СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПИЩЕВОДА Российский патент 2002 года по МПК A61N5/67 

Предлагаемое изобретение относится к гастроэнтерологии и предназначено для лечения эрозивно-язвенных поражений пищевода.

В настоящее время большое значение приобрели функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, такие как функционально обусловленные синдром раздраженной кишки, рефлюксы - гастроэзофагеальный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс, которые приводят к воспалительным изменениям слизистой пищевода, желудка, толстой кишки и могут дать объяснение болевому синдрому, обусловленному не органической, а функциональной патологией органов желудочно-кишечного тракта.

Лечение эзофагита с различными стадиями заболевания с помощью лекарственных средств не всегда достаточно эффективно. Известно использование лазеротерапии в сочетании с лекарственной терапией, при которой сокращаются сроки рубцевания язв пищевода, сроки эпителизации эрозий пищевода. При лечении данной патологии в настоящее время используется транскутанный биоуправляемый полупроводниковый инфракрасный лазер. Зоны облучения включают проекции луковицы 12-п кишки, желудка, что приводит к ускорению эвакуации содержимого из желудка, 12-п кишки и препятствует забросу кислого желудочного содержимого в пищевод (С.И. Рапопорт и др. Лазеротерапия и ее применение в гастроэнтерологии//Клиническая медицина.- 1.-1999. -С.34-38).

Данный способ подразумевает использование принципа синхронизации импульсного лазерного воздействия с частотой пульса и дыхания, например, с помощью известного лазерного устройства "Мустанг-био", которое имеет следующие характеристики: длина волны 960 нм (0,96 мкм), режим работы модулированный, выходная мощность от 5 до 70 мВт в зависимости от кровенаполнения кровяного русла, импульс синхронизирован с пульсом и дыханием, воздействие происходит с использованием транскутанного датчика, в приборе имеется встроенный контроль мощности.

Использование АЛТ "Мустанг-био" отличается от других методик лазеротерапии тем, что процедура проводится в режиме биосинхронизации - дополнительной амплитудно-частотной модуляции лазерного излучения импульсами от датчиков пульса и дыхания. Максимальная мощность облучения совпадает с максимальным наполнением кровяного русла, что позволяет уменьшить общую дозу облучения при достижении хорошего эффекта лечения.

Данный способ принят за ближайший аналог.

Задача предлагаемого способа состоит в разработке оптимального дозирования и метода воздействия, позволяющего получить выраженный и наилучший клинический эффект.

Технический результат способа состоит в уменьшении сроков рубцевания эрозивно-язвенных дефектов пищевода и увеличении длительности ремиссии.

Технический результат достигается за счет усиления процессов эпителизации, белкового синтеза, увеличения межклеточных контактов под действием малых доз инфракрасной лазерной терапии, синхронизированной с частотой пульса и дыхания в определенном режиме, проводимой в области проекции пищевода.

Наши исследования в различных клинических группах позволили найти оптимальные режимы лазеротерапии эрозивно-язвенных поражений пищевода, что было подтверждено электронно-микроскопическими исследованиями.

Всем обследуемым пациентам проводились общепринятые клинические исследования: сбор анамнеза, осмотр, физикальное обследование, лабораторные пробы, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с трансэндоскопической рН-метрией, морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода с использованием электронной микроскопии. ЭГДС проводилась фиброскопом фирмы "Olympus" PQ-20 для верификации диагноза, определения степени поражения пищевода, для проведения биопсии слизистой пищевода, для контроля за эффективностью лечения. Также ЭГДС проводилась через 1 мес после эпителизации эрозий и рубцевания язв. Кроме того, при ЭГДС проводили биопсию слизистой оболочки пищевода в области его повреждения до и после лечения.

Процедуры лазеротерапии проводились 2 раза в неделю в течение 2 недель (4 сеанса), протяженностью 30 минут. После 4 сеансов проводили контрольную ЭГДС. В случае сохранения изменений на слизистой продлевали курс терапии до 3 недель (6 сеансов). Датчик устанавливался накожно на грудную клетку слева на уровне 3-7 межреберий и проводили облучение по 3 полям паравертебральных зон.

