СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ Российский патент 2007 года по МПК A61B17/00 A61F2/04 

Предлагаемый способ относится к медицине, в частности к хирургии, и предназначен для лечения больных с нарушением дыхания вследствие рубцового стеноза трахеи.

Как известно, в последние десятилетия значительно чаще стали наблюдаться рубцовые стенозы трахеи. Возникновение их связывают в основном с расширением применения в клинической практике многосуточной искусственной вентиляции легких через длительно находящуюся в трахее интубационную трубку или трахеостому.

Для лечения относительно свежих ограниченных стенозов трахеи с успехом применяется введение эндопротеза (стента) в просвет суженного участка трахеи после предварительного бужирования, диатермокоагуляции или эндоскопического иссечения избыточных грануляций и рубцовой ткани. Таким способом нередко удается восстановить просвет трахеи и предотвратить дальнейшее стенозирование ее [1, 3, 7].

Однако при распространенных по протяженности и застарелых рубцовых стенозах трахеи практическое применение этих способов весьма затруднено или невозможно. В таких ситуациях предложено производить продольное рассечение стенозированного участка трахеи шейным доступом с введением в ее просвет трубчатого эндопротеза [5]. Незашитая рана над рассеченной трахеей постепенно выполняется грануляциями с последующим формированием фиброзной ткани при сохранении просвета трахеи по наружному диаметру эндопротеза. Такое лечение отличается значительной продолжительностью.

Более целесообразно ушивать мягкие ткани шеи над продольно рассеченной гортанью или трахеей [7]. Значительно сокращаются сроки лечения. Но такая хирургическая тактика применима при проведении «чистой» операции, без воспалительных изменений в окружающих тканях. В условиях, когда распространенный стеноз трахеи сочетается с функционирующей трахеостомой и гнойным трахеобронхитом, ушивать мягкие ткани над рассеченной трахеей весьма опасно. Создаются благоприятные условия для попадания гнойной мокроты, особенно во время кашля, в паратрахеальное и другие клетчаточные пространства шеи через образовавшийся дефект рассеченной стенки трахеи. Возникает реальная угроза развития нагноения раны.

При таких осложненных стенозах применяется введение в трахею через продольно рассеченную ее стенку Т-образной трубки-эндопротеза. [4, 6]. Наличие выведенной на шее горизонтальной ветви Т-образной трубки обеспечивает дренирование гнойной мокроты из трахеи наружу.

Этот способ лечения рубцовых стенозов трахеи, описанный М.И.Перельманом, Н.С.Королевой, Ю.В.Бирюковым, В.Г.Зенгером, А.Я.Самохиным в 1984 г. [5] выбран в качестве прототипа. Суть способа заключается в продольном рассечении передней стенки трахеи с разведением ее краев над стенозированным участком. Через образовавшуюся рану трахеи в нее вводят Т-образную силиконовую трубку-эндопротез. Мягкие ткани шеи над рассеченной трахеей ушивают с оставлением открытым лишь ограниченный участок для трахеостомы, через которую выводят наружу горизонтальную ветвь Т-образной трубки. Вокруг вертикальной части этой трубки-эндопротеза происходит формирование фиброзного канала трахеи с сохранением ее просвета, равного наружному диаметру трубки. Удаляют Т-образную трубку через несколько месяцев. Затем производят дополнительную пластическую операцию - закрытие оставшегося трахеостомического отверстия кожно-хрящевым или дупликатурным кожным лоскутом.

Критика прототипа

1. Внутренняя поверхность Т-образной трахеотомической трубки в послеоперационном периоде со временем покрывается пластами подсыхающей мокроты, вследствие чего суживается просвет трубки и нарушается дыхание. Подсыхание мокроты обусловлено движением по трубке неувлажненного атмосферного воздуха при каждом вдохе. Периодически приходится извлекать трубку из трахеи и очищать ее просвет. Эти обстоятельства создают значительные неудобства для больного.

2. После удаления Т-образной трубки остается открытым широкое трахеотомическое отверстие и тем самым восстанавливаются условия, которые способствуют повторному развитию на этом участке нового рубцового стеноза трахеи. Для предотвращения такого исхода приходится производить дополнительную хирургическую операцию - пластически закрывать оставшийся дефект передней стенки трахеи. Сроки лечения соответственно удлиняются.

