СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ САРКОМЫ МАТКИ Российский патент 2006 года по МПК A61B6/00 A61K49/04 A61B10/02 G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенологическим исследованиям в онкогинекологии, и может быть использовано в предоперационном периоде для определения топографии, размеров и количества опухолевых узлов и их морфологической принадлежности при диагностике саркомы матки.

Известно, что неэпителиальные злокачественные опухоли (саркомы) относятся к числу редких, и проблема диагностики саркомы матки чрезвычайно сложна (см. кн. Бохман Я.В., Урманчеева А.Ф. «Саркомы матки», Санкт-Петербург, «ГИППОКРАТ», 1996). Специфической клинической манифестации саркомы - нет. В начальных стадиях какие бы то ни было симптомы вообще отсутствуют. Чаще всего диагноз саркомы ставится во время операции по поводу предполагаемой миомы матки. В более поздних стадиях в результате распада, инифицирования опухоли и метастазирования появляются местные и общие симптомы - кровотечения, боли и бели, на основе которых саркома может быть заподозрена. Морфологический диагноз может быть установлен на основании микроскопического исследования материала, полученного только в случаях субмукозного расположения опухоли. При субсерозных саркомах и саркомах интерстициальных материал для гистологического исследования получить практически невозможно.

Известен способ гистеросальпингографии (см. Цыб А.Ф., Крауз В.А.// Руководство по ангиографии, М., 1978), включающий контрастирование полости матки, визуализацию центрального или краевых дефектов наполнения, соответствующих локализации имеющихся опухолевых узлов миометрия. При субмукозно расположенных узлах, полипозе эндометрия контуры дефектов наполнения гладкие, ровные. При раке, хорионэпителиоме контуры дефектов либо фестончатые, изрезанные, либо нечеткие, как бы размытые. В результате проведения гистеросальпингографии у больных саркомой матки обнаруживают деформации полости, центральные и пристеночные дефекты наполнения с ровными, гладкими, четкими контурами, то есть признаки, позволяющие отнести данные случаи к разделу доброкачественных опухолей, определить количество и локализацию опухолевых узлов, но отдифференцировать фиброматочный узел от саркоматозного поражения с помощью этого метода нельзя.

Известен «Способ диагностики опухолей матки, предусматривающий выполнение тазовой ангиографии» (см. Цыб А.Ф., Крауз В.А. // Руководство по ангиографии. - М., 1978 г.).

Метод предусматривает пункцию бедренной артерии иглой PF 160, введением катетера по методике Сальдингера под контролем экрана, установленного над бифуркацией аорты, иньецируют 40-45 мл контрастного препарата с объемной скоростью 20 мл/с, достигают хорошего контрастирования внутренних подвздошных артерий и их разветвлений до IV-VI порядков. Рентгенограммы выполняются по оптимальной программе 20 снимков /5 снимков в секунду/. В случае, когда катетер нельзя провести в поясничную часть аорты, из-за выраженной извилистости подвздошных артерий, проводят подвздошную артериографию. Визуализируются магистральные артерии. При фибромиоме отмечается расширение маточных артерий, как правило, снаружи, за исключением небольших опухолей, растущих из передней стенки матки. Одновременно отмечается сближение восходящей части маточной артерии с пристеночной или париетальной так называемой симптом «шпильки». Та же самая картина отмечается и при саркоме матки.

Таким образом, артериографическая картина при саркоме матки не имеет специфических, свойственных только ей проявлений.

Известен способ диагностики опухолей матки и придатков, предусматривающий выполнение компьютерной томографии (см. Агаева К.С. «Клиническая оценка компьютерной томографии в дифференциальной диагностике опухолей гениталий», Дисс. к.м.н. - М., 1988), с последующей пункцией через переднюю брюшную стенку обнаруженной опухоли яичника длинной тонкой иглой. Этот способ выбран нами в качестве прототипа. Материал, полученный при пунктировании, подвергался цито- и гистологическому исследованию, что позволило определить морфологическую принадлежность образования и оптимизировать дальнейшую тактику курации. Пункция образования осуществляется под КТ-мониторингом. Компьютерная томография - исследование дорогостоящее. В настоящее время компьютерными томографами оснащена лишь небольшая часть лечебных учреждений, что не позволяет выполнить исследование всем больным. Пункция новообразования через переднюю брюшную стенку сопряжена с определенной степенью риска, сложна в плане технического исполнения. В доступной изучению отечественной и зарубежной литературе нам не удалось обнаружить исследования, посвященные выполнению прицельной пункции опухолевого узла миометрия под контролем УЗИ, КТ-мониторинга, позволяющей верифицировать морфологическую принадлежность процесса. Последний описанный диагностический метод /КТ + прицельная диагностическая пункция/.

