СПОСОБ АРТРОПЛАСТИКИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Российский патент 2003 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к артрологии и может быть использовано для хирургического лечения посттравматического деформирующего артроза и посттравматической деформации голеностопного сустава с преимущественным поражением дистального метаэпифиза большеберцовой кости путем замещения последнего минерализованным аллотрансплантатом.

Одним из самых тяжелых повреждений голеностопного сустава является оскольчатый перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости, сопровождающийся значительным разрушением суставной поверхности. Все имеющиеся современные методы консервативного и оперативного лечения данного повреждения не в состоянии идеально восстановить анатомические соотношения в суставе, что быстро приводит к развитию посттравматического деформирующего артроза со стойким болевым синдромом с нарушением функции конечности.

Основным методом лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава, не поддающегося консервативной терапии, является артродез его [1, 2].

Но подобная операция стабилизирует голеностопный сустав, что не устраивает некоторых пациентов, особенно женщин. Помимо этого, в результате нарушения общей биомеханики стопы в патологический процесс через некоторое время вовлекаются остальные суставы последней.

Прототипом методики, предложенной авторами, является артропластика голеностопного сустава, когда между суставными поверхностями помещается интерполирующая ткань - широкая фасция бедра, твердая мозговая оболочка и т. п. [1, 2].

Однако эти операции не дают желаемого результата и в настоящее время редко выполняются.

Существенным отличием предлагаемого нами способа восстановления анатомии и вследствие этого функции голеностопного сустава при посттравматическом деформирующем артрозе его, является замещение дистального метаэпифиза большеберцовой кости анатомическим минерализованным костно-хрящевым аллотрансплантатом.

Таким образом, заявленный способ по вышеописанному существенному признаку составляет неразрывную причинно-следственную связь с достигаемым результатом, т.е. отвечает критерию изобретательский уровень.

На момент подачи заявки на изобретение нам не известен такой или идентичный заявленному способ, что позволяет считать его отвечающим критерию новизна.

При планировании операции выполняется рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях с линейкой для определения размеров дистального метаэпифиза большеберцовой кости, что является важным моментом при подборе аллотрансплантата. Имплантат должен соответствовать размеру удаляемой части метаэпифиза большеберцовой кости. Для этого на рентгенограмме в прямой проекции измеряется расстояние между вершиной внутренней лодыжки и наиболее латеральной точкой дистального метаэпифиза большеберцовой кости (фиг.1).

Если дистальный метаэпифиз значительно изменен и деформирован, то измерения производят на здоровом голеностопном суставе.

Благодаря этому достигается точное соответствие трансплантата и таранной кости реципиента. После подбора трансплантата выполняется операция.

Заднемедиальным окаймляющим внутреннюю лодыжку доступом около 10-12 см выделяется голеностопный сустав. Поднадкостнично выделяется внутренняя лодыжка, отсекается дельтовидная связка, производится остеотомия и удаление лодыжки. Распатором поднадкостнично выделяется суставной конец большеберцовой кости. Широким остеотомом производится резекция суставной поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости перпендикулярно длинной оси голени на уровне субхондральной кости (отступя 2-3 мм от вершины окружности дистального метаэпифиза большеберцовой кости). Далее кистевым остеотомом шириной 6 мм во фронтальной плоскости формируется прямоугольный паз со стенками, равными ширине остеотома, осью которого является линия, соединяющая середину внутренне-боковой поверхности большеберцовой кости на уровне резекции и середину наружной лодыжки, на том же уровне.

После этого аллотрансплантат с заранее определенным размером фиксируется при помощи заранее сформированного прямоугольного выступа, соответствующего пазу на резецированной поверхности большеберцовой кости, к последней. Проверяется стабильность крепления трансплантата, объем движений в суставе. Дельтовидная связка подшивается трансоссально к внутренней лодыжке трансплантата. Осуществляется гемостаз по ходу операции, рана дренируется активными дренажами и послойно ушивается. Конечность иммобилизируется задней гипсовой лонгетой со стопой, до верхней трети голени. После снятия швов накладывается гипсовый сапожок на срок до 2,5-3 месяцев, со дня операции. После снятия гипса назначается ЛФК. Умеренная нагрузка на стопу разрешается через 4,5-5 месяцев со дня операции и доводится до полной к полугоду с момента операции.

Механическое крепление аллотрансплантата при помощи паза обеспечивает стабильность последнего в течение месяца, когда формируется рубцовая спайка его с большеберцовой костью, а также и в дальнейшем.