Нами предложен способ лечения рубцовых стенозов трахеи, включающий продольное рассечение и разведение краев ее передней стенки в области суженного участка, введение в трахею линейной трубки-эндопротеза (стента) с последующим пластическим закрытием образовавшегося дефекта стенки трахеи передними мышцами шеи.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Вертикальным разрезом мягких тканей шеи обнажают трахею. Одновременно иссекают гнойные грануляции и края трахеостомы. Продольно рассекают переднюю стенку трахеи и рубцовую ткань на уровне стеноза. Разводят в стороны края образовавшегося дефекта. По возможности частично иссекают участки рубцовой ткани, наиболее выступающие в просвет трахеи. Производят иссечение измененных краев функционирующей трахеостомы. Трахею в области сужения мобилизуют по передней и частично боковых поверхностях. При необходимости продольно рассекают перешеек щитовидной железы.

Заранее подготавливают силиконовый эндопротез (стент) необходимой длины и диаметра с циркулярно проведенной в его стенке фиксирующей лигатурой. В отличие от прототипа применяем линейный стент (эндопротез) без бокового ответвления. Через рану в трахею вводят эндопротез и устанавливают его на уровне суженной части. При введении стент раздвигает рубцовую ткань вместе со стенками трахеи, восстанавливая тем самым ее просвет. При этом шире расходятся края рассеченной передней стенки трахеи и увеличивается ее дефект. Лигатурная фиксация введенного в трахею стента (эндопротеза) производится через мягкие ткани шеи к наружному «якорю», как предложено нами ранее [2]. Пластическое закрытие образовавшегося дефекта стенки трахеи предлагается производить следующим образом. Вначале к краям образовавшегося дефекта стенки трахеи с обеих сторон подшивают монофиламентными нитями передние мышцы шеи (грудинно-щитовидную и грудинно-подъязычную) с фасциальными футлярами, оставляя свободными их медиальные края. Это показано на фиг.1, где 1 - эндопротез в трахее; 2 - эндотрахеальная рубцовая ткань, оттесненная введенным эндопротезом; 3 - передние мышцы шеи; 4 - подшивание передних мышц шеи к краям продольно рассеченной трахеи и швы на медиальные края этих мышц; 5 - швы на медиальные края передних мышц шеи.

Затем закрывают дефект рассеченной стенки трахеи, сшивая между собой свободные медиальные края указанных мышц. На фиг.2 показано завершение мышечной пластики дефекта рассеченной стенки трахеи. Ранее наложенные швы затянуты. Обозначения те же, что и на фиг.1. Временно в ране устанавливают тонкую дренажную трубку с активной аспирацией раневого экссудата в послеоперационном периоде. Или с этой целью между швами оставляют выпускник из полоски перчаточной резины. Зашивают кожную рану. В окружающие ткани вводят раствор антибиотиков.

Подшивать передние мышцы шеи к краям дефекта рассеченной стенки трахеи предлагается с целью изоляции околотрахеального и других клетчаточных пространств шеи для предотвращения попадания в них гнойной мокроты при кашле. Тем самым предупреждается развитие флегмон шеи и нагноение раны.

Дефект в области рассеченной стенки трахеи постепенно полностью закрывается фиброзной тканью. При этом сохраняется просвет трахеи, равный наружному диаметру эндопротеза. С находящимся в трахее стентом (эндопротезом) больной, как правило, ведет обычный образ жизни. Восстановление дыхания по естественным путям с постоянным увлажнением внутренней поверхности стента предотвращает напластование подсыхающей мокроты на его стенках. Сроки удаления стента определяются индивидуально в пределах 6-12 месяцев. Извлечение стента производят эндоскопическими щипцами через рот с помощью бронхоскопа.

Пример практического применения способа.

Больной Г-ов, 48 лет, история болезни № 7934, 30 мая 2004 года в другом лечебном учреждении был экстренно оперирован по поводу тяжелой черепно-мозговой травмы. Произведена резекционная трепанация черепа с удалением субдуральной гематомы. Двое суток проводилась искусственная вентиляция легких и еще 2 суток - самостоятельное дыхание через интубационную трубку с раздутой манжеткой. Два года тому назад больной перенес трансмуральный инфаркт миокарда с последующим формированием аневризмы левого желудочка.

Через 3 недели после операции появилось затруднение дыхания, стридор. Эти явления прогрессировали. Больной был срочно госпитализирован в нашу клинику с явлениями тяжелой дыхательной недостаточности. При трахеоскопии обнаружен выраженный рубцовый стеноз трахеи на расстоянии 3 см от голосовых складок. Просвет трахеи сужен до 3-4 мм и прикрывается снизу густой мокротой.

