СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Российский патент 2004 года по МПК A61M25/00 

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, восстановительной медицине, нейрохирургии, и может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях для лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Несмотря на обилие методов лечения, до сих пор нет универсального, эффективного и безопасного способа лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника с патологией межпозвоночных дисков.

Известны консервативные методы лечения - использование медикаментозных препаратов и средств восстановительной медицины. Недостатком их является сохранение морфологического субстрата (грыжи межпозвоночного диска), что является предпосылкой для хронического, рецидивирующего течения заболевания. Кроме того, медикаментозные препараты часто вызывают токсические осложнения при длительном применении.

Известны хирургические методы - ламинэктомия, наиболее распространенная операция при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника с патологией межпозвонковых дисков. Недостатком ее является большое количество послеоперационных осложнений, так в 28-53% случаев (Г.С.Юмашев с соавт., 1984 г.) операция приводит к нежелательным последствиям: нестабильность позвоночника, грубые рубцово-спаечные процессы с вовлечением дурального мешка и корешков. Возникающая нестабильность позвоночника требует в дальнейшем применения дорогостоящих и трудоемких стабилизирующих операций. Развитие рубцово-спаечного процесса вызывает рецидив болевого синдрома. Таким образом, осложнения в результате ламинэктомии приводят к значительной (до 30%) инвалидизации прооперированных больных.

Известен микрохирургический метод (W. Caspar, 1974 г.), который является менее травматичным. Необходимость в повторных операциях возникает реже в - 2,6-6,5% случаев (С. А. Холодов, В.Б.Карахан, 2000 г.). Однако оперативное вмешательство создает условия для формирования спаечных процессов вследствие самих хирургических манипуляций, поэтому для профилактики в послеоперационной реконструкции спинальных структур применяются искусственные материалы, что также является предпосылкой для возможных осложнений. По данным авторов, применение микрохирургической техники оказалось возможным у 79% больных, остальным, из-за анатомических особенностей, проводилась расширенная операция. Недостатки метода: применение для ограниченной группы больных; наличие дорогостоящего оборудования; использование синтетических спинальных имплантантов; высокий риск развития рубцово-спаечных осложнений.

Известны пункционные методы с воздействием на диск лазерным излучением (Hellinger J. , 1991) или с внутридисковым введением ферментов. Они имеют много технических и медицинских ограничений, поэтому могут быть использованы только у 10% больных. Ограниченность в применении, непредсказуемость результатов являются основными недостатками данных методов.

К пункционным методам можно отнести паравертебральное введение лекарств (по технике паравертебральных блокад). Пункция проводится под рентген-контролем или вслепую. Применима у больных с фораминальными грыжами (David J. Allison, H. Peterson, A. Hemnigway. The NICER, 1994). Недостатки метода: количество больных с фораминальными протрузиями составляет в общей массе 4%; "слепая" пункция снижает эффективность лечения из-за неточного введения иглы; пункция под рентген-контролем чревата для пациента значительной лучевой нагрузкой, т.к. общее количество пункций может быть большим; а многократность ее проведения значительно повышает риск септических и травматических осложнений.

Прототипом предлагаемого метода является способ эпидурального введения лекарств при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника (В.К. Романов, 1967, 1971 гг.). Эпидуральная блокада так же относится к пункционным методам. Через сакральное отверстие вводятся лекарственные препараты. Недостатками данного способа являются: многократность пункции сакрального отверстия, что повышает риск развития осложнений; не локальное введение лекарств, что требует введения больших объемов лекарств и не гарантирует их попадание на нужный участок.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения является возможность локального и длительного медикаментозного воздействия на патологический субстрат и устранение его.

Указанный технический результат достигается тем, что под рентген-контролем проводят катетеризацию эпидурального пространства через нижнее позвоночное отверстие, дистальный конец катетера подводят к патологическому участку позвоночника, проксимальную (наружную) часть катетера проводят под кожей выше места пункции на уровень верхнего края подвздошной кости, подшивают к коже, подключают бактериальный фильтр, и по катетеру проводят длительное, локальное введение лекарственных препаратов.

