СПОСОБ ОПЕРАЦИОННОГО ДОСТУПА И ДЕКОМПРЕССИИ СПИННОМОЗГОВЫХ КОРЕШКОВ ПРИ УДАЛЕНИИ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ПОЯСНИЧНЫХ ДИСКОВ У ЖЕНЩИН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОМАТОТИПА Российский патент 2005 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано во время оперативного лечения женщин с грыжами межпозвонковых поясничных дисков.

Существует большое количество оперативных методов удаления грыж межпозвонковых дисков задним доступом. К ним относятся: ламинэктомия, гемиламинэктомия, частичная гемиламинэктомия, интерламинэктомия, микрохирургическая дискэктомия. При ламинэктомии (Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. М.: Медицина, 1984. - С.310-314) для доступа к грыже межпозвонкового диска и компремированному корешку производится удаление большей части заднего опорного комплекса пораженного позвоночно-двигательного сегмента (остистых отростков, дуг позвонков, надостной, межостной и желтой связок). Гемиламинэктомия подразумевает собой удаление половины дуги позвонка со стороны поражения, частичная гемиламинэктомия - части половины дуги (Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. М.: Медицина, 1984. - С.310-314). При интерламинэктомии операционный доступ осуществляется посредством удаления желтой связки в междужковом промежутке (Шустин В.А., Панюшкин А.И. Клиника и хирургическое лечение дискогенных пояснично-крестцовых радикулоишемий. - Л.: Медицина, 1985. - С.144-148). Современным методом хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков является микрохирургическая дискэктомия (Мусалатов X.А., Аганесов А.Г. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. - М.: Медицина, 1998. - С.49-56), при которой удаляется только часть желтой связки.

Вышеперечисленные методы, бесспорно, очень удобны для ревизии корешков и дискэктомии, но изменения, которые затем возникают в оперированном сегменте позвоночника в виде нестабильности, нарушения опорной функции позвоночника, фиброза мышц, послеоперационного арахноидита и стеноза позвоночного канала из-за развития эпидурального рубца, приводят к рецидиву корешкового синдрома, болям в спине и нарушениям функции тазовых органов. Наиболее близким является микрохирургическая дискэктомия, которая имеет ряд существенных преимуществ перед традиционными методиками (Певзнер К.Б., Гельфенбейн М.С., Васильев С.А. Микродискэктомия в лечении дискогенного радикулита // Нейрохирургия. - 1999. - №3. - С.59-64).

- Во-первых - это минимальный разрез кожи, длиной всего 2-3 см, что значительно меньше, чем при стандартных методиках.

- Во-вторых - это щадящая диссекция мышц, что способствует быстрому заживлению послеоперационной раны и значительно уменьшает риск развития послеоперационных осложнений.

- В-третьих - это интерламинарный доступ, что подразумевает собой удаление только части желтой связки и минимальную резекцию краев дужек позвонков. Подобная минимальная травматизация костных и связочных структур способствует скорейшему заживлению послеоперационной раны и препятствует развитию послеоперационной нестабильности в данном сегменте позвоночника.

- В-четвертых - при микрохирургической дискэктомии широко используется увеличительная техника (бинокулярные лупы, операционные микроскопы) и микрохирургический инструментарий. Это позволяет предельно аккуратно работать с корешками спинного мозга и кровеносными сосудами позвоночного канала, что препятствует их травматизации и развитию послеоперационных спаечных процессов, очень распространенных после стандартных операций.

- Микрохирургическая дискэктомия позволяет очень рано активизировать больного. Как правило, пациент встает на 3-5 сутки после операции, а через 3 месяца приступает к работе. Причем полностью отсутствует необходимость передвижения на костылях.

Однако описываемая методика микрохирургической дискэктомии во всех руководствах дается без учета конституциональных особенностей и рассчитана на среднестатистического человека. Между тем определяющее значение в анатомическом обосновании микрохирургических методов имеет строение позвоночного канала, различающееся у каждого больного. Как показал ряд исследований, линейные параметры позвоночного канала поясничного отдела позвоночника и костных структур имеют существенные различия у женщин разных соматотипов (Дралюк М.Г. с соавт. Особенности анатомического строения позвоночного канала у женщин с грыжами межпозвонковых дисков // Первая краевая. - Красноярск, 2003. - №17. - С.30-32). Недооценка данных параметров ведет к неполноценной ревизии позвоночного канала, необоснованной резекции костных структур, а также излишней травматизации спинномозговых корешков и сопровождающих их сосудов, что сказывается на ближайших и отдаленных результатах операции.

