СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ИХ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Российский патент 2003 года по МПК A61B8/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к клиническим методам исследования с помощью ультразвука, и может быть использовано для диагностики функционального состояния нижних конечностей при их хронической артериальной недостаточности. Наиболее частыми причинами развития хронической артериальной недостаточности конечностей (ХАНК) являются атеросклеротическое повреждение магистральных артерий и облитерирующий тромбангиит, приводящие к прогрессирующей ишемии тканей пораженного органа (Савельев B.C., Кошкин В.М. , Чеснокова Т. Т. и др. Особенности метаболизма у больных облитерирующим атеросклерозом и артериитом. -Кардиология.-1988.- N.9.- С.35-38).

В основе диагностики локализации и протяженности патологического процесса в артериях лежат ультразвуковая доплерография и рентгеноконтрастная аорто-артериография, т. е. методы, непосредственно выявляющие окклюзионно-стенотические изменения.

Как правило, результаты именно этих исследований определяют тактику лечения больных хронической артериальной недостаточностью конечностей, в том числе вид и объем реконструктивных сосудистых операций.

Однако эти методы регистрируют лишь органические изменения магистрального артериального русла (локализацию и протяженность стеноза или окклюзии) и не позволяют оценить функциональное состояние конечности, что в значительной мере негативно влияет на результаты реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательств. Так, частота только ранних (т.е. до выписки больного из стационара) тромбозов протезов и шунтов после этих операций достигает 25%, что нельзя объяснить лишь с позиций погрешностей хирургической техники (Ayoub М.М., Solis М.М., Rogers J.J. et al. Through knee amputation: the operation of choice for non-ambulatory patients.- Am. Surg.- 1993. - Vol.59.- N.9.- P.619-623; Кохан Е.П., Пинчук О.В., Савченко С.В. Ранние тромботические осложнения после бедренно-подколенного шунтирования.- Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001.- Т.7.- 2.- С.83-87).

Одной из причин их развития может явиться низкая "пропускная" способность сосудов микроциркуляторного русла вследствие потери ими эластичности и возможности к вазодилатации - основного механизма перераспределения артериальной крови в бассейн наиболее активно функционирующего органа (Афанасьев Ю.И., Юдина Н.А. Гистология. -М. - Медицина. - 1989, - 671 с).

В связи с этим, важным моментом диагностики больных ХАНК, позволяющим уточнить показания к реконструктивно-восстановительным операциям на магистральных артериях таза и нижних конечностей, является исследование функционального состояния сосудов микроциркуляции.

В не зависимости от этиологии развития ХАНК в клинической практике принято выделять 4 степени ишемии, которые косвенно отражают функциональное состояние конечности и определяются по длине проходимой без боли дистанции (Покровский А.В. Клиническая ангиология. - М., - Медицина, - 1979, - 367с.).

Необходимо отметить, что приведенная выше классификация тяжести ХАНК не всегда полностью соответствует степени ишемии конечности, поскольку отражает лишь субъективную реакцию пациента на выполняемую физическую нагрузку.

В связи с этим, для повышения объективности получаемой информации о степени ишемии органа в настоящее время используются различные инструментальные методы исследования.

Так, предложен метод ультразвуковой диагностики степени ХАНК, основанный на изменении величины плече-лодыжечного индекса при выполнении больными стандартной физической нагрузки на беговой дорожке - тредмиле (Затевахин И. И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н. и др. Новый подход в оценке степени тяжести ХАН у пациентов с лимитирующей "перемежающейся хромотой". - Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997.- Т.2 (приложение).- С.7-8). Последний метод исследования принят нами за прототип.

В способе-прототипе основными параметрами, характеризующими степень ишемии нижних конечностей, являются:
- возможность преодоления пациентами расстояния в 200 метров без появления боли в нижних конечностях;
- степень снижения величины плече-лодыжечного индекса во время выполнения физической нагрузки;
- время восстановления значений плече-лодыжечного индекса после прекращения физической нагрузки.

Однако способ-прототип обладает и существенными недостатками, основным из которых является то, что, регистрируя степень ишемии нижних конечностей у больных ХАНК, он, тем не менее, не позволяет определить тяжесть расстройств микроциркуляции и "пропускную" способность микроциркуляторного русла при увеличении притока артериальной крови.

Кроме этого, тредмил-тест, несмотря на свою информативность, может быть выполнен только v половины больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей из-за наличия у них атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов и другой сопутствующей патологии (Кошкин В.М., Носенко Е.М., Дадова Л.В. и др. Место тредмил-теста в диагностике тяжести артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.- Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т.7. - 2. - С.10-14).