Катетеризация эпидурального пространства позволяет подвести катетер к патологическому субстрату и осуществлять фармакологическое воздействие локально, что дает возможность использовать малые дозы препаратов и гарантирует воздействие их на нужный участок.

Доступ через сакральное отверстие наиболее безопасен - меньше риск повреждения спинальных структур, чем при люмбальной пункции; атравматичен - игла не повреждает связки; удобен - для проведения катетера на нужный уровень.

Подкожное проведение наружной части катетера выше места пункции позволяет создать подкожный канал для катетера значительно выше промежности, что снижает риск инфицирования места входа под кожу. При развитии воспаления подкожный канал позволяет своевременно обнаружить развитие процесса и принять адекватные меры. U-образный ход катетера практически устраняет возможность его самоудаления. Вышеперечисленные приемы позволяют держать катетер в эпидуральном пространстве как угодно долго без риска для пациента.

Механизм воздействия вводимых лекарств соответствует характеру естественной эволюции межпозвоночных грыж - васкуляризации, дегидратации и фагоцитозу, что позволяет запускать механизм регрессии патологических процессов, вплоть до их устранения.

Описание способа лечения
Манипуляции осуществляют в условиях рентген-операционной. Операционное поле обрабатывают 1%-ным йодопироном и 70%-ным спиртом, обкладывают стерильными простынями. Под местной анестезией пунктируют сакральное отверстие. Контроль положения иглы определяют рентгенологически при введении в эпидуральное пространство неионного контрастного вещества Омнипак или Ультравист в концентрации 300 мг. Убедившись, что пунктировано позвоночное отверстие, через просвет иглы проводят эпидуральный катетер. В просвет катетера, чтобы придать ему нужные направления и жесткость, вставлен тонкий проводник (0,014-0,018), чаще жестким концом. Под рентген-контролем катетер проводят к патологическому участку (фиг. 1). Проводник удаляют из катетера. Положение катетера контролируется введением по нему контрастного вещества. При правильном положении дистальной части катетера, регистрируют полученное изображение.

Не удаляя иглу, сбоку от нее делают кожный надрез. Иглу удаляют. Этой же иглой производят подкожную пункцию на уровне верхнего края подвздошной кости в каудальном направлении. Дистальный конец иглы проводят в сделанный ранее кожный надрез (фиг. 2). Наружный конец катетера вставляют в просвет иглы и выводят через ее проксимальный конец. Иглу удаляют, таким образом, наружную часть катетера выводят на кожу выше места пункции сакрального отверстия (фиг. 3).

Проходимость и отсутствие перегибов катетера контролируют введением по нему контрастного вещества под рентген-просвечиванием. Убедившись в проходимости и правильном положении катетера, последний подшивают к коже, к канюле подключают бактериальный фильтр с герметичной заглушкой. Перед подключением к катетеру, фильтр заполняют физиологическим раствором или лидокаином. Наружную часть катетера закрывают стерильными салфетками и фиксируют пластырем.

В течение нескольких недель по катетеру на патологический субстрат вводят набор лекарственных препаратов. В состав вводимого набора входят: лидаза, витамин В1, витамин В12, лидокаин, кортикостероиды. Состав препаратов и их дозу определяют в каждом конкретном случае, исходя из особенностей патологического процесса.

Усредненная формула фармакотерапии следующая:
- в течение 4-х дней вводят лидазу 32 ЕД, витамин В1 1,0, витамин В12 1,0, лидокаин 2% 2,0;
- на 5-й день вводят кортикостероидный препарат в сочетании с витаминами и лидокаином;
- в течение следующих 10 дней лекарства не вводят;
- с начала 3-й недели после катетеризации проводят повторный курс терапии с введением эпидурально в течение 4-х дней лидазы, витаминов, а на 5-й день - кортикостероидов.

Таким образом, средний курс фармакотерапии составляет 3 календарные недели.

В некоторых случая проводят большее количество курсов:
- при значительных по объему грыжах,
- при многоуровневом поражении со стенозом позвоночного канала,
- при выраженном сопутствующем рубцово-спаечном процессе,
- в случае неэффективности 2-кратного курса.

При небольших по размеру протрузиях и грыжах бывает достаточно и однократного курса.

Достаточность объема фармакотерапии определяют индивидуально.