Больные в группе сравнения получали омепразол в дозе по 20 мг 2 раза в день. Контрольные исследования проводились в те же сроки, как в группе пациентов, находящихся на лечении лазером.

Средние сроки эпителизации эрозий пищевода на фоне лазеротерапии составили 21±3,3 дня, на фоне терапии омепразолом составили 22,1±2,2 дня.

Средние сроки рубцевания язв пищевода на фоне лазеротерапии составили 21±2,1 дня, на фоне терапии омепразолом составили 32,7±5,2 дня.

При электронно-микроскопическом исследовании у больных с эрозивным и язвенным эзофагитом в стадии обострения отмечались дистрофические изменения клеток всех слоев, снижение числа базальных клеток, снижение степени дифференцировки клеток в шиповатом и поверхностном слоях, обеднение цитоплазмы органеллами, слабое развитие межклеточных контактов, лимфоидная инфильтрация. При изучении ультраструктуры слизистой пищевода у больных эрозивным и язвенным эзофагитом в стадии ремиссии на фоне лазеротерапии были выявлены различия по сравнению с изменениями слизистой пищевода в стадии ремиссии после терапии омепразолом. На фоне лазеротерапии отмечено усиление процессов эпителизации: увеличение количества клеток и числа в них кератосом, рост межклеточных специализированных контактов (десмосом и др.), увеличение межклеточных мостиков и пальцевидных контактов, увеличение цистерн шероховатого эндоплазматического ретикулума и количества рибосом на них; активация ядер: увеличение клеток с ядрами, содержащими эухроматин, увеличение размеров и числа ядрышек в ядрах; активация базальных клеток: увеличение количества недифференцированных базально расположенных клеток; рост числа дифференцированных клеток в шиповатом слое, развитие тонофибрилл. На фоне лекарственной терапии омепразолом изменения, которые наблюдались при лазеротерапии, были выражены в меньшей степени.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о существенном усилении процессов эпителизации, белкового синтеза, увеличении межклеточных контактов на фоне применения транскутанной биоуправляемой лазеротерапии у больных с эрозивно-язвенным поражением пищевода с использованием оптимального режима воздействия. Впервые описан процесс рубцевания эрозий и язв на субклеточном уровне. Следовательно, речь идет о качественных различиях заживления поражений пищевода при лазеротерапии по сравнению с терапией омепразолом. Эти особенности нашли отражение в клинической картине заболевания - меньших сроках рубцевания язв пищевода при лазеротерапии, более продолжительной ремиссии заболевания.

Таким образом, нами впервые были выявлены электронно-микроскопические особенности заживления эрозивно-язвенных поражений пищевода при лазеротерапии ГЭРБ.

Способ осуществляется следующим образом. После обследования и установления диагноза эрозивно-язвенного поражения пищевода больному проводят лазеротерапию. Для этого используют импульсное излучение с длиной волны 0,96 мкм в режиме синхронизации с частотой пульса и дыхания, при этом воздействие осуществляют транскутанно в области проекции пищевода в течение 30 минут и общей дозой 180 Дж 2 раза в неделю. Сеансы прекращают после достижения полной эпителизации.

Осуществление способа иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Больной М. , 34 лет, находился в отделении гастроэнтерологии клиники пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова с диагнозом: Язвенный эзофагит 3 степени, недостаточность кардии, эрозивный пилорит, дискинезия желчевыводящих путей.

Поступил в клинику с жалобами на жжение за грудиной, возникающее после приема пищи, а также вечером, отрыжку воздухом и съеденной пищей после еды, периодическую горечь во рту по утрам.

Из анамнеза известно, что считает себя больным около 6 мес, когда появилась изжога, возникающая после еды. Не обследовался, не лечился, диету не соблюдал. Ухудшение состояния около 1 мес, когда жжение за грудиной стало практически ежедневным. При ЭГДС выявлено: недостаточность кардии, фибринозно-язвенный эзофагит 3 степени (начиная со с/3 пищевода слизистая покрыта фибринозным налетом, в терминальном отделе на левой и задней стенках выявляются 2 линейные язвы размерами 0,5-1,8 см), катаральный гастрит, эрозивный пилорит. При трансэндоскопической рН-метрии рН в пищеводе 1,4. Из области поражения слизистой была взята биопсия.