Экстренно произведена нижняя трахеостомия. Однако через введенную трахеотомическую трубку самостоятельное дыхание было явно неэффективным, стридорозным, вплоть до асфиксии. Ниже рубцового стеноза диагностировано наличие функционального инспираторного стеноза трахеи вследствие развившейся трахеомаляции на уровне бывшей длительно раздутой манжетки интубационной трубки. После замены трахеотомической трубки на длинную интубационную трахеальную трубку дыхание стало свободным, адекватным. Однако введенная через трахеостому трубка относительно быстро забивалась напластованиями подсыхающей мокроты. Дважды в день трубку приходилось вынимать и прочищать, что создавало большие неудобства больному. Развился выраженный гнойный трахеобронхит, воспаление тканей вокруг трахеостомы.

В таких неблагоприятных условиях было решено больного оперировать (В.И.Маслов). Под наркозом с искусственной вентиляцией легких через трахеостому рассечена на протяжении 4.5 см передняя стенка трахеи и рубцовая ткань с иссечением краев трахеостомы. В просвет трахеи введен стент (эндопротез) диаметром 14 мм, длиной 70 мм и установлен на уровне стеноза и участка трахеомаляции. Оба конца фиксирующей лигатуры стента выведены через мягкие ткани на поверхность шеи. Рана мягких тканей над трахеей ушита по предлагаемой методике с оставлением между швами тонкой дренажной трубки и резиновой полоски.

Дренажная трубка удалена на второй день, резиновая полоска - на третий. Заживление первичным натяжением. При трахеоскопии в просвете стента напластования подсохшей мокроты не обнаружены. Дыхание свободное. Восстановилась нормальная фонация. Признаков дыхательной недостаточности нет. В связи с наличием у больного трахеомаляции эндопротез длительно оставляли в трахее и удалили через 12 месяцев. Дыхание свободное. Ведет обычный образ жизни. Дефект рассеченной передней стенки трахеи заместился ригидной фиброзной тканью. Отсутствует наблюдавшаяся до эндопротезирования патологическая подвижность трахеальной стенки на участке бывшей трахеомаляции.

Таким образом, предлагаемый способ лечения рубцовых стенозов трахеи позволяет применять эндопротезирование трахеи шейным доступом при распространенных по протяженности стенозах, сочетающихся с функционирующей трахеостомой и гнойным трахеобронхитом. Предлагаемое пластическое закрытие образовавшегося дефекта стенки трахеи передними мышцами шеи препятствует забрасыванию во время кашля мокроты в паратрахеальное и другие клетчаточные пространства шеи, предупреждая тем самым развитие флегмоны шеи и нагноение раны. Клиническое применение предлагаемого способа лечения рубцовых стенозов трахеи подтвердило его эффективность и позволяет рекомендовать к внедрению в лечебную практику.

Источника информации

1. Гудовский Л.М., Бирюков Ю.В., Королева Н.С. и др. Лечение рубцовых стенозов трахеи. // Сб.: Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи. М., 1999, с.12-14.

2. Маслов В.И., Ефремов С.И., Малышев В.Е., Лунгу Н.И. Стент для интубационного эндопротезирования трахеи. // Свидетельство на полезную модель РФ № 26922, 2003 г., Бюл. № 1.

3. Овчинников А.А., Хазен Л.З. Применение самофиксирующихся и Т-образных эндотрахеальных стентов при эндоскопическом лечении рубцовых стенозов трахеи. М., 1999, с.38-40.

4. Паршин В.Д., Добровольский С.Р., Волков А.А. и др. Осложнения и летальность при лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи // Сб.: Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи. М., 1999, с.40-42.

5. Перельман М.И. Хирургия трахеи. // М., «Медицина», 1972, с.68-73.

6. Перельман М.И., Королева Н.С., Бирюков Ю.В., Зенгер В.Г., Самохин А.Я. Применение Т-образной силиконовой трубки в хирургии трахеи. // Вестник оториноларингологии. 1984, № 3, с.45-50.

7. Цветков Э.А., Павлов П.В., Попов А.В. Способ лечения мембран гортани и эндопротез для его осуществления // Патент RU 2153300 С2, 27.07.2000.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения рубцовых стенозов трахеи. Рассекают переднюю стенку трахеи в области суженного участка. Вводят в просвет трахеи силиконовую трубку-эндопротез. Подшивают передние мышцы шеи к краям образовавшегося дефекта, оставляя свободными их медиальные края. Закрывают медиальными краями мышц сам дефект стенки трахеи. Способ позволяет изолировать клетчаточные пространства шеи, уменьшить риск развития флегмоны. 2 ил.

Способ лечения рубцовых стенозов трахеи продольным рассечением ее передней стенки в области суженного участка с последующим введением в ее просвет силиконовой трубки-эндопротеза, отличающийся тем, что с обеих сторон к краям образовавшегося дефекта стенки трахеи подшивают передние мышцы шеи, оставляя свободными их медиальные края, которыми затем закрывают сам дефект стенки трахеи.