Критерием прекращения лечения является достижение выраженной ремиссии:
- устранение болевого синдрома или значительное уменьшение боли до порога "терпимой";
- восстановление нарушенных функций, если таковые были.

Примеры осуществления способа
Пример 1. Богомолова Валентина Васильевна, 58 лет, поступила в неврологическое отделение 16 декабря 1998 г. с клиническими проявлениями дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника. Жалобы на интенсивные боли в левой ягодичной области с иррадиацией в левую ногу; боль постоянная, резко усиливающаяся при попытке движения; больная не может ходить.

Боли в спине с 1968 г. Наиболее интенсивные и длительные обострения с 1996 г., после подъема тяжестей. Настоящее обострение с октября 1998 г., когда после физических нагрузок появился интенсивный, нарастающий болевой синдром.

Амбулаторно принимала анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты. Предпринимались попытки вытяжения поясничного отдела, проводились мануальная терапия и паравертебральные блокады. Все вышеперечисленные средства лечения эффекта не дали.

При осмотре: соматически - без патологии; черепно-мозговые нервы интактны; ограничен объем движений в пояснично-крестцовой области, напряжены длинные мышцы спины, коленный рефлекс слева снижен, ахиллов рефлекс слева отсутствует, симптом натяжения слева положителен; гипостезия корешка L5-S1 слева.

Компьютерная томография на уровне L4-L5, L5-S1: высота межпозвоночных дисков снижена, спинно-мозговой канал сужен на уровне L4-L5, дуральный мешок оттеснен кзади. Межпозвонковые суставы с явлениями артроза. На уровне L4-L5 имеется протрузия кзади и латерально влево на 6 мм, протяженностью 13 мм.

21 декабря, в условиях рентген-операционной, под местной анестезией была проведена катетеризация эпидурального пространства. Дистальный конец катетера установлен на уровне L4-L5, проксимальная (наружная) часть катетера проведена под кожей выше места пункции. В месте выхода из подкожного канала катетер подшит. С 21 по 24 декабря по катетеру ежедневно вводилось: лидаза 32 ЕД, витамин В1 1,0, витамин В12 1,0, лидокаин 2%-ный 2,0.

25 декабря по катетеру введено: дипроспан 1,0, лидокаин 2%-ный 2,0. По окончании курса исчезли боли в покое, больная стала самостоятельно присаживаться, ходить в туалет.

Учитывая сохраняющийся болевой синдром при попытках двигаться, с 11 по 15 января проведен второй курс эпидуральной фармакотерапии, аналогичный первому, после которого болевой синдром исчез полностью, больная стала самостоятельно ходить.

Выписана 19 января 1999 г. в удовлетворительном состоянии. Проведено 34 койко-дня.

2 ноября 1999 г. амбулаторно сделана контрольная компьютерная томография на уровне L4-L5, L5-S1: патологический субстрат в виде протрузии диска L4-L5 устранен, данных за смещение межпозвоночных дисков нет.

Пациентка физически активна, болевой синдром не рецидивировал.

Пример 2. Адамович Владислав Серафимович, 67 лет, обратился 1 июня 2001 г. с жалобами на интенсивные боли в поясничной области с иррадиацией в левую ногу в состоянии покоя, усиливающиеся при незначительных движениях, слабость в мышцах ног.

Боли в спине в течение 2-х месяцев носят нарастающий характер, последние 2 недели больной не может передвигаться самостоятельно.

Амбулаторно принимал анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты - без эффекта.

При осмотре: вынужденное положение, напряжены длинные мышцы спины, мышцы ягодичной области, коленные и ахилловы рефлексы снижены, симптом Лассега 30 град. с обеих сторон, мышцы левого бедра и голени гипотрофичны.

МРТ от 24.05.01: дегенеративно-дистрофические изменения дисков L1-S1, стеноз позвоночного канала, большая задняя грыжа на уровне L3-L4 с выраженным перифокальным рубцово-спаечным процессом, диффузная протрузия диска L4-L5 с компрессией дурального мешка, на уровне L5-S1 задне-боковой остеофит и центральная грыжа диска, сдавливающая позвоночный канал, сдавление корешков на уровнях грыж межпозвонковых дисков.