Задача изобретения: разработать способ операционного доступа и декомпрессии спинномозговых корешков при удалении грыж межпозвонковых поясничных дисков у женщин с учетом соматотипических особенностей анатомии позвоночного канала.

Поставленную задачу решают за счет того, что на этапе резекции прилегающих к желтой связке костных структур учитывают соматотипические особенности анатомии позвоночного канала: у женщин стенопластического и пикнического соматотипов резецируют 1/5 краниальной дужки и медиальной поверхности суставного отростка; у женщин мезопластического соматотипа резецируют 1/3 краниальной дужки и 2/3 суставного отростка; у женщин атлетического соматотипа резецируют 1/3 краниальной дужки и 1/2 суставного отростка; у женщин субатлетического соматотипа в дополнительной резекции костных структур необходимости нет вообще; а у женщин эурипластического и неопределенного соматотипов резецируют 1/5 медиальной поверхности суставного отростка.

Способ осуществляют следующим образом: начальный этап операции, заканчивающийся резекцией желтой связки, совпадает с таковым при стандартной микрохирургической дискэктомии. Дальнейший ход зависит от соматотипических особенностей пациентки, в зависимости от которых выбирают оптимальный вариант резекции прилегающих к желтой связке костных структур и декомпрессии спинномозгового корешка. У женщин стенопластического соматотипа отмечаются компактные размеры позвоночного канала, латеральные карманы практически отсутствуют, межпозвонковые отверстия - широкие. Величина костных структур, образующих стенки межпозвонковых отверстий, небольшая, междужковые промежутки широкие, устье корешка проецируется на краниальную половину межпозвонкового диска, поэтому у них производят резекцию 1/5 краниальной дужки и медиальной поверхности суставного отростка (фиг.1). Отличительная черта женщин мезопластического соматотипа - широкое интерпедикулярное расстояние, за счет чего образуются глубокие и узкие латеральные карманы позвоночного канала. Для лиц этой конституции характерны массивные суставные отростки и корни дуг, межпозвонковый промежуток узкий, практически полностью перекрывается выстоящим суставным отростком. Для полноценной ревизии латеральной поверхности дурального мешка и корешковой воронки необходима резекция не менее 1/3 краниальной дужки и 2/3 суставного отростка (фиг.2). Расположение костных структур позвоночного канала, отношение сосудисто-нервных образований к ним, а также величина междужкового промежутка у лиц пикнической конституции имеет много общего с аналогичной картиной женщин стенопластического типа. Поэтому хирургический доступ к грыжам межпозвонкового диска у женщин этой конституции аналогичен такому у женщин стенопластического соматотипа (фиг.3). У женщин атлетического соматотипа - самое неблагоприятное строение позвоночного канала. Для них характерны узкий сагиттальный диаметр, широкое интерпедикулярное расстояние и маленькая площадь позвоночного канала, в то же время величина суставных отростков и корней дуг -максимальна, позвоночный канал имеет уплощенную форму. Для адекватного доступа к латеральной поверхности дурального мешка и корешковой воронке у лиц атлетического соматотипа резецируют треть краниальной дужки, а для полной декомпрессии корешка, учитывая узость межпозвонковых отверстий - резекция половины суставного отростка (фиг.4). Учитывая расположение корешка и дурального мешка в междужковом промежутке у лиц субатлетического соматотипа, произвести их полноценную ревизию без дополнительной резекции костных структур не представляет особого труда, а так как диаметры межпозвонковых отверстий у них широкие, то показаний к фораминотомии также нет (фиг.5). У женщин эурипластического и неопределенного соматотипов, имеющих сходную анатомию, для полноценной ревизии промежутка достаточно резекции 1/5 медиальной поверхности суставного отростка (фиг.6-7). Удаление грыжи и кюретаж диска осуществляются так же, как и при стандартной микрохирургической дискэктомии.

По предложенному способу в 2001-2003гг. оперировано 103 пациентки в нейрохирургическом отделении ККБ г.Красноярска (из них: 10 стенопластического соматотипа, 3 - мезопластического, 8 - пикнического, 17 - атлетического, 13 - субатлетического, 43 - эурипластического и 9 неопределенного).

Клинический пример 1. Больная А., 40 лет, поступила в НХО ККБ с жалобами на постоянные боли в поясничной области с иррадиацией в левую ногу по задней поверхности бедра. Из анамнеза болезни: впервые боли в пояснице появились около 3 лет назад. 2 месяца назад без видимой причины появилась иррадиация боли в левую ногу. На фоне проводимого консервативного амбулаторного лечения болевой синдром усилился, приобрел постоянный характер. Клинически, рентгенологически и по данным МРТ диагностирована латеральная грыжа диска L5-S1 слева, компремирующая корешок S1. Пo результатам соматотипирования у больной диагностирован стенопластический соматотип.