При электронно-микроскопическом исследовании были обнаружены дистрофические изменения клеток всех слоев, снижение числа базальных клеток, снижение степени дифференцировки клеток в шиповатом и поверхностном слоях, обеднение цитоплазмы органеллами, слабое развитие межклеточных контактов, лимфоидная инфильтрация (фиг.1).

Больному проводили лазеротерапию с помощью лазерного прибора "Мустанг-био" (тип прибора МСО2, цвет инфракрасный, длина волны 960 нм (0,96 мкм), режим работы модулированный, общая доза за один сеанс 180 Дж, импульс синхронизирован с пульсом и дыханием, воздействие происходит с использованием транскутанного датчика). Пациент ложился на кушетку, датчик устанавливали на область проекции пищевода по паравертебральным зонам слева от 3 до 7 межреберья. Включали аппарат. Проводили сеанс лазеротерапии в течение 30 минут в утреннее время. Сеансы проводились 2 раза в неделю по вторникам и пятницам. После проведения 4 сеансов лазеротерапии через 2 недели больному проводили повторную ЭГДС с трансэндоскопической рН-метрией и биопсией слизистой пищевода. ЭГДС после лечения: язвы пищевода зарубцованы. Недостаточность кардии. рН в пищеводе 3,5. При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов отмечено усиление процессов эпителизации: увеличение количества клеток и числа в них кератосом, рост межклеточных специализированных контактов (десмосом и др.), увеличение межклеточных мостиков и пальцевидных контактов, увеличение цистерн шероховатого эндоплазматического ретикулума и количества рибосом на них; активация ядер: увеличение клеток с ядрами, содержащими эухроматин, увеличение размеров и числа ядрышек в ядрах; активация базальных клеток: увеличение количества недифференцированных базально расположенных клеток; рост числа дифференцированных клеток в шиповатом слое, развитие тонофибрилл (фиг.2 и 3).

Сроки рубцевания язв пищевода составили 14 дней. В дальнейшем больной наблюдался через 1 месяц, через 3 месяца, через 6 месяцев и через 1 год. В эти сроки проводилась контрольная ЭГДС, рецидивов заболевания обнаружено не было.

Таким образом, проведение лазеротерапии в разработанном режиме воздействия обеспечило максимальный эффект лазерного излучения при минимальной дозе облучения.

Больная М. , 43 лет, поступила в клинику с жалобами на жжение за грудиной, периодическое ощущение прохождения пищи по пищеводу, изжогу, отрыжку воздухом и съеденной пищей после еды, особенно при наклонах туловища. Из анамнеза известно, что считает себя больной около 1,5 лет, когда появились изжога, периодическое ощущение прохождения пищи по пищеводу. Не обследовалась, не лечилась, диету не соблюдала. Ухудшение состояния около 1 мес, когда изжога стала практически ежедневной. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 76 уд в мин, АД 130 и 80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в высокоэпигастральной области. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. При ЭГДС: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, начиная с в/3 пищевод покрыт фибринозным налетом, в терминальном отделе 3 язвы неправильной формы размером 0,9-1,4 см, очаговая атрофия слизистой антрального отдела.

При электронно-микроскопическом исследовании были обнаружены дистрофические изменения клеток всех слоев, снижение числа базальных клеток, снижение степени дифференцировки клеток в шиповатом и поверхностном слоях, обеднение цитоплазмы органеллами, слабое развитие межклеточных контактов (фиг.4).

Проведено лечение омепразолом в дозе по 20 мг 2 раза в день утром за 30 минут до еды и на ночь. Болевой синдром был купирован на 5-й день от начала лечения. Язвы пищевода были зарубцованы через 31 день от начала терапии. Лазеротерапию не проводили.

