СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРМЕТРОПИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ И АСТИГМАТИЗМА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АНИЗОМЕТРОПИЕЙ Российский патент 2007 года по МПК A61F9/08 

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к области офтальмологии, и может быть использовано для лечения гиперметропии высокой степени и астигматизма у детей и подростков с анизометропией.

Очковая и контактная коррекция хорошо переносятся детьми при гиперметропии слабой и иногда средней степени. Проблема коррекции гиперметропии высокой степени и гиперметропического астигматизма до сих пор не решена в полной мере. При анизометропии более 3 дптр очковая и контактная коррекция затруднена, особенно в случае односторонней аметропии, что приводит к развитию амблиопии и нарушению бинокулярного характера зрения. Анизометропическая амблиопия считается «камнем преткновения» для детских офтальмологов в выборе и поиске эффективного лечения и очень трудно поддается традиционным консервативным методам лечения уже в детском возрасте. У взрослых гиперметропов анизометропия встречается в 45% случаев и во многом ограничивает их профессиональный и социальный статус.

Известен способ хирургической коррекции гиперметропии высокой степени методом гиперфакии, описанным в автореферате диссертации кандидата медицинских наук А.Р.Амбарцумяна «Гиперфакия: современные анатомо-клинико-функциональные аспекты интраокулярной коррекции гиперметропии» (2000 г.), заключающийся в имплантации положительной интраокулярной линзы (ИОЛ) в факичный глаз и дающий стабильную и качественную зрительную реабилитацию пациентов - в 90% случаев отклонение от прогноза в пределах ±1,0 дптр, и в 65% - в пределах ±0,5 дптр, восстановление бинокулярного зрения в 91% случаев. Однако этот метод несет в себе все возможные проблемы внутриглазной хирургии - циклит, увеит, вялотекущее хроническое воспаление (1,4-2%), децентрация ИОЛ (7,5-12%), помутнение передней капсулы хрусталика (6,6%), синдром распыления пигмента (1,6-4,1%), зрачковый блок (12-17%), нарушение гидродинамики (2,5%), потеря плотности эндотелиальных клеток (5-17%). Другие авторы не рекомендуют имплантировать ИОЛ лицам моложе 21 года, так как имплантация факичной ИОЛ несет в себе потенциальную угрозу соседним структурам, в первую очередь хрусталику, радужке и эндотелию роговицы. Кроме этого, метод имплантации факичной ИОЛ при гиперметропии высокой степени не решает проблему коррекции гиперметропического астигматизма.

Другие способы коррекции гиперметропии, применяемые у детей и подростков, а именно лазерный in situ кератомилез (LASEK) (М.О.Кифи Хирургия - ЛАЗИК у детей «Новое в офтальмологии», №3, 2004 год, с.10), ограничиваются возможным рефракционным эффектом, который не превышает 3,5-4,5 дптр, что затрудняет выполнение полной коррекции сферического и астигматического компонентов рефракции. При LASEK основной причиной всех операционных и послеоперационных осложнений различного характера является формирование крышки микрокератомом в пределах 130-160 микрон и соответствующее этому нарушение иннервации и трофики роговицы. Кроме этого, гиперметропический LASEK дает остроту зрения 1,0 без коррекции лишь в 40% случаев, предсказуемость в пределах ±0,5 дптр в среднем лишь в 50% случаев и имеются нередко случаи потери строчек наилучшей корригированной остроты зрения из-за возникновения аберраций высших порядков после операции, что в первую очередь определяется размером центральной оптической зоны абляции. Одним из путей уменьшения оптических аббераций и повышения качества зрения при выполнении LASEK является увеличение центральной зоны абляции, однако она зависит от размера роговичной крышки и не превышает, как правило, 6,0 мм. Поэтому поиск новых методов лечения гиперметропии высокой степени и астигматизма у детей и подростков с анизометропией достаточно актуален.

Задачей изобретения является разработка безопасного, высоко прогнозируемого, стабильного и эффективного способа лечения гиперметропии высокой степени и астигматизма у детей и подростков с анизометропией.

