьшение гемодинамических расстройств (РИ=0,13 Ом, ДКИ=55,4% и ДСИ=60,1%). Контрольный осмотр через 6 месяцев выявил исчезновение болевого синдрома, болевых точек, уменьшение степени атрофии мышц правого плеча (до 0,5 см), восстановление их силы.

Лечение в соответствии с заявляемым способом получили 86 больных (I группа). 38 пациентов составили контрольную (II) группу больных, получающих только тракции. 72% пациентов поступили с выраженным болевым синдромом, обусловленным дискогенной компрессией корешково-спинальных структур и рецепторного аппарата поясничной области. Диагноз грыжи межпозвонкового диска был подтвержден данными компьютерной, ЯМР-томографии, контрастными исследованиями. Все больные были проконсультированы нейрохирургами. Оперативное лечение 32% больным не было показано. Остальным пациентам хирургическое лечение не проведено вследствие наличия противопоказаний либо отказа больных от операции. При поступлении у 81% больных был грубый вертебральный синдром, значительно нарушена походка (многие пользовались костылями, тростью). 27% пациентов первые 5-7 дней из-за выраженности болевого синдрома были вынуждены соблюдать постельный режим. Нетрудоспособность наблюдаемых больных исчислялась месяцами (от 2 до 8). Двигательные нарушения в виде анталгической позы, резкого сужения двигательного режима у 6% больных сочетались с осложнениями в виде парезов конечностей и у 2% - нарушениями функции тазовых органов.

При анализе данных электронейромиографии (ЭНМГ) выявлены изменения функциональных параметров, свидетельствующие о наличии у этих пациентов демиелинизирующих невропатий: снижение скорости проведения импульса по двигательным волокнам (СПИ_эфф) и уменьшение амплитуд М-ответов при стимуляции периферических нервов. При оценке показателей периферической гемодинамики отмечены признаки венозной гипотензии - РИ= 0,29±0,07 Ом, ДКИ= 51,6±3,3% и ДСИ=49,8±2,1%.

Оценка эффективности предлагаемого способа с использованием визуально-аналоговой и вербально-ранговой балльных шкал выявила, что под влиянием лечения у всех больных наблюдался выраженный анальгезирующий эффект (фиг.1). К 3-4 дню лечения интенсивность болевого синдрома уменьшилась в среднем на 50%. У 11 пациентов боль исчезла в течение 1 недели. Тракции также снижали уровень интенсивности болевых ощущений, однако в группе с предварительным облучением лазером количественные характеристики боли менялись более существенно. Наряду с этим в отличие от контрольной группы ни у одного больного основной группы не было отмечено колебаний интенсивности боли в течение курса тракционного лечения.

Наряду с оценкой количественных и качественных характеристик болевого синдрома оценивалась степень болезненности местных зон (порог болевой чувствительности) в общепринятых зонах, в том числе в БАТ, миогенных триггерах, межостистых связках на уровне грыжевого выпячивания. Уменьшение спонтанной боли сопровождалось повышением порога болевой чувствительности в вышеуказанных зонах (табл.1).

Для оценки степени регресса болевого синдрома регистрировали также тонус заинтересованных мышц конечностей при максимальном их сокращении, являющийся косвенной характеристикой болевого синдрома. Чем интенсивнее боль, тем более щадящее произвольное сокращение мышц производит больной и тем более существенно тонус сокращаемой мышцы отличается от контрольных значений. По мере угасания болевого синдрома тонус мышцы пропорционально увеличивается. В основной и контрольной группах тонус мышц конечностей достоверно отличался (табл.2).

Тонус длинных мышц спины характеризует наряду с другими проявлениями вертебрального синдрома степень ортопедических нарушений. Как видно из табл.2, этот показатель регрессировал в обеих группах. Но в основной группе нормализация тонуса мышц позвоночника, уменьшение деформаций позвоночника в виде кифосколиозов сопровождалось более ранним угасанием мышечно-тонических болевых симптомов (фиг.2). Это существенно влияло на двигательный режим, который расширялся с каждым лечебным днем. К моменту выписки у 60% больных восстановился обычный двигательный режим, исчезла анталгическая поза, больные перестали пользоваться тростью либо костылем. Двигательные нарушения в конечностях при непродолжительных сроках (менее 3 месяцев) значительно уменьшались: увеличивался объем активных движений, сила паретичных мышц. Парезы мышц конечностей давностью более 3-х месяцев полностью не устранялись, но улучшалась фиксация стопы, облегчался акт ходьбы. Для получения более выраженной динамики таким больным необходимо включение в комплекс лечения индивидуальной ЛФК, ручного и вибрационного массажа.

