СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ БЛИЖАЙШИХ ИСХОДОВ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ Российский патент 2002 года по МПК A61B5/02 A61B5/452 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования течения нестабильной стенокардии на стационарном этапе.

Актуальность стратификации риска неблагоприятных исходов нестабильной стенокардии связана с тем, что, несмотря на постоянно совершенствующиеся подходы к ее диагностике, медикаментозному и хирургическому лечению, риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти у этих больных остается довольно высоким и уже на стационарном этапе составляет, по данным различных авторов от 10 до 69% (1).

Для успешного проведения всего комплекса лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию состояния и профилактику осложнений, уже в первые сутки госпитализации необходимо выделить пациентов с высоким риском развития неблагоприятного исхода. Важным является и определение группы больных с благоприятным течением заболевания, что позволит сократить сроки госпитализации и провести ранние реабилитационные мероприятия. Определение исходов нестабильной стенокардии является сложной задачей в связи с тем, что группа этих больных неоднородная и на прогноз могут оказывать влияние различные факторы: возраст больного, длительность предшествующей ишемической болезни сердца и перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, наличие психопатологических нарушений и сопутствующей патологии, сердечная недостаточность и аритмия и так далее (2).

Известен способ прогнозирования ближайших исходов нестабильной стенокардии путем изучения показателей сосудисто-тромбоцитарных компонентов гемостаза (3). Сущность метода заключается в том, что не позднее чем через 12 часов с момента поступления больного вне болевого синдрома, но до введения антиагрегантов и антикоагулянтов забирают пробы капиллярной и венозной крови, затем определяют показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (содержание тромбоцитов в крови, средний объем тромбоцитов, агрегация при индукции адреналином и т. д.), на основании которых оценивают антиагрегационную активность сосудистой стенки. У больных с рецидивирующим течением стенокардии и с повышенным риском развития инфаркта миокарда антиагрегационная активность сосудистой стенки достоверно снижена. Однако известный способ предназначен для прогноза риска развития инфаркта миокарда и рецидивирующего течения стенокардии и не позволяет прогнозировать развитие фатальных нарушений ритма, внезапной смерти, спазма коронарных артерий, в генезе которых огромная роль принадлежит регулирующему действию вегетативной нервной системы - активность которой в настоящее время принято оценивать по показателям вариабельности ритма сердца, обладающих самостоятельной прогностической значимостью при острых коронарных синдромах (4).

Известен также способ прогнозирования ближайших исходов нестабильной стенокардии, взятый в качестве прототипа, путем анализа временных показателей вариабельности ритма сердца при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение суток (5). Сущность этого метода заключается в том, что пациенту с нестабильной стенокардией в течение суток после поступления в стационар на фоне лечения В-адреноблокаторами, аспирином и инфузией гепарина проводится суточное мониторирование ЭКГ, после чего оценивается временной показатель вариабельности ритма сердца - SDАNN (стандартное отклонение средних значений NN-интервалов, вычисленный по 5-минутным промежуткам всей записи). При значениях SDANN, менее или равных 70 мс, отмечался очень высокий риск развития неблагоприятных исходов заболевания (развитие инфаркта миокарда, смерть или необходимость в немедленной реваскуляризации) в течение месяца (5).

Однако известный способ имеет ряд недостатков: во-первых, учитываются только вариабельность ритма сердца и не принимаются во внимание другие факторы, которые могут оказывать негативное влияние на исход заболевания (1, 2, 7); во-вторых, этот метод достаточно трудоемкий, так как требуется 24 часа для регистрации ЭКГ с последующим анализом вариабельности ритма сердца; в-третьих, при суточном мониторинге отсутствуют стандартные условия, а как известно (6), показатели вариабельности ритма сердца очень чувствительны к влиянию внешних факторов (изменение уровня физической активности, положения тела, частоты дыхания, чередования сна и бодрствования и др.).

Для повышения точности прогнозирования течения нестабильной стенокардии на стационарном этапе проводят комплексное исследование психического статуса и спектральных показателей вариабельности ритма сердца, при наличии психопатологических расстройств и низких показателей вариабельности ритма регистрируется высокий риск неблагоприятного исхода, при отсутствии аффективных нарушений и относительно высоких показателей вариабельности прогнозируется благоприятный исход заболевания.

