СПОСОБ КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РЕЦИДИВА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Российский патент 2003 года по МПК A61B8/06 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и эндоскопии, и может быть использовано для контроля эффективности эндоскопического гемостаза при прогнозировании риска рецидива желудочно-кишечного кровотечения и определении хирургической тактики.

Известен способ контроля эффективности проведенного эндоскопического лечения и прогнозирования риска рецидива желудочно-кишечного кровотечения с использованием метода эндоскопической допплеровской ультрасонографии, который позволяет выявить наличие активного кровотока в сосудах, расположенных в дне язвенного дефекта, но недоступных осмотру при обычной эндоскопии в видимом свете (Miller LS, Friedman LS. "The endoscopic Doppler and ulcer rebleeding risk: probing the source." Gastroenterology 1992; 102:734-736). Однако использование непрерывно-волновой допплеровской ультразвуковой системы не дает существенных преимуществ в предсказании риска развития повторного кровотечения по сравнению с традиционными эндоскопическими критериями, используемыми для этих целей (Fullarton GM, Murray WR. "Prediction of rebleeding in peptic ulcers by visual stigmata and endoscopic Doppler ultrasound criteria" Endoscopy 1990; 22:68-71).

Более обнадеживающе выглядят результаты авторов, использовавших для этих целей прерывисто волновую допплеровскую ультрасонографию (Kohler В, Riemann JF. "Does Doppler ultrasound improve the prognosis of acute ulcer bleeding?" Hepato-Gastroenterology 1994: 41:51-53). Ультразвуковой зонд диаметром 1,8 мм, свободно проводимый через биопсийный канал стандартного эндоскопа, во-первых, позволяет варьировать глубину проникновения ультразвука от 0,1 мм до 1,5 мм и, во-вторых, позволяет дифференцировать акустические сигналы, исходящие от артерий с активным кровотоком, расположенных в дне язвы, от артерий, расположенных на расстоянии более чем 1,0 мм от дна язвы. Последние, как правило, не являются источниками повторных кровотечений (Johnston JH. "The sentinel clot and invisible vessel: pathologic anatomy of bleeding peptic ulcer". Gastrointestinal Endoscopy 1984; 30:313-315). Сравнив результаты прерывисто-волновой допплеровской ультрасонографии с видимыми при эндоскопии стигмами кровотечения, классифицированными по Форрест у 140 пациентов с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями, авторы показали, что совпадение результатов имело место лишь у 59% пациентов. При этом рецидив кровотечения после проведенного инъекционного эндоскопического гемостаза полидоканолом развился у 9% от общего числа пациентов лишь в группе "допплер-позитивных" и ни у одного пациента из группы "допплер-негативных" больных, что позволило авторам сделать вывод о большей прогностической ценности метода прерывисто-волновой допплеровской ультрасонографии.

Однако все эти методы по своей сути основаны на качественном признаке - наличии или отсутствии кровотока в сосудах язвенного кратера и не способны дать представление о таких крайне важных прогностических параметрах, как точный диаметр, топография и архитектоника залегания кровоточащего сосуда, а также определить точный слой стенки органа, в котором залегает сосуд, и выявить достоверные признаки пенетрации язвенного кратера в соседние органы.

Нами поставлена задача - разработать эффективный, основанный на объективных, точно определенных и измеренных параметрах источника кровотечения способ контроля эффективности эндоскопического гемостаза и прогнозирования рецидива желудочно-кишечного кровотечения.

Решение поставленной задачи достигается тем, что после выполнения эндоскопической остановки и/или профилактики кровотечения с помощью ультразвуковой эндосонографии определяют точную глубину язвы (соответственно слоям стенки желудочно-кишечного тракта), ее распространение за пределы серозной оболочки (пенетрацию), выявляют наличие в дне язвы сосудистых структур, определяют их точные размеры и глубину залегания. Сохранение в непосредственной близости от дна язвенного дефекта видимых при эндосонографическом сканировании сосудистых структур, которые невозможно обнаружить при традиционной эндоскопии в видимом свете, позволяет сделать объективное заключение о неадекватности эндоскопического гемостаза и высоком риске повторного кровотечения. Это в свою очередь, в соответствии с тактическими установками, позволяет определить показания к срочному оперативному вмешательству либо к выполнению повторного эндоскопического воздействия на источник кровотечения.