Целью изобретения является точная дифференциальная диагностика саркомы матки в предоперационном периоде, доказательство морфологической принадлежности злокачественной опухоли.

Поставленная цель достигается, тем, что во время флебографического исследования выявляют специфические сосудистые симптомокомплексы, характеризующие саркоматозные перерождение миометрия, отсутствие контрастирования интрамуральной венозной сети - полное при диффузной форме роста, частичное - при узловой форме роста; аваскулярная зона имеет нечеткие размытые контуры на фоне слабоконтрастируемого, не пораженного опухолью миометрия, ниже узла визуализируют участок сосудистого рисунка, на фоне которого прослеживают зону неправильной формы, состоящей из параллельно расположенных вен - ложа опухоли, выше узла - интрамуральные вены контрастируются слабо и неоднородно; затем определяют оптимальное место - миометрий за пределом ложа и выполняют пункцию.

Изобретение «Способ диагностики саркомы матки» является новым, так как оно не известно из уровня медицины в области рентгенологических и онкогинекологических исследований в предоперационном периоде.

Новизна изобретения заключается в том, что после выполнения чрезвлагалищной висцеральной флебографии и определения зоны миометрия, подозрительной на саркоматозное перерождение, трансвагинально же выполняется диагностическая пункция стенки матки длинной толстой иглой, предусматривающая получение материала для морфологической верификации процесса, Пункция, благодаря рентгенологическому мониторингу, проводится максимально точно в месте проекции предполагаемой опухоли. При традиционном способе выполнения исследования - внутриматочной флебографии, симптомокомплексов, позволяющих заподозрить саркоматозный узел, обнаружено не было. Это зависит от отличий в последовательности и перечне контрастирования интрамуральных вен при ранних способах введения контраста. Изобретение имеет изобретательский уровень, так как для специалиста онколога-гинеколога и онколога-рентгенолога явным образом не следует из уровня современной медицины в области гинекологических и рентгенологических исследований.

В доступных источниках медицинской информации России, СНГ и зарубежных нам не удалось обнаружить работ, аналогичных предлагаемому способу диагностики саркомы матки.

Изобретение «Способ диагностики саркомы матки» является промышленно применимым, так как может быть воспроизведен в учреждениях медицинского профиля в здравоохранении как в специализированных онкологических стационарах, так и в общей лечебной сети, в НИИ онкологии при комплексной диагностике опухолей женских гениталий.

«Способ диагностики саркомы матки» выполняется следующим образом:

выполнение флебографического исследования предусматривает выявление специфических сосудистых симптомокомплексов, характеризующих саркоматозные изменения в фиброматозных узлах.

Чрезвлагалищная висцеральная флебография проводилась после бимануального осмотра. Больная размещалась на краю трохоскопа флюорографа фирмы «Toshiba», оснащенного устройством для скопического мониторинга. При помощи зеркал выводилась шейка, после обработки влагалища спиртом пулевыми щипцами захватывалась передняя или задняя губа шейки матки. После проведения анестезии переднего или заднего сводов иглу шприца, введенную в переднюю или заднюю стенку матки, не извлекали и через нее же вводили под контролем экрана водорастворимый рентгенконтрастный препарат. Продолжительность введения 25-30 секунд. Пленка экспонировалась в момент наиболее полного контрастирования сосудистых симптомокомплексов, позволяющих заподозрить саркому в определенном участке миометрия.