Техническим результатом изобретения является достижение нормального и одинакового зрения в обоих глазах, а также восстановление бинокулярного характера зрения у детей и подростков с гиперметропией высокой степени и астигматизмом при анизометропии.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения гиперметропии высокой степени и астигматизма при анизометропии у детей и подростков, согласно изобретению, для формирования эпителиальной крышки используют трепан, который укладывают на роговицу с ориентацией его тупого конца на 12 часах, надрезают эпителий, затем после воздействия алкоголя с помощью шпателя отслаивают эпителий цельным микролоскутом, производят абляцию с диаметром оптической зоны 6,5 мм и уменьшением дозы облучения в зависимости от исходных данных рефракции, промывают роговицу охлажденным до 10°C сбалансированным раствором, укладывают эпителиальный лоскут на место и накладывают мягкую контактную линзу, охлажденную до 10°С, затем с первого дня послеоперационного периода проводят воздействие слабыми магнитными полями и слабым импульсным светом до полной эпителизации роговицы, после чего контактную линзу снимают.

Способ лечения, согласно изобретению, осуществляется следующим образом.

Лазерный эпителиальный кератомилез (LASEK) выполняют на отечественной эксимерлазерной сканирующей установке «Микроскан 2000», имеющей следующие технические характеристики: алгоритм сканирования - «микролинзирование», профиль распределения энергии в луче - «диафрагмальный гаусс» с диаметром абляции 1,1 мм, продолжительность импульса - 6 нс, частота следования импульсов - 100 Гц, плотность энергии в импульсе - 120 мДж/см², система активного слежения. Данные параметры обеспечивают высокую гладкость формируемой абляционной поверхности, исключают нежелательное воздействие лазерного излучения за пределами запланированной зоны абляции, что является очень важным для достижения хорошего рефракционного результата и является одним из доказательств безопасности применения данной установки в хирургии роговицы у детей и подростков. Операцию выполняют под местной анестезией у подростков и под наркозом у детей. Для формирования эпителиальной крышки используют трепан диаметром 9,0-9,5 мм, который укладывают на роговицу с ориентацией тупого конца на 12 часах и делают 2-3 легких вращательных движения и надрезают эпителий. После этого на роговицу ставят отметчик этого же диаметра и в пределах его границ инстиллируют 15% раствор алкоголя из ирригатора на 20 минут. Затем цельным микролоскутом с помощью шпателя отслаивают эпителий и откидывают его на 12 часов. Производят абляцию согласно алгоритму операции с диаметром оптической зоны 6,5 мм и с уменьшением дозы облучения на 10% в зависимости от исходных данных рефракции. Промывают роговицу охлажденным до 10°С сбалансированным раствором, осторожно укладывают эпителиальный лоскут на место мягким тупфером, смоченным в сбалансированном растворе. Накладывают охлажденную до той же температуры мягкую контактную линзу, что является важным для снижения отрицательного влияния свободных радикалов на роговицу. С этой же целью в послеоперационном периоде назначают форсированное закапывание 0,01% цитраля в течение 1 часа через 10 минут 2 раза в день и 0,5% раствора новокаина в том же режиме, а для профилактики инфекции ципромед и наклоф. Новокаин помимо обезболивающего действия улучшает трофику и чувствительность роговицы в зоне лазерного воздействия, что способствует быстрой эпителизации роговицы.

Для ускорения процессов регенерации в тканях роговицы после операции LASEK в раннем послеоперационном периоде (с 1 дня) используют оздоровительные мероприятия световым излучателем и импульсным магнитом на аппарате «Yag Green-5» (С.В.Крутов). При воздействии на роговицу после операции слабыми импульсными магнитными полями определенных частот в ее клетках накапливается кислород, создавая кислородное депо, обеспечивающее оксигенацию ткани. После этого воздействуют на роговицу слабым импульсным светом, что заставляет накопившийся в клетках кислород освобождаться, это вызывает развитие регенерационных процессов в зоне лазерного воздействия. При проведении магнитных воздействий на роговицу после операции применяют смену позиций частоты модуляции от 1 до 8, мощность 90%, красный свет, время экспозиции - 9 минут.