Способ осуществляется следующим образом:
При поступлении больного в стационар проводят изучение психического статуса пациента, при помощи расспроса (согласно критериям F.32.0x. по МКБ-10) и клинико-психопатологических методов исследования (психометрическом тестировании с использованием шкал Гамильтона для оценки тяжести депрессии и Спилбергера-Ханина на определение уровня тревожности). Затем в стандартных условиях (положение лежа на спине, в затемненной комнате, натощак, после 15-минутной адаптации) с использованием соответствующего оборудования (монитор "Кардиотехника-4000АД", разработанный АОЗТ "Инкарт" г. Санкт-Петербург) производят регистрацию коротких участков ЭКГ (300 R-R) с последующим компьютерным анализом спектральных показателей вариабельности ритма сердца. Полученные данные в абсолютных единицах, выраженных в мс², подвергают логарифмической трансформации, после чего на основании известных спектральных показателей вариабельности ритма сердца рассчитывают показатель вегетативной адаптации сердечного ритма - это отношение общей мощности спектра (ТР) к коэффициенту баланса симпатической и парасимпатической активности (lnTP/(lnLF/HF)). Данный показатель является интегральным и позволяет отражать как вариабельность ритма в целом, так и степень дисбаланса вегетативной регуляции сердечного ритма. Этот показатель (lnТР/(lnLF/НF)) обладает наибольшей предсказующей ценностью положительного и отрицательного результата (8), по сравнению со значениями спектральных компонентов в отдельности, что позволяет прогнозировать течение нестабильной стенокардии, а оценка этого показателя с учетом психопатологических расстройств, которые являются самостоятельным фактором риска неблагоприятных исходов нестабильной стенокардии (7), позволяет увеличить его прогностическую ценность.

Полученные параметры трактуются следующим образом:
А) При регистрации умеренных или тяжелых тревожно-депрессивных расстройств и значениях показателя (lnTP/(lnLF/HF)) менее 3,9 прогнозируется высокий риск неблагоприятного исхода (вероятность развития серьезных осложнений составляет 71%).

Б) При наличии тревожно-депрессивных расстройств легкой степени и значениях показателя вегетативной адаптации менее 3,9 прогнозируется средний риск развития неблагоприятных исходов (вероятность фатального и нефатального инфаркта миокарда, внезапной смерти составляет 25%).

В) При отсутствии тревожно-депрессивных расстройств и значениях показателя вегетативной адаптации менее 3,9 прогнозируется низкий риск осложнений (не более 4% на стационарном этапе), а значениях показателя (lnTP/(lnLF/HF)), больше или равных 3,9 у этих больных, свидетельствует об относительно благоприятном исходе нестабильной стенокардии.

Учитывая высокую предсказующую ценность отрицательного результата (доля больных, не имеющих осложнений, в случаях с высоким показателем) для показателя вегетативной адаптации, составляющую 92% вне зависимости от наличия тревожно-депрессивных нарушений, у всех пациентов с нестабильной стенокардией, при значении этого показателя, большего или равного 3,9, можно с высокой степенью вероятности (92%) прогнозировать благоприятный исход (8) (см. табл. 1).

У пациентов с нестабильной стенокардией, имеющих умеренные или тяжелые тревожно-депрессивные расстройства, предсказующая ценность положительного результата (ПЦПР) составила 71%, что позволяет с высокой вероятностью прогнозировать неблагоприятный исход заболевания.

У больных нестабильной стенокардией с легкими тревожно-депрессивными нарушениями ПЦПР составила 25%.

Прогностическая ценность отрицательного результата lnTP/(lnLF/HF) во всей группе нестабильной стенокардии составила 92%.

Клинический пример N 1: Больной К., 51 год, поступил в стационар с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз.

При изучении психического статуса выявлены депрессивные расстройства тяжелой степени (по шкале Гамильтон - 31 балл). Уровень личностной и ситуационной тревожности тяжелой степени (по шкале Спилбергера-Ханина 51 и 48 баллов соответственно).

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца приведен в табл.2.

На основании имеющихся показателей вычислен показатель вегетативной адаптации, который у данного больного составил 2,62.

Учитывая наличие выраженных тревожно-депрессивных расстройств и значения показателя вегетативной адаптации lnTP/(lnLF/HF) значительно ниже критического уровня (3,94), у пациента имеется очень высокий риск неблагоприятного исхода.

На второй день госпитализации у больного развилась внезапная смерть (рецидивирующая фибрилляция желудочков). Проводимые реанимационные мероприятия были не эффективны.

Клинический пример N2: Больной П., 59 лет, госпитализирован с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз.

При исследовании психического статуса выявлены тревожно-депрессивные нарушения легкой степени выраженности.

Спектральные показатели вариабельности ритма сердца приведены в табл.3.

На основании имеющихся показателей вычислен показатель вегетативной адаптации, который у данного больного составил 2,7.