Основным патогномоничным признаком саркомы матки является отсутствие контрастирования интрамуральной венозной сети, либо полное, например, при диффузной форме роста, либо частичное /узловая форма роста. При узловой форме процесса аваскулярная зона имела нечеткие размытые контуры и располагалась на фоне очень слабо контрастированого, не пораженного опухолью миометрия. Ниже места расположения узла визуализировался участок сосудистого рисунка, на фоне которого прослеживалась зона неправильной формы, состоящая из параллельно расположенных вен и образующая как бы «ложе» опухоли. Выше узла итрамуральные вены контрастировались слабо и неоднородно. Этот феномен мы объясняли более грубой перестройкой сосудистой сети при саркоматозном перерождении узла по сравнению с таковой при фибромиомах.

Следует особо отметить, что при традиционном способе выполнения исследования - внутриматочной флебографии, симптомокомплексов, позволяющих заподозрить саркоматозный узел, обнаружено не было. Вероятнее всего, это зависит от отличий в последовательности и перечне контрастирования интрамуральных вен при разных способах введения контраста, После проведения флебографического исследования и определения зон возможной локализации саркомы со стороны переднего или заднего сводов осуществлялась прицельная пункция выявленного участка. «Столбик» ткани из иглы помещался на предметное стекло, после чего выполнялось цитологическое и гистологическое исследование.

Пример конкретного применения «Способа диагностики саркомы матки».

Больная А., 46 лет, ист. бол.№7581/н., поступила в отделение онкогинекологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института с жалобами на постоянные боли внизу живота, пояснице ноющего характера, дизурические явления.

В течение 5 лет состояла на диспансерном учете по поводу фибромиомы матки. На осмотр являлась крайне редко и нерегулярно. Последний раз осматривалась около 2 лет. назад. Примерно 6 месяцев назад после очередной менструации впервые появились кровянистые выделения из половых путей. К врачу не обращалась. Спустя 3 месяца после появления первых симптомов - после менструации повторное, но уже обильное кровотечение, по поводу которого было выполнено диагностическое выскабливание полости матки. Гистологическое заключение - атипическая железистая гиперплазия эндометрия. Обратилась в поликлинику Ростовского научно-исследовательского онкологического института в «День открытого приема». При осмотре в РНИОИ: наружные половые органы развиты правильно, шейка матки гипертрофирована, слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений из цервикального канала - кровянистые выделения. Тело матки соответствует по величине. 14-15 условным неделям беременности, плотное, болезненное при пальпации, придатки отдельно не исследуются, своды и параметрии свободны.

В соответствии с протоколом обследования выполнена чрезвлагалищная висцеральная флебография с прицельной пункцией.

На флебограммах в прямой и полубоковых проекциях (см. фиг.1) визуализируется резко гиперваскулярная сосудистая тень шейки матки, изображение сосудистой тени тела матки отсутствует. На месте его проецируется мягкотканая тень с достаточно четкими, бугристыми контурами. Гиперваскулярную сосудистую тень шейки матки и мягкотканый компонент, соответствующий проекции тела разделяет несколько параллельно расположенных тонких сосудов, образующих вогнутый контур - симптом «ладьи».

Нижние ветви маточных вен расширены, варикозно изменены, париетальные сосуды застойны, расширены, но топография их не изменена.

Заключение: данные чрезвлагалищной висцеральной флебографии позволяют думать о саркоме матки (диффузная форма роста).

После выполнения флебографического исследования выполнена прицельная диагностическая пункция тела матки. Толстая игла вводилась со стороны переднего свода. Скопический мониторинг позволил уточнить необходимое положение иглы в зоне проекции мягкотканого компонента.

Гистологическое заключение: № 210662-4 - неэпителиальная злокачественная опухоль.

При лапаротомии: тело матки увеличено соответственно 15 условным неделям беременности, очень плотное, режется с трудом, на разрезе напоминает «рыбье мясо». Придатки - без особенностей, данные за метастатические изменения не выявлено.

При гистологическом исследовании препарата (Г.А. № 608711-12) - стромальная саркома, с диффузно-инфильтративным ростом.

Еще одно клиникотентгенологическое наблюдение.

Больная Ш., 41 года, ист. бол.№29765/н., обратилась в поликлинику Ростовского научно-исследовательского онкологического института в «День открытого приема» с жалобами на периодически возникающие кровомазания, ациклические кровотечения. За медицинской помощью не обращалась, так как расценивала свое состояние, как обычные нарушения менструального цикла, которыми страдала и ранее.