Целью изобретения является разработка четких ультразвуковых критериев функциональных возможностей сосудов микропиркуляции при хронической артериальной недостаточности конечностей.

Поставленная цель достигается тем, что у больного определяют скорость кровотока в основных магистральных артериях и венах голени в покое и после стандартной физической нагрузки и при изменении этих показателей по сравнению с нормой диагностируют степень функциональных расстройств микроциркуляторного русла.

Новым в изобретении является то, что при помощи ультразвука измеряется скорость кровотока в стандартных зонах не только основных магистральных артериях, но и в венах голени, отражающих венозный отток, а, следовательно, и функциональную активность нижних конечностей. Это позволяет судить не только о степени ишемии этих органов, но и о "пропускной" способности их микроциркуляторного русла.

Предложенный способ осуществляется следующим образом.

Для измерения скорости кровотока по магистральным артериям и венам нижних конечностей использовали линейный датчик с частотой 7 МГц на аппарате "Akuson-128" (США). В состоянии физиологического покоя, в горизонтальном положении пациента визуализировались подколенная, передняя и задняя большеберцовые артерии, а также подколенная вена, измерялись линейные и объемные скорости кровотока. Далее пациенты в течение одной минуты выполняли стандартную физическую нагрузку (ритмичные сгибания и разгибания стопы в голеностопном суставе в режиме одно движение в секунду), после чего определение скоростей кровотока в указанных артериях и венах повторялось. На завершающем этапе исследования оценивались абсолютные показатели скоростей кровотока, а также процент нарастания скоростей кровотока после физической нагрузки.

При этом параметры, определяемые нами в выбранных артериях, отражали степень усиления притока крови к конечности во время физической нагрузки, а в подколенной вене - "пропускную" способность микроциркуляторного русла.

Для избежания недостоверных результатов, связанных с возможным наличием у пациента клапанной недостаточности вен нижних конечностей, все исследования мы выполняли не на фоне, а непосредственно сразу после прекращения стандартной физической нагрузки.

В процессе проводимых нами исследований определялся диаметр магистральных артерий и вен нижних конечностей как до, так и после стандартной физической нагрузки. Это исследование показало, что диаметр этих сосудов не меняется в зависимости от состояния физической активности органа. В связи с этим, учитывая то, что объемная скорость прямо пропорциональна диаметру сосуда и линейной скорости кровотока, мы в наших дальнейших исследованиях упростили методику ультразвуковой диагностики, ориентируясь только на линейную скорость.

Необходимо отметить, что все ультразвуковые исследования мы строго проводили в общепринятых стандартных зонах, что позволяет достоверно оценивать артериальный и венозный кровоток в динамике у каждого конкретного больного.

Для выявления нормальных показателей артериального и венозного кровотока было проведено специальное исследование, в котором указанные параметры определялись у 17 молодых добровольцев в возрасте от 20 до 24 лет на обеих нижних конечностях, что, в итоге, составило 34 объекта исследования. Полученные данные представлены в таблице 1.

Полученные в этом исследовании данные позволили в дальнейшем выявлять функциональные и компенсаторные возможности нижних конечностей и их микроциркуляторного русла, определяя тактику лечения больных ХАНК
Сущность изобретения поясняют следующие примеры.

Пример 1.

Больной К., 63 лет, ист. бол. 8645, при поступлении в клинику предъявлял жалобы на появление боли в левой икроножной мышце при ходьбе на расстояние 15-20 м, похолодание левой стопы и голени. Больному выполнена дистальная субтракционная артериография, при которой выявлена протяженная окклюзия левых поверхностной бедренной и передней большеберцовой артерий (фиг. 1, 2). Выставлен диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия левых поверхностной бедренной и передней большеберцовой артерий, ишемия III ст.

Для определения тактики лечения больному выполнена ультразвуковая доплерография левой нижней конечности по предложенной нами методике. Получены следующие результаты (табл. 2).

Как видно из представленных данных, у больного после стандартной физической нагрузки отмечено отсутствие кровотока по подколенной артерии вследствие протяженной окклюзии поверхностной бедренной артерии, а также полное его отсутствие в окклюзированной передней большеберцовой артерии, что, в целом, и определяет высокую степень ишемии конечности.