19 июня в условиях рентген-операционной проведена катетеризация эпидурального пространства через сакральный канал. Дистальная часть катетера установлена на уровне L5-S1. Проксимальная часть катетера туннелирована под кожей выше места пункции. Выходящий из-под кожи катетер подшит. К катетеру подключен и подшит к коже бактериальный фильтр.

С 19 по 22 июня по катетеру ежедневно вводились следующие препараты: лидаза 32-64 ЕД, витамин В1-1,0, витамин В 12 1,0, лидокаин 2%-ный 2,0.

23 июня по катетеру введено: дипроспан 1,0, лидокаин 2%-ный 2,0.

По окончании первого курса уменьшились боли в покое, больной стал самостоятельно передвигаться по палате.

С 2 по 6 июля больному проведен повторный курс эпидуральной фармакотерапии. 6 июля удален катетер. В дальнейшем проводилась физиотерапия. По окончании лечения у больного исчез болевой синдром, восстановились мышечные функции. Выписан 20 июля 2001 г., проведено 49 койко-дней.

МРТ от 13 сентября 2001 г.: уменьшение патологического субстрата - небольшие грыжи дисков L3-L4 и L5-S1, без признаков перифокального рубцово-спаечного процесса.

Пациент физически активен, болевой синдром не рецидивировал.

Предлагаемый способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника был применен в МСЧ 33 г. Москвы, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского у 67 больных с грыжами и протрузиями межпозвоночных дисков.

Возраст больных от 24 до 85 лет. Смещение дисков от 4 мм и более. У всех больных отмечался выраженный болевой синдром. Все больные лечились консервативными средствами и направлялись на эпидуральную фармакотерапию вследствие неэффективности предыдущей терапии.

Способ позволяет локально и на длительное время воздействовать на патологический субстрат. В результате проведенных курсов лечения у 56 больных (83,6%) полностью исчез болевой синдром и восстановились нарушенные функции. У 9 больных (13,4%) боли значительно уменьшились по окончании курса, а в дальнейшем, на фоне восстановительного лечения, исчезли полностью. Только в 3-х случаях (4,5%) результат оказался недостаточным, из-за короткого курса лечения (было проведено по одному курсу лечения, после чего больные по субъективным причинам отказались или не смогли продолжить дальнейшее лечение). При контрольных исследованиях - компьютерная или магнитно-резонансная томографии, отмечалось исчезновение патологического субстрата - грыж и протрузий или их значительная регрессия.

Лечение больных предлагаемым способом происходит в короткие сроки в среднем за 20,5 дня. Полностью восстанавливаются трудоспособность и качество жизни. В клинической практике осложнений не наблюдалось. На лечение принимались все больные без ограничений по виду и объему патологии.

Предлагаемый способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника не имеет противопоказаний (кроме непереносимости используемых препаратов), его можно применять у всех больных с компрессионной формой дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника, способ безопасен для пациентов, высоко эффективен и позволяет добиваться радикальных результатов в короткие сроки. Способ может быть применен в условиях любого стационара, где есть рентгеновская установка с электронно-оптическим преобразователем.

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, восстановительной медицине, нейрохирургии, и может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях для лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Под рентген-контролем осуществляют катетеризацию эпидурального пространства через нижнее сакральное отверстие. Дистальный конец катетера подводят к патологическому участку позвоночника, а его проксимальную часть проводят под кожей и выводят выше места пункции на уровень верхнего края подвздошной кости, подшивают к коже, подключают бактериальный фильтр и осуществляют локальное длительное подведение лекарственных препаратов к патологическому участку. Способ позволяет повысить эффективность лечения. 3 ил.

Способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника, включающий введение лекарственных средств через сакральное отверстие, отличающийся тем, что под рентген-контролем осуществляют катетеризацию эпидурального пространства через нижнее сакральное отверстие, дистальный конец катетера подводят к патологическому участку позвоночника, а его проксимальную часть проводят под кожей и выводят выше места пункции на уровень верхнего края подвздошной кости, подшивают к коже, подключают бактериальный фильтр и осуществляют локальное длительное подведение лекарственных препаратов к патологическому участку.