Предлагаемая методика крепления трансплантата позволяет увеличить площадь соприкосновения костей и избежать возникновения дисконгруэнтности полостей между ним и ложем на большеберцовой кости, являющихся основной причиной неудач при других видах пластик.

Использование минерализованного аллотрансплантата с наличием минимального количества губчатой кости обеспечивает достаточную механическую прочность к моменту восстановления функции сустава и в то же время быструю перестройку трансплантата.

По предложенной методике прооперировано 5 пациентов. Срок наблюдения до 2-х лет. У двоих пациентов отмечается полное восстановление функции сустава и отсутствие болей при нагрузке, у троих - сохраняется умеренное ограничение движения при отсутствии болевого синдрома.

Клинический пример
Больной Смирнов В.Н., 38 лет, и/б 4383-99 поступил в клинику 15.06.99 с диагнозом: застарелый, неправильно срастающийся перелом обеих лодыжек и заднего отдела правой голени, подвывих стопы кнаружи. Травма от 05.05.99 - подвернул правую стопу. В одной из городских больниц выполнялась одномоментная закрытая ручная репозиция, однако восстановления анатомии добиться не удалось. Планировалось оперативное лечение, но из-за выраженного отека мягких тканей и появления фликтен операцию отложили. Больного выписали на амбулаторное лечение для подготовки конечности к операции. В связи со съемной гипсовой повязкой (для перевязок) смещение отломков увеличилось, появился подвывих стопы кзади. Через 1,5 месяца после травмы консультирован в РосНИИТО им Р.Р. Вредена и был госпитализирован для операции.

При осмотре: ходит на костылях, в проекции сустава деформация и умеренный отек мягких тканей, распространяющийся на голень. Гиперпигментация в области бывших фликтен. Чувствительность кожи сохранена. Пальпация в проекции щели голеностопного сустава болезненна. Болезненность усиливается при движении и осевой нагрузке. Движения: разгибание 10, сгибание 25 градусов (фиг.2).

25.06.99 произведена операция по представленной методике. Гипсовая иммобилизация продолжалась 2,5 месяца (фиг.3). После снятия гипса - физиолечение, ЛФК по щадящим методикам, массаж. Дозированная нагрузка с 4-х месяцев, с полугода полная. В настоящий момент жалоб нет, амплитуда движений в суставе полная, вернулся к прежней работе (фиг.4).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Мовшович И. А. Оперативная ортопедия. М.: Медицина, 1983, 415 с.

2. Чаклин В. Д. Оперативная ортопедия. М.: Медгиз, 1951, 499 с.

Способ относится к медицине, а именно к артрологии в лечении посттравматического деформирующего артроза и посттравматической деформации голеностопного сустава с преимущественным поражением дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Сущность: выделяют и удаляют внутреннюю лодыжку, отсекают дельтовидную связку, резецируют суставную поверхность большеберцовой кости на уровне субхондральной кости, формируют в ней паз во фронтальной плоскости, подбирают минерализованный костно-хрящевой аллотрансплантат дистального метаэпифиза большеберцовой кости, у которого расстояние между вершиной внутренней лодыжки и наиболее латеральной точкой дистального метаэпифиза большеберцовой кости равно такому же расстоянию реципиента, формируют в нем выступ, соответствующий пазу резецированной поверхности большеберцовой кости, после установления трансплантата подшивают дельтовидную связку трансоссально к внутренней лодыжке трансплантата, что обеспечивает функцию сустава при ходьбе без болевого синдрома. 4 ил.

Способ артропластики голеностопного сустава с преимущественным поражением дистального метаэпифиза большеберцовой кости, отличающийся тем, что производят подбор минерализованного костно-хрящевого аллотрансплантата дистального метаэпифиза большеберцовой кости, у которого расстояние между вершиной внутренней лодыжки и наиболее латеральной точкой дистального метаэпифиза большеберцовой кости равно такому же расстоянию реципиента, выделение поднадкостнично внутренней лодыжки, отсечение дельтовидной связки, затем производят остеотомию и удаление лодыжки, поднадкостничное выделение суставного конца большеберцовой кости, резекцию суставной поверхности большеберцовой кости перпендикулярно длинной оси голени на уровне субхондральной кости и формирование в ней паза во фронтальной плоскости, фиксацию аллотрансплантата с помощью сформированного выступа в нем, соответствующего пазу на резецированной поверхности большеберцовой кости, подшивание дельтовидной связки трансоссально к внутренней лодыжке трансплантата.