Консервативное лечение в стационаре - без эффекта. Произведена операция: интерламинэктомия L5-S1 слева, с резекцией 1/5 краниальной дужки и медиальной поверхности суставного отростка, удаление латеральной секвестрированной грыжи диска L5-S1 (фиг.1). После операции болевой корешковый синдром купировался, явления гипестезии, симптомы натяжения регрессировали.

Клинический пример 2. Больная Ф., 48 лет, поступила в НХО ККБ с жалобами на постоянные боли в поясничной области с иррадиацией в обе ноги, больше в левую, по наружной поверхности бедра, передней поверхности голени. Из анамнеза болезни: впервые боли в пояснице появились около 2 лет назад. 3 месяца назад, после работы в наклон, появилась иррадиация боли в левую ногу. Постепенно болевой синдром усилился, появилась иррадиация боли в правую ногу, преходящее чувство онемения в области голеней и правой стопы. Консервативное амбулаторное лечение - без эффекта, болевой синдром приобрел постоянный характер. Клинически, рентгенологически и по данным МРТ у больной диагностирована парамедианная грыжа диска L4-L5 слева. По результатам соматотипирования у больной диагностирован мезопластический соматотип.

Консервативное лечение в стационаре - без эффекта. Произведена операция: интерламинэктомия L4-L5 слева, с резекцией 1/3 краниальной дужки и 2/3 суставного отростка, удаление парамедианной грыжи диска L4-L5 (фиг.2). После операции болевой корешковый синдром купировался, симптомы натяжения регрессировали.

Клинический пример 3. Больная А., 50 лет, поступила в НХО ККБ с жалобами на постоянные боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу, по наружной поверхности бедра и передней поверхности голени. Из анамнеза болезни: впервые боль в поясничной области появилась около 10 лет назад. 4 месяца назад, без видимой причины, появилась иррадиация боли в правую ногу, постепенно болевой синдром усилился, приобрел постоянный характер, появилось постоянное чувство онемения в области правой голени и стопы. Консервативное амбулаторное лечение - без эффекта. Клинически, рентгенологически и по данным МРТ у больной диагностирована парамедианная грыжа диска L4-L5, компремирующая дуральный мешок и корешок L5 справа. По результатам соматотипирования у больной диагностирован пикнический соматотип.

Консервативное лечение в стационаре - без эффекта. Произведена операция: интерламинэктомия L4-L5 справа, с резекцией 1/5 краниальной дужки и суставного отростка, удаление парамедианной секвестрированной грыжи диска L4-L5 (фиг.3). После операции болевой корешковый синдром купировался, симптомы натяжения регрессировали.

Клинический пример 4. Больная В., 31 года, поступила в НХО ККБ с жалобами на постоянные выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в левую ногу, по наружной поверхности бедра и передней поверхности голени; слабость в левой стопе; невозможность самостоятельного мочеиспускания. Из анамнеза болезни: 2 дня назад, после подъема тяжести, появились резкие боли в пояснице с иррадиацией в левую ногу. Через несколько часов развилась слабость в левой стопе, появилось онемение в области промежности, области левого бедра, голени, исчезли позывы к мочеиспусканию. Консервативное амбулаторное лечение - без эффекта. Клинически, рентгенологически и по данным МРТ диагностирована парамедианная грыжа диска L4-L5, компремирующая дуральный мешок и корешок L5 слева. По результатам соматотипирования у больной диагностирован атлетический соматотип.

Произведена операция: интерламинэктомия L4-L5 слева, с резекцией 1/3 краниальной дужки и 1/2 суставного отростка, удаление парамедианной секвестрированной грыжи диска L4-L5 (фиг.4). После операции болевой корешковый синдром купировался, явления гипестезии уменьшились, сила разгибателей левой стопы восстановилась, восстановилось нормальное мочеиспускание, симптомы натяжения регрессировали.

Клинический пример 5. Больная И., 32 лет, поступила в НХО ККБ с жалобами на постоянные боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу по задней поверхности бедра, голени. Из анамнеза болезни: впервые боли в пояснице появились около 2 лет назад. 3 месяца назад, без видимой причины, появилась иррадиация боли в правую ногу. На фоне проводимого консервативного амбулаторного лечения болевой синдром усилился, приобрел постоянный характер. Клинически, рентгенологически и по данным МРТ диагностирована латеральная грыжа диска L5-S1 справа, компремирующая корешок S1. По результатам соматотипирования у больной диагностирован субатлетический соматотип.