В течение последних трех месяцев дважды имело место профузное кровотечение, по поводу последнего - диагностическое выскабливание по месту жительства. Гистологическое заключение № 690-92 - атипическая железистая гиперплазия эндометрия.

При осмотре в поликлинике РНИОИ: наружные половые органы развиты правильно, шейка матки гипертрофирована, слизистая шейки матки и влагалища не изменена, из цервикального канала - кровянистые выделения. Тело матки увеличено соответственно 8-9 условным неделям беременности, плотное, бугристое, слабоболезненное при пальпации. Придатки отдельно не исследуются. Своды и параметрии свободны.

В соответствии с протоколом обследования в амбулаторных условиях выполнена чрезвлагалищная висцеральная флебография с прицельной пункцией (фиг.2).

На флебограммах: сосудистая тень матки несколько увеличена в размерах, причем в области дна и по правому ребру визуализируется мягкотканая тень с достаточно четкими контурами. Левая и нижняя границы мягкотканой тени представлена тонкими, параллельно расположенными сосудами, образующими вогнутую границу - положительный симптом «ладьи». На фоне мягкотканой тени - пунктирные, напоминающие штрихи, тонкие, разнонаправленные сосуды. Нижние ветви маточных вен расширены, варикозно изменены, справа яичниковая вена не визуализируется в области дуги и восходящем отделе, слева - расширена застойна. Париетальные сосуды расширены, пресакральный анастомоз расчленен.

Данные чрезвлагалищной висцеральной флебографии позволили нам заподозрить наличие неэпителиальной опухоли - саркомы, диффузной формы роста.

После выполнения флебографического исследования длинной толстой иглой была проведена пункция мягкотканого компонента. Гистологическое заключение № 43986 - лейомиосаркома.

При лапоротомии: тело матки увеличено соответственно 8 условным неделям беременности, из правого ребра, дна, и частично из передней стенки матки исходит плотный, хрящевой консистенции узел, проекционно соответствующий мягкотканому компоненту, выявленному при флебографическом исследовании. Ткань узла режется с трудом, напоминает на разрезе «рыбье мясо». Гистологическое исследование № 567902-6 - лейомиосаркома.

Анализируя данные, полученные нами при проведении клиникорентренологических исследований у больных саркомой матки, мы пришли к следующим выводам.

1. Саркома матки имеет специфическую флебографическую семиотику.

2. Степень выраженности сосудистых симптомокомплексов зависит от формы роста и размеров опухоли.

3. Чрезвлагалищная висцеральная флебография позволяет осуществлять прицельную диагностическую пункцию участка миометрия, подозрительного на саркоматозное перерождение, и установить правильный диагноз уже в предоперационном периоде.

Изобретение относится к медицине, а именно к клинико-рентгенологическим исследованиям в онкологии. Сущность способа заключается в том, что проводят чрезвлагалищную висцеральную флебографию и после выявления с ее помощью специфических сосудистых симптомокомплексов, характеризующих саркоматозное перерождение миометрия, осуществляют пункционную биопсию миометрия трансвагинально толстой иглой в месте проекции предполагаемой опухоли -за пределом ложа. Использование способа позволяет повысить точность диагностики саркомы матки в предоперационном периоде, дифференцировать саркому матки от фиброматозных узлов и доказать морфологическую принадлежность злокачественной опухоли. 2 ил.

Способ диагностики саркомы матки, включающий пункционную биопсию, морфологическое исследование, отличающийся тем, что проводят чрезвлагалищную висцеральную флебографию и при выявлении специфических сосудистых симптомокомплексов, характеризующихся отсутствием контрастирования интрамуральной венозной сети, полного при диффузной форме роста, частичного - при узловой форме роста; нечеткими размытыми контурами аваскулярной зоны, располагающейся на фоне слабо контрастированного, не пораженного опухолью миометрия; визуализацией ниже места расположения узла участка сосудистого рисунка, на фоне которого прослеживают зону неправильной формы, состоящую из параллельно расположенных вен и образующую ложе опухоли; слабым и неоднородным контрастированием интрамуральных вен выше узла, делают вывод о саркоматозном перерождении миометрия, пункционную биопсию миометрия выполняют трансвагинально толстой иглой в месте проекции предполагаемой опухоли - за пределом ложа.