После лекарственной терапии омепразолом в стадии ремиссии у больной сохранялись незначительные дистрофические изменения - вакуолизация цитоплазмы, отмечалось слабое развитие межклеточных контактов и сохранялось обеднение клетки органеллами (фиг.5). Через 2 месяца возник рецидив заболевания.

Больная А., 61 года, поступила в клинику с жалобами на жгучие боли в высокоэпигастральной области, периодическое ощущение прохождения пищи по пищеводу, изжогу в ночное время, отрыжку воздухом. Из анамнеза известно, что считает себя больной около 10 лет, когда периодически беспокоила изжога. К врачам не обращалась. Ухудшение состояния около года, изжога стала практически постоянной и появилось периодическое ощущение прохождения пищи по пищеводу. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. При ЭГДС: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод свободно проходим, начиная с в/3 пищевод покрыт густым фибринозным налетом, в местах, свободных от фибрина, выявляются множественные эрозии и язвы, размерами от 0,5 до 3,5 см. При трансэндоскопической рН-метрии рН в пищеводе (на фоне терапии омепразолом) 4,7.

В клинике проводили лекарственную терапию омепразолом в дозе по 20 мг 2 раза в день. Через месяц при очередной контрольной ЭГДС сохранялись множественные эрозии и язвы в пищеводе. Было решено назначить лазеротерапию. Через 2 недели после 4 сеансов язвы пищевода были зарубцованы. При трансэндоскопической рН-метрии рН в пищеводе 4,8.

В данном клиническом примере рассматривается случай тяжелого течения язвенного эзофагита. Данной пациентке проводили лекарственную терапию омепразолом в течение 1 месяца. Данная терапия была неэффективна. В связи с безуспешностью терапевтического лечения проведена лазеротерапия по предлагаемому способу. После 4 сеансов в вышеописанной дозировке язвы пищевода зарубцевались через 15 дней. При электронно-микроскопическом исследовании в стадии обострения так же, как и у других пациентов, были обнаружены дистрофические изменения клеток всех слоев, снижение числа базальных клеток, снижение степени дифференцировки клеток в шиповатом и поверхностном слоях, обеднение цитоплазмы органеллами, слабое развитие межклеточных контактов, лимфоидная инфильтрация. В стадии ремиссии после лазеротерапии усиление процессов эпителизации: увеличение количества клеток и числа в них кератосом, рост межклеточных специализированных контактов (десмосом и др.), увеличение межклеточных мостиков и пальцевидных контактов, активация ядер, активация базальных клеток (фиг.6).

После лазеротерапии отмечается усиление процесов эпителизации, на данном снимке мы видим большое количество кератосом - показателя белкового синтеза в клетке, множественные цитоплазматические выросты, что способствует более сильным межклеточным связям.

Таким образом, проведение электронно-микроскопического исследования дало основание говорить о новых механизмах лазерного воздействия на клетки слизистой оболочки пищевода, а именно усиление эпителизации, белкового синтеза, улучшение межклеточных контактов, чем подтверждается более длительная ремиссия заболевания после проведения лазеротерапии в разработанном нами режиме малых доз в сочетании с биосинхронизацией.

Изобретение относится к медицине и предназначено для лечения эрозивно-язвенных поражений пищевода. Проводят транскутанное инфракрасное лазеротерапевтическое воздействие с длиной волны 0,96 мкм, синхронизированное с частотой пульса и дыхания. При этом воздействие осуществляют в области проекции пищевода по 30 мин с общей дозой 180 Дж, 2 раза в неделю до полной эпителизации. Предлагаемый способ позволяет уменьшить сроки рубцевания эрозивно-язвенных дефектов пищевода и увеличить длительность ремиссии. 6 ил.

Способ лечения эрозивно-язвенных поражений пищевода, включающий транскутанное инфракрасное лазеротерапевтическое воздействие с длиной волны 0,96 мкм, синхронизированное с частотой пульса и дыхания, отличающийся тем, что воздействие осуществляют в области проекции пищевода по 30 мин с общей дозой 180 Дж, 2 раза в неделю до полной эпителизации.