Консервативное лечение в стационаре - без эффекта. Произведена операция: интерламинэктомия L5-S1 справа, без дополнительной резекции костных структур, удаление латеральной секвестрированной грыжи диска L5-S1 (фиг.5). После операции болевой корешковый синдром купировался, симптомы натяжения регрессировали.

Клинический пример 6. Больная М., 46 лет, поступила в НХО ККБ с жалобами на постоянные боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу по задней поверхности бедра, голени, в наружный край правой стопы и мизинец. Из анамнеза болезни: впервые боли в пояснице появились около 5 лет назад. 1 месяц назад, без видимой причины, резко появилась иррадиация боли в правую ногу. На фоне проводимого консервативного амбулаторного лечения болевой синдром усилился, приобрел постоянный характер. Клинически, рентгенологически и по данным МРТ диагностирована парамедианная секвестрированная грыжа диска L5-S1 справа, компремирующая корешок S1. По результатам соматотипирования у больной диагностирован эурипластический соматотип.

Консервативное лечение в стационаре - без эффекта. Произведена операция: интерламинэктомия L5-S1 справа, с резекцией 1/5 медиальной поверхности суставного отростка, удаление парамедианной секвестрированной грыжи диска L5-S1 (фиг.6). После операции болевой корешковый синдром купировался, симптомы натяжения регрессировали.

Клинический пример 7. Больная З., 48 лет, поступила в НХО ККБ с жалобами на постоянные боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу, по задней поверхности бедра, наружной поверхности голени. Из анамнеза болезни: впервые боли в пояснице появились около 5 лет назад. 2 месяца назад, после переохлаждения, появилась иррадиация боли в правую ногу. Постепенно болевой синдром усилился, появилась преходящее чувство онемения в области правых бедра и голени. Консервативное амбулаторное лечение - без эффекта, болевой синдром приобрел постоянный характер. Клинически, рентгенологически и по данным МРТ диагностирована срединная грыжа диска L5-S1, компремирующая дуральный мешок и корешок S1 справа. По результатам соматотипирования у больной диагностирован неопределенный соматотип.

Консервативное лечение в стационаре - без эффекта. Произведена операция: интерламинэктомия L5-S1 справа, с резекцией 1/5 медиальной поверхности суставного отростка, удаление срединной грыжи диска L5-S1 (фиг.7). После операции болевой корешковый синдром купировался, симптомы натяжения регрессировали.

Оптимальный выбор хирургического доступа и декомпрессии корешка с учетом индивидуально-типологической анатомии является главным достоинством предлагаемого способа. Обусловленные этим полноценный обзор операционного поля, возможность менее травматичных манипуляций на корешке, а также дополнительная декомпрессия нейрососудистых образований позвоночного канала способствуют улучшению результатов оперативного лечения пациенток с грыжами межпозвонковых дисков.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. Осуществляют разрез мягких тканей, диссекцию длинных мышц спины в области междужкового промежутка, резекцию желтой связки и прилегающих костных структур. При этом на этапе резекции прилегающих к желтой связке костных структур у женщин стенопластического и пикнического соматотипов резецируют 1/5 краниальной дужки и медиальной поверхности суставного отростка; у женщин мезопластического соматотипа резецируют 1/3 краниальной дужки и 2/3 суставного отростка; у женщин атлетического соматотипа резецируют 1/3 краниальной дужки и 1/2 суставного отростка; у женщин эурипластического и неопределенного соматотипов резецируют 1/5 суставного отростка; у женщин субатлетического соматотипа дополнительную резекцию костных структур не производят. Способ позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, что достигается за счет учета индивидуально-типологических особенностей. 7 ил.

Способ операционного доступа и декомпрессии спинномозговых корешков при удалении грыж межпозвонковых дисков у женщин разных соматотипов, включающий разрез мягких тканей, диссекцию длинных мышц спины в области междужкового промежутка, резекцию желтой связки и прилегающих костных структур, отличающийся тем, что на этапе резекции прилегающих к желтой связке костных структур у женщин стенопластического и пикнического соматотипов резецируют 1/5 краниальной дужки и медиальной поверхности суставного отростка; у женщин мезопластического соматотипа резецируют 1/3 краниальной дужки и 2/3 суставного отростка; у женщин атлетического соматотипа резецируют 1/3 краниальной дужки и 1/2 суставного отростка; у женщин эурипластического и неопределенного соматотипов резецируют 1/5 суставного отростка; у женщин субатлетического соматотипа дополнительную резекцию костных структур не производят.