Способ осуществляется следующим образом. Больным, поступающим в стационар с клинической картиной острого желудочно-кишечного кровотечения, выполняется экстренная эзофагогастродуоденоскопия, устанавливается источник, характер и интенсивность кровотечения. Затем производится остановка и/или профилактика кровотечения при помощи моноактивной гидро-диатермокоагуляции, инъекции сосудосуживающих средств либо инъекций этанола. При помощи радиально сканирующего эхоэндоскопа GF-UM20 или ультразвуковых зондов MH-2R фирмы Olympus выполняется эндоскопическая ультрасонография для детализированного изучения стенки пищеварительного тракта в области язвенного дефекта. Определяются: размеры язвенного дефекта, глубина язвы соответственно слоям стенки желудочно-кишечного тракта, ее распространение за пределы стенки (пенетрация), локализация дефекта, наличие в дне язвы сосудистых структур, их размеры и глубина залегания, ЭУС выполняется либо непосредственно после окончания эндоскопического гемостаза, либо в течение ближайших 12-24 часов, то есть того времени, которое отпущено на принятие решения о необходимости срочной операции. При выявлении в непосредственной близости (≤1 мм) от дна язвенного дефекта сохраненных сосудистых структур в виде линейных дугообразных анэхогенных образований ≥1,5 мм в диаметре делают вывод о неэффективности проведенной эндоскопической терапии и сохраняющейся угрозе повторного кровотечения. При отсутствии в дне язвы сосудистых структур после выполненного эндоскопического гемостаза и отсутствии пенетрации язвы в окружающие ткани констатируют адекватность проведенного эндоскопического гемостаза и прогнозируют малый риск повторного кровотечения.

Сущность изобретения поясняется следующими конкретными примерами.

Пример 1. Больной К., 73 лет, и.б. 16414 (1998 г.) поступил в стационар 5.11.1998 г. с клинической картиной острого желудочно-кишечного кровотечения средней степени тяжести 8-часовой давности. В анамнезе: резкая слабость, однократная мелена. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, пульс - 102 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. При зондировании желудка - сгустки темной крови, ректально - мелена. Нb - 105 г/л, эритроциты - 3,6, гематокрит - 27%.

По данным неотложной ЭГДС источником аррозивного кровотечения, остановившегося на момент осмотра, послужила острая язва задней стенки средней трети тела желудка, размерами 40•30 мм, до 3 мм глубиной с тромбированными сосудами в дне в виде бугорков темно-вишневого цвета до 2 мм (Forrest 2a). Была выполнена профилактика рецидива кровотечения путем моно-активной диатермокоагуляции. С учетом клинических, лабораторных и эндоскопических данных риск рецидива кровотечения был расценен как большой. Больной был госпитализирован в специализированное хирургическое отделение и получал интенсивную терапию, включающую переливание эритроцитарной массы в объеме 350 мл, антисекреторную, противоязвенную, гемостатическую терапию.

Через 18 часов с момента окончания первичного эндоскопического исследования выполнена неотложная эндоскопическая ультрасонография области язвенного дефекта ультразвуковым мини-зондом с частотой сканирования 12 МГц. Определено, что язвенный дефект доходит до подслизистого слоя, в котором прослеживается линейная анэхогенная структура до 2 мм в поперечном размере. Края язвенного дефекта в виде гипоэхогенного отека, слои стенки желудка по краям язвы четко прослеживаются. В местах гемостатического воздействия определено утолщение стенки желудка за счет наличия в подслизистом слое неправильной формы округлых гипо-анэхогенных включений. Таким образом была констатирована: неадекватность проведенного эндоскопического гемостаза и сделано заключение о высокой угрозе его возобновления. Немедленно было предпринято повторное лечебное воздействие на источнике кровотечения через эндоскоп, путем эндоклипирования сосудистой дуги (4 клипсы MD-850) и дополнительной моно-активной диатермокоагуляции мелких сосудов. При наложении одной из клипс на сосудистую дугу возобновилось артериальное кровотечение средней интенсивности, которое остановилось при наложении следующей клипсы.

В последующем пациент велся консервативно в условиях хирургического отделения, получал полный комплекс интенсивной, гемостатической, противоязвенной терапии, однако на 6 сутки от последней ЭГДС у больного вновь развился рецидив кровотечения, остановленный консервативными мероприятиями.