У 69% больных отмечено уменьшение чувствительных расстройств в виде сегментарных гипер-, гипестезий, сопровождающихся уменьшением зоны и степени онемения, парестезий, зябкости конечностей.

У пациентов наряду с регрессом неврологической симптоматики отмечена положительная динамика функциональных параметров нервно-мышечного аппарата в процессе лечения. На 1-ю процедуру зарегистрировано увеличение как амплитудных, так и скоростных параметров. Например, амплитуда в проксимальной точке возросла с 0,44±0,08 мкВ до 0,79±0,12 мкВ, в дистальной с 0,54±0,09 мкВ до 1,14±0,15 мкВ и СПИ_эфф с 43,7±3,8 м/с до 48,7±4,1 м/с. Тенденция к нормализации электрофизиологических показателей сохранялась и после включения в комплекс тракций. К моменту выписки достоверной асимметрии амплитудных и скоростных параметров не отмечено, признаков демиелинизирующей невропатии по данным ЭНМГ не выявлено.

Положительная динамика реографических показателей, характеризующих пульсовое кровенаполнение сосудов конечностей и состояние микроциркуляции, выявлена с 1 процедуры лазеровоздействия: РИ 0,21±0,08 Ом, ДКИ 53,4±15,1% и ДСИ 51,6±8,8%. Нормализация состояния гемодинамики, как в крупных артериях, так и в сосудах микроциркуляторного русла регистрировалась к середине лечебного курса и сохранялась до момента выписки - РИ 0,16±0,05 Ом, ДКИ 68,7±9,3% и ДСИ 73,4±8,6%.

Таким образом, предварительное применение лазеротерапии, а затем тракций позволяет получить выраженный анальгезирующий эффект. Благодаря улучшению трофики в тканях пораженного сегмента, стимуляции процессов де- и регидратации тканей в области воздействия, восстановлению правильных анатомических соотношений элементов позвоночного двигательного сегмента заявляемый способ способствует уменьшению степени компрессии сосудов, структур спинного мозга и его корешков. Это обеспечивает регресс неврологических нарушений.

Способ может быть применен у больных с рефлекторными, корешковыми и корешково-спинальными неврологическими проявлениями, обусловленными грыжами межпозвонковых дисков, в том числе рецидивами грыж и протрузиями на выше- и нижележащих уровнях у больных после операции дискэктомии.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Дубнов Б.Л. Вытяжение (тракции) позвоночника в лечении задних протрузий поясничных межпозвонковых дисков. // Ж. им. С.С. Корсакова. - 1965. - 9. - С.1286-1293.

2. Каптелин А.Ф. Методы вытяжения позвоночника у больных с дискогенным болевым синдромом. // Ортопед. , травматол. и протезир. - 1972. - 3. - С. 13-18.

3. Креймер А. Я, Балакин Л.К. А.с. 831124 (СССР) А 61 Н 1/02, А 61 Н 23/00. Опубл. в БИ 19 23.05.1981.

4. Козлов В.И. и др. Основы лазерной физио- и рефлексотерапии. - Самара-Киев: Изд-во "Здоров'я". - 1993. - 216 с.

5. Веселовский В.П., Третьяков В.П., Петрув В.Е. Тракционное лечение больных с компрессионно-корешковыми синдромами поясничного остеохондроза. // Периф. нервн. система. - 1987. Вып.10 - с.134-137.

Изобретение относится к медицине, неврологии. За 3-5 дней до тракции проводят воздействие лазерным облучением в красном и инфракрасном диапазонах на миогенные триггеры, двигательные точки нервов, исходящих из пораженного корешка, точки меридианов. Длина волны лазерного облучения 0,63 и 0,89 мкм. Тракцию осуществляют массой груза 5-20 кг при суммарном времени процедуры 10-30 мин. Способ повышает анальгезирующий эффект. 2 з.п. ф-лы, 2 ил., 2 табл.

1. Способ лечения дискогенных неврологических проявлений остеохондроза позвоночника путем тракций с массой груза 5-20 кг при суммарном времени процедуры 10-30 мин, отличающийся тем, что за 3-5 дней до тракций проводят ежедневно последовательное воздействие лазерным облучением в красном и инфракрасном диапазонах с длиной волны 0,63 и 0,89 мкм на миогенные триггеры, двигательные точки нервов, исходящих из пораженного корешка, и точки меридианов. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при локализации грыжи на шейном уровне воздействуют на миогенные триггеры в области плечевого пояса и начальные точки меридианов TR₁, IG₁. 3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при грыжах поясничных дисков воздействуют на миогенные триггеры в области тазового пояса и конечные точки меридианов V₆₇, VB₄₄.