СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии и колопроктологии.

Прототипом изобретения является способ формирования искусственного запирательного аппарата из серозно-мышечного лоскута толстой кишки после экстирпации прямой кишки и выведения последнего в промежностную рану (Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей /Под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. Способы формирования управляемого запирательного аппарата кишечника после удаления или выключения заднепроходного жома. - Т.С. Одарюк). Данная методика не применима при перифокальном воспалении.

Задача, решаемая предлагаемым изобретением, - формирование управляемой колостомы, которая позволяет больному контролировать выделение кишечного содержимого.

Технический результат - улучшение функциональных результатов лечения.

Данный технический результат достигается за счет 2-этапной операции, при этом I этап включает создание искуственного сфинктера путем перекрещивания волокон косых мышц живота и конусовидной гладкомышечной манжеты, а II этап заключается в низведении дистального участка толстой кишки с пересадкой искусственного запирательного аппарата в область промежности в период купирования воспалительных процессов.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: после нижнесрединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и решения вопроса о возможности выполнения радикальной операции, производят подготовку кишки таким образом, чтобы сохранить надежное кровоснабжение и достаточную длину ее для подготовки к низведению на II этапе и с учетом избытка 10-12 см, который необходим для получения серозно-мышечного лоскута. Для этого дистальную часть подготовленной кишки освобождают от жировых подвесок и брыжейки на протяжении 10-12 см, пересекают между зажимами Кохера, концы погружают в кисетный шов. Затем выполняют экстирпацию прямой кишки с опухолью и производят воссоздание тазового дна путем сшивания ранее перевязанных порций леваторов. Следущим этапом является формирование гладкомышечной муфты длиной 5-6 см в дистальном отделе толстой кишки. Для этого производят циркулярный разрез серозно-мышечного слоя выше кисетного шва. Острым путем постепенно, после тщательной препаровки, отсепаровывают на всем протяжении освобожденного сегмента серозно-мышечный слой от слизистой оболочки до кишки с брыжейкой. Из серозно-мышечного цилиндра ее спиралевидным разрезом выкраивают лоскут на ножке шириной 2,5-3 см длиной 14-15 см, который растягивают в поперечном и продольном направлениях и обрабатывают антисептиком (1% раствор диоксидина). Далее лоскут накладывают спиралевидно в виде лестницы вокруг кишки таким образом, чтобы не сдавить краевой сосуд, т.е. расслабляя с каждым последущим витком натяжение лоскута. Витки трансплантата по верхнему краю фиксируют к стенке кишки отдельными и редкими кетгутовыми швами. Таким образом создается конусовидная гладкомышечная манжета в области дистальной части толстой кишки протяженностью 5-6 см, свободно пропускающая 2 пальца. Заключительным этапом является формирование искусственного сфинктера из волокон косых мышц живота. Слева на передней брюшной стенке в средней трети от пупка до передневерхней ости подвздошной кости и не менее 4 см латеральнее прямой мышцы живота производят послойный разрез, апоневроз наружной косой мышцы рассекают крестообразно, обнажают волокна наружной косой мышцы. Далее тупо расслаивают волокна косых мышц живота между собой, пучки мышц накладывают друг на друга путем перекрещивания таким образом, чтобы образовалась межмышечная щель, диаметр которой должен соответствовать диаметру гладкомышечной манжеты. Затем рассекают брюшину между зажимами Микулича, выводят сформированную мышечную манжетку в забрюшинный канал, нижний край манжетки подшивают к брюшине, верхний край фиксируют к коже. После купирования воспалительных процессов и удовлетворительных функциональных результатов искусственного сфинктера, выражающихся в способности удерживать и дифференцировать элементы кишечного содержимого, решают вопрос о проведении II этапа - проводят лапаротомию, создают туннель в области тазового дна между леваторами. Затем предварительно подготовленную кишку вместе с широко иссеченным кожно-мышечным лоскутом и гладкомышечной манжетой низводят в направлении промежностной раны между леваторами. На промежности иссекают циркулярно участок кожи таким образом, чтобы диаметр последнего совпадал с диаметром кожно-мышечного лоскута. Трансплантат фиксируют к коже узловыми швами.

Данным способом прооперировано 8 больных. Результаты заключаются в способности удерживать и дифференцировать элементы кишечного содержимого.

Пример
Больной С., 45 лет, поступил в проктологическое отделение РОД на плановое оперативное лечение.

Жалобы при поступлении на тенезмы, запоры, похудание, примесь крови в кале. При поступлении состояние больного относительно удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 72 уд. в 1 мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. По данным УЗИ ОБП: МТС не выявлено.

ФГ ОГК: патологических теней нет.

Per rectum: сразу за анусом определяется опухоль смешанного роста по передней стенке.

После проведенной предоперационной подготовки больному произведена операция: типичная экстирпация прямой кишки с опухолью и формирование управляемой колостомы на передней брюшной стенке.

Через год после тренировки больным искусственного сфинктера и получения удовлетворительных функциональных результатов, выражающихся в способности ощущать позыв на дефекацию, дифференцировать элементы кишечного содержимого, был произведен II этап операции - выведение управляемой колостомы на промежность.

Предлагаемый способ является методом социально-хирургической реабилитации колостомированных больных.

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии, колопроктологии, может быть использовано для реабилитации больных после экстирпации прямой кишки при ректальном раке. Формируют гладкомышечную манжету в дистальном отделе толстой кишки. Формируют искусственный сфинктер, при этом обнажают волокна косых мышц живота, расслаивают мышцы, накладывают пучки мышц друг на друга путем перекрещивания, при этом диаметр межмышечной петли соответствует диаметру гладкомышечной манжеты, проводят манжету в забрюшинный канал через перекрещенные пучки мышц. Нижний край манжеты подшивают к брюшине, верхний край манжеты фиксируют к коже. После тренировки сфинктера выводят подготовленную кишку с манжетой и широко иссеченной кожно-мышечный лоскут на промежность. Иссекают участок кожи на промежности, совпадающий по диаметру с диаметром кожно-мышечного лоскута. Способ позволяет больному контролировать выделение кишечного содержимого.

Способ хирургической реабилитации после экстирпации прямой кишки при ректальном раке, включающий формирование гладкомышечной конусовидной манжеты в дистальном отделе толстой кишки, подшивание ее к коже, выведение стомы на промежность, отличающийся тем, что после формирования гладкомышечной манжеты формируют искусственный сфинктер, для чего обнажают волокна косых мышц живота, расслаивают их и накладывают пучки мышц друг на друга путем перекрещивания таким образом, чтобы диаметр межмышечной петли соответствовал диаметру гладкомышечной манжеты, затем манжету проводят в забрюшинный канал через перекрещенные пучки мышц, при этом нижний край манжеты подшивают к брюшине, а верхний фиксируют к коже, а на втором этапе операции после тренировки искусственного сфинктера и получения удовлетворительных результатов, выражающихся в способности ощущать позыв на дефекацию, дифференцировать элементы кишечного содержимого, выводят подготовленную кишку с гладкомышечной манжетой и широко иссеченным кожно-мышечным лоскутом на промежность, а на промежности иссекают циркулярно участок кожи таким образом, чтобы диаметр последнего совпадал с диаметром кожно-мышечного лоскута.