Несмотря на это, скорость тока крови по подколенной вене после физической нагрузки увеличилась более чем на 60%, что характеризует достаточные возможности микроциркуляторного русла в отношении вазодилатации и, как следствие, его сохранную "пропускную" способность.

Важно отметить то, что увеличение тока крови по задней большеберцовой артерии после стандартной физической нагрузки (табл.2) также не отличается от нормальных значений. Учитывая полученные данные, можно заключить, что несмотря на высокую степень ишемии нижней конечности и распространенность атеросклеротического поражения больному возможно выполнение реконструктивной хирургической операции с использованием в качестве основного магистрального артериального русла задней большеберцовой артерии.

Данный пример иллюстрирует большие возможности предложенного нами метода в диагностике функциональных возможностей микроциркуляторного русла нижних конечностей при ХАНК в свете показаний к хирургическому лечению облитерирующего атеросклероза.

Пример 2.

Больной З, 59 лет, ист. бол. 4790, при поступлении в клинику предъявлял жалобы на появление боли в левой икроножной мышце при ходьбе на расстояние около 300 м, похолодание левой стопы и голени. В течение последних 10 лет страдает сахарным диабетом.

Больному выполнена дистальная субтракционная артериография, при которой выявлена сегментарная окклюзия левой поверхностной бедренной артерии в средней трети (фиг. 3, 4). После дополнительного лабораторного обследования выставлен диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, сегментарная окклюзия левой поверхностной бедренной артерии, ишемия II А ст. , сахарный диабет II типа в стадии компенсации.

Для определения тактики лечения больному выполнена ультразвуковая доплерография левой нижней конечности по предложенной нами методике. Полученные результаты представлены в таблице 3.

Обращает на себя внимание достаточный по сравнению с нормальными значениями приток артериальной крови к нижней конечности после стандартной физической нагрузки. Так, скорость кровотока в подколенной артерии увеличилась на 20%, в задней большеберцовой артерии на 24% и в передней большеберцовой артерии на 18%. Это связано, на наш взгляд, с развитием у данного больного хорошего коллатерального артериального кровообращения (фиг. 3).

С другой стороны, у этого пациента отсутствует достаточное усиление кровотока по подколенной вене после стандартной физической нагрузки (табл. 3), что характеризует крайне низкую "пропускную" способность микроциркуляторного русла. На наш взгляд, это связано с развитием у него диабетической микроангиопатии на фоне длительного сахарного диабета.

Учитывая результаты ангиографии, наиболее оптимальным методом лечения этого пациента было бы левостороннее бедренно-подколенное шунтирование. Однако, принимая во внимание полученные нами данные, можно заключить, что у данного больного несмотря на полную проходимость магистральных артерий левой голени имеется высокий риск развития тромбоза шунта при выполнении реконструктивного сосудистого вмешательства. Это диктует необходимость проведения курса консервативной терапии с последующими повторными, аналогичными исследованиями и решением вопроса о целесообразности оперативного лечения.

Данный пример также иллюстрирует высокие диагностические возможности предложенного нами метода, позволяющего выделять группы пациентов с высоким риском развития в послеоперационном периоде тромбозов шунтов и протезов вследствие патологии микроциркуляции.

Таким образом, предложенный нами метод диагностики функции микроциркуляторного русла является высокоэффективным, что позволяет применять его для определения тактики лечения больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Неинвазивность и простота выполнения методики открывает широкие возможности для ее использования, а отсутствие большой физической нагрузки на пациента во время исследования позволяет использовать предложенный нами метод у всех больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей.

Изобретение относится к медицине, а именно к клиническим методам исследования с помощью ультразвука, и предназначено для диагностики функционального состояния нижних конечностей при их хронической артериальной недостаточности. У больного определяют скорость кровотока в основных магистральных артериях и венах голени в покое и после физической нагрузки. При изменении этих показателей по сравнению с нормой диагностируют степень функциональных расстройств микроциркуляторного русла. Способ является высокоэффективным, неинвазивным, простым в выполнении и может быть использован у всех больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. 4 ил., 3 табл.

Способ диагностики функции микроциркуляторного русла нижних конечностей при их хронической артериальной недостаточности, отличающийся тем, что у больного определяют скорость кровотока в основных магистральных артериях и венах голени в покое и непосредственно сразу после выполнения в течение одной минуты ритмичных сгибаний и разгибаний стопы в голеностопном суставе в режиме одно движение в секунду, и при изменении этих показателей по сравнению с нормальными значениями диагностируют функциональные расстройства микроциркуляторного русла.