Учитывая наличие легких тревожно-депрессивных расстройств и значения показателя вегетативной адаптации lnTP/(lnLF/HF) ниже критического уровня (3,94), у пациента имеется средний риск неблагоприятного исхода.

На 3-й день после госпитализации у пациента развился распостраненный мелкоочаговый инфаркт миокарда, в дальнейшем к традиционному лечению была добавлена психофармакотерапия и на 16-й день больной в удовлетворительном состоянии выписан.

Клинический пример N3: Больной Н., 48 лет, поступил в клинику с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия.

При исследовании психического статуса тревожно-депрессивные расстройства не выявлены.

Спектральные показатели вариабельности ритма сердца приведены в табл.4.

На основании имеющихся показателей вычислен показатель вегетативной адаптации, который у данного больного составил 4,74.

Значения показателя вегетативной адаптации lnTP/(lnLF/HF) значительно выше критического уровня (3,94), в этой связи у пациента прогнозируется благоприятный исход.

Заболевание у пациента на стационарном этапе протекало без осложнений и на 8-й день пациент переведен в загородный реабилитационный центр.

Данный способ повышает прогностическую точность и помогает осуществить более индивидуальный подход в оценке прогноза нестабильной стенокардии с учетом особенностей психовегетативной регуляции сердечного ритма, что позволяет своевременно применять комплекс лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения развития грозных осложнений. Предлагаемый способ может быть широко использован для наблюдения за больными нестабильной стенокардией на стационарном этапе. Методика универсальная и высоко информативная у пациентов нестабильной стенокардией. Выполнение метода занимает мало времени и не предусматривает использования дорогостоящих расходных материалов.

Литература
1. Аверков О.В., Грацианский Н.А., Коваленко Е.В. Нестабильная стенокардия: простейшие маркеры воспаления и исходы наблюдения в течение 6 месяцев. //Кардиология.-1995.-N9.-c.16.

2. Кулешова Э.В., Ермилова Л.П., Нифонтов Е.М. и др. Факторы, влияющие на прогноз больных со стенокардией. Значение динамической коронарной обструкции//Кардиология.-1991.-N11.-с. 18-20.

3. Киричук В.Ф., Шварц Ю.Г. Показатели сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза и ближайший прогноз нестабильной стенокардии.//Кардиология. -1998.-N5.-c. 14-17.

4. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Circulation 1996; 93: 1043-1056.

5. Loricchio M. L., Borghi A., Rusticali G. et al. Heart rate variability, coronary morphology and prognosis in unstable angina.//Eur Heart J.- 1995; 16:471.

6. Furlan R., Guzretti S., Crivellaro W. et al. Continious 24-hour assessment of neural regulation of systolic arterial pressure and RR variabilities in ambulant subjects.//Circulation.-1990;81:537-547.

7. Говорин А.В. Нестабильная стенокардия: вопросы патогенеза и принципы фармакотерапии с учетом психопатологических нарушений. Автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 1991.

8. Потапова Н. П., Иванов Г.Г., Буланова Н.А. Современные неинвазивные методы оценки и прогнозирования развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий: состояние проблемы и перспективы развития.//Кардиология. -1997.-N2.-c.70-75.

Изобретение относится к медицине, кардиологии. У больного регистрируют ЭКГ. Исследуют его психический статус. Проводят спектральный анализ вариабельности ритма сердца. Рассчитывают показатели вегетативной адаптации с учетом наличия или отсутствия тревожно-депрессивных расстройств. По значению вычисленного показателя определяют риск неблагоприятных исходов при нестабильной стенокардии. Способ позволяет осуществить комплексный подход в оценке прогноза нестабильной стенокардии с учетом особенностей психовегетативной регуляции сердечного ритма, что увеличивает прогностическую ценность данной методики. 4 табл.

Способ прогнозирования ближайших исходов нестабильной стенокардии, включающий анализ вариабельности ритма сердца, отличающийся тем, что предварительно исследуют психический статус больного, затем рассчитывают показатель вегетативной адаптации InTP/(lnLF/HF) и при его значениях менее 3,9 у пациентов, имеющих тревожно-депрессивные расстройства, прогнозируют высокий риск серьезных осложнений, у больных нестабильной стенокардией без психопатологических нарушений и показателе менее 3,9 риск неблагоприятного исхода низкий, у всех больных нестабильной стенокардией вне зависимости от наличия тревожно-депрессивных расстройств при значениях показателя вегетативной регуляции больше или равное 3,9 прогнозируют относительно благоприятный исход.