Мягкую контактную линзу снимают на 3-4 день при полной эпителизации роговицы. Местно назначают 0,1% дексаметазон по схеме на 6 недель: 1-2 неделя - 6 раз в день, 3-я - 5 раз в день, 4-я - 4 раза в день, 5-я - 3 раза в день, 4-я - 2 раза в день, 5-6 неделя - 1 раз в день. Препараты искусственной слезы (офтагель, витасик) назначают на 1,5 месяца, внутрь - препараты черники (Стрикс), витамины С и Е. Весной и летом обязательно назначают очки с ультрафиолетовой защитой на 1,5 месяца. Стабилизация рефракции наступает к 3-4 месяцу после операции, в 98% случаев она составляет в пределах±1,0 дптр от запланированной коррекции и в 88% случаев в пределах±0,5 дптр. Адекватность параметров лазерного воздействия и безопасность конструкционных и технических параметров используемой эксимерлазерной установки подтверждена экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и апробацией на взрослых пациентах. При исходной остроте зрения менее 0,3-0,4 через 3 месяца после операции при стабилизации рефракции проводится традиционное консервативное лечение амблиопии.

Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами:

Пример 1. Больной В., 9 лет. Диагноз: ОИ - Анизометропия. ОД - Гиперметропия средней степени, сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия слабой степени. ОС - Гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия высокой степени. В анамнезе: непостоянная очковая коррекция, неоднократное консервативное лечение амблиопии (засветы, заклейки, упражнения).

Острота зрения правого глаза 0,3 sph+0,5, cyl+2,0 ax 95°=0,7; кератометрия: 46,75 ax 88°, 44,00, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+3,75, cyl -2,00 ax 176°, длина правого глаза 22,8 мм. Острота зрения левого глаза 0,05 sph+4,0 cyl+1,5 ax 93°=0,1, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+5,75, cyl+2,5 ах 5°; кератометрия 46,00 ax 85°, 43,00; длина левого глаза 21,4 мм. РО3 0,4, корнеометрия в парацентральной зоне (3,0 мм) 485 мкм. Характер зрения монокулярный.

Пациенту под наркозом на установке «Микроскан» проведена LASEK на ОС по технологии с центральной зоной абляции 6,5 мм, переходной - 8,69 мм. Остаточная толщина роговицы после абляции 348 мкм. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции местно применяли ципромед, солкосерил гель, 0,01% цитраль, магнитосветотерапию. Контактная линза снята на 3 день при полной эпителизации роговицы, назначен 0,01% дексаметазон по схеме на 6 недель (с шестиразового закапывания в неделю до однократного), офтагель и 3% йодистый калий на 1,5 месяца, 0,01% цитраль на 7 дней, витамины С, Е, защитные очки. Зрительные нагрузки на ОС - 3 часа в день с окклюзией ОД на 1 месяц.

При выписке острота зрения левого глаза 0,1 с sph -1,5 дптр=0,2; кератометрия 50,25 ax 69°, 47,75, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -1,75, cyl -0,5, ax 3°. Через 3 месяца после операции проведен курс комплексного лечения амблиопии (лазерстимуляция, электростимуляция, упражнения на компьютере для восстановления бинокулярного зрения). После консервативного лечения острота зрения левого глаза 0,4 с sph+0,5=0,7; РОЗ 0,9. Через 1,0 год после операции и повторного курса консервативного лечения амблиопии острота зрения ОС 0,9, кератометрия 48,5 дптр 75°, 47,20. Рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+0,25, cyl -0,75 ax 169°. Характер зрения бинокулярный. При биомикроскопии - роговица прозрачная, глубже лежащие среды не изменены.

Было получено повышение некорригированной остроты зрения на 0,85 (с 0,05 до 0,9) и полностью устранена анизометропия - корригированы сферический (5,75 дптр) и астигматический (2,5 дптр) компоненты исходной рефракции глаза.

Пример 2. Пациент С., 9 лет. Диагноз: Анизометропия. ОД - здоров. ОС - Гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия высокой степени, состояние после оперативного исправления монокулярного сходящегося косоглазия. Характер зрения монокулярный.

В анамнезе: непостоянная очковая коррекция.

Острота зрения левого глаза 0,02 с коррекцией 0,04; рефракция в условиях циклоплегии sph+8,25, cyl -2,12 ax 3°, кератометрия 42,25 дптр 89°, 39,50. РО3 0,1, корнеометрия в параоптической зоне (3,0 мм) 586 мкм.