Пример 2. Больной М., 41 года, и.б. 9179 (1999 г.) поступил в стационар 7.06.1999 г., также с клинической картиной острого желудочно-кишечного кровотечения средней степени тяжести, 2-суточной давности. В анамнезе: многократная мелена. При поступлении: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, пульс - 102 удара в минуту, АД - 100/60 мм рт.ст. При зондировании желудка - сгустки крови, ректально - мелена. Нb - 60 г/л; эритроциты - 2,1; гематокрит - 17%; дефицит глобулярного объема - 25%.

По данным неотложной ЭГДС источником аррозивного кровотечения, остановившегося на момент осмотра, послужила острая язва малой кривизны на границе средней и нижней трети тела желудка, до 11 мм в диаметре, до 2 мм глубиной с фиксированным тромбом-сгустком в дне (Forrest 2b). Была выполнена профилактика рецидива кровотечения путем паравазального введения 96,6% этанола из 2 точек по 0,4 мл и введение в основание и края язвы из 2 точек по 6 мл 25% этанол-новокаинового раствора. С учетом клинических, лабораторных и эндоскопических данных риск рецидива кровотечения был расценен как большой. Больной был госпитализирован в реанимационное отделение и получал интенсивную терапию, включающую переливание эритроцитарной массы к свежезамороженной плазмы в объеме 1,5 литров, антисекреторную, противоязвенную, гемостатическую терапию.

Через 7,5 часов после окончания первичной ЭГДС больному была выполнена контрольная ЭГДС и ультрасонография области язвы при помощи мини-зонда с частотой сканирования 12 МГц. Было определено, что язвенный дефект доходит до подслизистого слоя, не проникая в него. Края язвенного дефекта без гипоэхогенного отека, слои стенки желудка по краям язвы четко прослеживаются. В подслизистом слое линейных анэхогенных структур размерами более 1 мм не выявлено. В местах инъекций спирто-новокаиновой смеси определяется утолщение стенки желудка за счет наличия в подслизистом слое неправильной формы округлых гипо-анэхогенных включений. Таким образом были констатированы: адекватность проведенного эндоскопического гемостаза, отсутствие рецидива кровотечения и сделано заключение о малой угрозе его возобновления в связи с небольшой глубиной язвы и отсутствием в ее дне крупных сосудистых структур.

В последующем пациент велся консервативно в условиях хирургического отделения, признаков рецидива кровотечения отмечено не было.

Таким образом, нами установлено, что предлагаемый способ прогнозирования риска рецидива острого желудочно-кишечного кровотечения является информативным и эффективным, объективизирует процесс определения показаний к срочному оперативному вмешательству и обеспечивает дифференцированный подход к определению хирургической тактики у данной категории больных.

Способ может быть использован в медицине, а именно в гастроэнтерологии. После выполнения эндоскопической остановки и/или профилактики кровотечения при помощи эндоскопической ультрасонографии выявляют наличие в дне язвы сосудистых структур, невидимых на ее поверхности. Определяют их точный размер и глубину залегания. При выявлении в непосредственной близости - ≤1 мм от дна язвенного дефекта сохраненных сосудистых структур ≥1,5 мм в диаметре делают вывод о сохраняющейся угрозе повторного кровотечения и неэффективности проведенного эндоскопического гемостаза. Способ позволяет повысить точность контроля. 1 з.п. ф-лы.

1. Способ контроля эффективности эндоскопического гемостаза и прогнозирования риска рецидива желудочно-кишечного кровотечения, отличающийся тем, что после выполнения эндоскопической остановки и/или профилактики кровотечения выявляют наличие в дне язвы сосудистых структур, невидимых на ее поверхности, с определением их точных размеров и глубины залегания, и при выявлении в непосредственной близости - ≤1 мм от дна язвенного дефекта сохраненных сосудистых структур ≥1,5 мм в диаметре делают вывод о сохраняющейся угрозе повторного кровотечения и неэффективности проведенного эндоскопического гемостаза. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что обнаружение в непосредственной близости - ≤1 мм от дна язвенного дефекта сохраненных сосудистых структур в виде линейных дугообразных анэхогенных образований ≥1,5 мм в диаметре, невидимых на поверхности язвенного дефекта при традиционном эндоскопическом исследовании, осуществляется при помощи эндоскопической ультрасонографии.