Пациенту под наркозом произведена LASEK на ОС на установке «Микроскан» по технологии с центральной зоной абляции 6,5 мм, переходной - 8,79 мм. Остаточная толщина роговицы после абляции 389 мкм. Послеоперационный период протекал без особенностей, местно применяли ципромед, солкосерил гель, 0,01% цитраль, форсированное закапывание 0,01% цитраля в течение часа через 10 минут и магнитосветотерапию. Контактная линза снята на 4 день при полной эпителизации роговицы, назначен 0,01% дексаметазон по схеме на 6 недель, офтагель, цитраль, 3% йодистый калий, витамины С, Е, защитные очки. Зрительные нагрузки на ОС - 3-6 часов в день с окклюзией ОД на 1 месяц.

При выписке острота зрения ОС 0,05 с коррекцией 0,08; кератометрия 51,75 ах 111°, 49,00, рефракция в условиях циклоплегии sph -2,75, cyl -2,0 ax 23, РОЗ 0,33. Через 3 месяца после операции и консервативного лечения амблиопии острота зрения левого глаза 0,1-0,2 sph -1,75=0,5, рефракция в условиях циклоплегии sph -0,75, cyl -1,0 ax 7°, кератометрия 48,25 ax 89°, 48,00. Через 1 год после операции и консервативного лечения амблиопии острота зрения левого глаза 0,5-0,6, характер зрения неустойчивый бинокулярный. Биомикроскопически роговица прозрачная.

Получен рефракционный эффект в 7,5 дптр, устранена анизометропия - одновременно со сферой (8,25 дптр) корригирован астигматический компонент рефракции (2,12 дптр) и, несмотря на повышение некорригированной остроты зрения только до 0,6 (из-за исходного косоглазия и дисбинокулярной амблиопии очень высокой степени), получен бинокулярный характер зрения.

Таким образом, предлагаемый способ лечения гиперметропии высокой степени и астигматизма у детей и подростков с анизометропией на установке «Микроскан» является безопасным и эффективным. LASEK при гиперметропии обеспечивает стабильный рефракционный эффект в среднем 6 дптр и высокое качество зрения, а также хорошо переносится детьми. По сравнению с прототипами LASEK при гиперметропии отличается большей безопасностью, отсутствием серьезных осложнений и возможностью одномоментно с гиперметропией высокой степени корригировать астигматизм. Использование предлагаемого способа лечения способствует социальной реабилитации детей и подростков.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения гиперметропии высокой степени и астигматизма при анизометропии. Для формирования роговичной эпителиальной крышки используют трепан, тупой конец которого ориентируют на 12 часов. Воздействуют раствором алкоголя и с помощью шпателя отслаивают эпителий цельным микролоскутом. Абляцию производят с диаметром оптической зоны 6,5 мм и уменьшением дозы облучения в зависимости от исходных данных рефракции. После этого промывают роговицу охлажденным до 10°С сбалансированным раствором. Укладывают эпителиальный лоскут на место и накладывают охлажденную до 10°С мягкую контактную линзу. С первого дня послеоперационного периода проводят воздействие слабыми магнитными полями и слабым импульсным светом до полной эпителизации роговицы. После полной эпителизации роговицы контактную линзу снимают.

Данное изобретение является безопасным, высоко прогнозируемым и эффективным способом коррекции, применение которого обеспечивает достижение нормального и одинакового зрения в обоих глазах, а также восстановление бинокулярного характера зрения у детей и подростков с гиперметропией высокой степени и астигматизмом при анизометропии.

Способ лечения гиперметропии высокой степени и астигматизма у детей и подростков с анизометропией, включающий формирование роговичного лоскута и абляцию роговицы излучением эксимерного лазера, отличающийся тем, что для формирования эпителиальной крышки используют трепан, который укладывают на роговицу с ориентацией его тупого конца на 12 ч, надрезают эпителий, затем после воздействия алкоголя с помощью шпателя отслаивают эпителий цельным микролоскутом, производят абляцию с диаметром оптической зоны 6,5 мм и уменьшением дозы облучения в зависимости от исходных данных рефракции, промывают роговицу охлажденным до 10°С сбалансированным раствором, укладывают эпителиальный лоскут на место и накладывают мягкую контактную линзу, охлажденную до 10°С, затем с первого дня послеоперационного периода проводят воздействие слабыми магнитными полями и слабым импульсным светом до полной эпителизации роговицы, после чего контактную линзу снимают.