СПОСОБ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКЕ БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ Российский патент 2008 года по МПК A61M16/00 A61G1/04 

Изобретение относится к медицине и, в частности, к реаниматологии. Одной из актуальных проблем в современной реаниматологической практике является межгоспитальный транспорт больных с политравмой.

Основным механизмом развития полиорганной недостаточности (ПОИ) у больных с политравмой является прогрессирование гипоксических осложнений. Дыхательная гипоксия обусловлена как нарушением каркасности грудной клетки при переломах ребер, так и повреждением легочной паренхимы. Кроме того, состояние усугубляется нарушением газотранспортной функции при шоковых изменениях гемодинамики (ОРДС) и снижении сердечного выброса (СВ), что обусловлено исходной гиповолемией, анемией, наличием ЧМТ и спинальной травмы. Это проявляется снижением SaO₂ и PaO₂. С целью предотвращения или купирования дыхательной недостаточности (ДН) больных с политравмой переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) [Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. - М.: Медицина, 1989. - С.213-216].

Отсутствие диагностических и инструментальных возможностей в лечении сложных и тяжелых повреждений при политравме во многих городских и районных больницах диктует необходимость межгоспитального транспорта больных, для лечения которых необходимо применение сложных методов интенсивной терапии, в специализированные хорошо оснащенные центры после экстренного купирования осложнений, несущих угрозу жизни пострадавших. Чем скорее такой больной окажется в условиях, позволяющих обеспечить постоянное мониторное наблюдение и адекватное лечение, тем больше шансов на спасение его жизни. В связи с этим пострадавших с острой дыхательной недостаточностью (ОДН), которых в недалеком прошлом считали нетранспортабельными, все чаще переводят в специализированные отделения реанимации. Однако такое транспортирование может быть безопасным только при условии непрерывного продолжения всех необходимых лечебных мероприятий. В первую очередь, это относится к больным, нуждающимся в ИВЛ [Кассиль В.Л. Респираторная поддержка: руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции легких в анестезиологии и интенсивной терапии. - М.: Медицина, 1997. - С.266-270].

Однако возможности транспортных респираторов ограничены. Поиски оптимальной схемы респираторной поддержки у больных с политравмой при межгоспитальной транспортировке актуальны в современной реаниматологии.

Существует способ повышения оксигенации крови путем создания положительного давления до 15 mbar в легких к концу выдоха (ПДКВ) при ИВЛ. Преимуществом данного метода в сравнении со стандартной ИВЛ является препятствие раннему экспираторному закрытию дыхательных путей (ЭЗДП) и расширение функциональной остаточной емкости легких (ФОЕЛ) за счет увеличения размера функционирующих альвеол и раскрытия коллабированных. Благодаря этому снижается альвеолярный шунт, улучшается альвеолярно-перфузионное соотношение и газообмен, что приводит к нормализации метаболизма, работы сердца, печени, почек и препятствует развитию ПОИ. ПДКВ создается в условиях реанимобиля с помощью клапана фирмы «AMBU» [Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. - М.: Медицина, 1989. - С.196-197]. Этот метод мы принимаем за аналог.

Однако этот метод имеет и недостатки: повышенное внутригрудное давление может нарушить венозный возврат и снизить сердечный выброс (СВ), особенно в условиях гиповолемии. Тогда, несмотря на высокую легочную оксигенацию, транспорт кислорода в ткани снизится [Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. - М.: Медицина, 1989. - С.196-197].

Существует способ внешней управляемой циркулярной пневмокомпрессии нижней половины тела больных при помощи противошокового костюма (ПШК) «Каштан». Костюм состоит из четырех надувных секций: двух ножных, тазовой и брюшной. Принцип действия основан на выдавливании крови из мышечных депо нижних конечностей и таза за счет создания в ножных и тазовой секциях давления до 70-80 мм рт.ст. [Соколов В.А., Макаров С.А. Опыт применения противошокового костюма «Каштан» в условиях боевых действий. // Военно-медицинский журнал. - 1995. - №10. - С.72]. Это позволяет перераспределять кровоток к вышележащим органам и увеличивать сердечный выброс (СВ) при увеличении общего периферического сопротивления (ОПС) [Пиковский В.Ю., Стороженко И.Н., Судьин В.И. и др. Изучение механизмов антигипотензивного действия противошокового костюма у пострадавших с травматическим шоком. // Анест. и реаниматол. - 1995. - №4. - С.33-35]. Фундаментальный закон Старлинга («закон сердца») подтверждает значимость преднагрузки (повышения кровенаполнения сердца в диастолу) для усиления выброса крови здоровым сердцем.

Кроме того, «Каштан» снабжен удобной тракционной шиной, позволяющей обеспечить безупречную иммобилизацию при переломах костей нижних конечностей и таза.

При этом компрессия более 3-6 часов до 70-80 мм рт.ст. может вызывать трофические нарушения тканей в местах переломов при исходном отеке в области поврежденного сегмента, а также ухудшить магистральный кровоток.

Известен способ межгоспитальной транспортировки больных с политравмой в ПШК «Каштан» при пневмокомпрессии 10-20 мм рт.ст. и ИВЛ с ПДКВ 5 mbar, что приводило к некоторой стабилизации состояния пациентов [Карлова О.А., Сафронов Н.Ф., Власов С.В. и др. Эффективность применения противошокового костюма «Каштан» и респираторной поддержки при межгоспитальной транспортировке больных с политравмой. // Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах: материалы всероссийской научно-практической конференции, г.Новокузнецк, 8-9 декабря 2005. - С.127-131].

Этот способ позволяет не только стабилизировать переломы у больных с политравмой при межгоспитальной транспортировке, но и нивелировать нарушение венозного возврата при исходной гиповолемии и уменьшать количество гипоксических осложнений, его мы принимаем за прототип.

Однако и данный способ не лишен недостатков: повышение давления в нижней полой вене может нарушить венозный возврат из полости черепа в верхнюю полую вену с возможностью развития отека головного мозга, а ПДКВ 5 mbar недостаточно эффективно для улучшения оксигенации крови.

Задача изобретения: стабилизация гемодинамики и снижение гипоксических осложнений у больных с политравмой во время межгоспитальной транспортировки.

Поставленная задача достигается тем, что осуществляют способ респираторной поддержки при межгоспитальной транспортировке больных с политравмой, включающий проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и размещение больного в противошоковый костюм «Каштан» с пневмокомпрессией до 20 мм рт.ст. При ИВЛ создают положительное давление в легких к концу выдоха 10 mbar и головной конец транспортных носилок поднимают на 30°.

Новизна изобретения:

- При ИВЛ создают положительное давление в легких к концу выдоха 10 mbar;

- головной конец транспортных носилок поднимают на 30°.

Предложенный метод позволит нивелировать недостатки методов, описанных выше, а именно:

- при использовании ПШК «Каштан» с пневмокомпрессией 20 мм рт.ст. у пациентов с политравмой проведение ИВЛ с ПДКВ 10 mbar (7,5 мм рт.ст.) улучшает оксигенацию крови, не нарушая центральной гемодинамики за счет снижения преднагрузки и не уменьшая СВ.

- возвышенное положение головного конца на 30° предотвращает развитие отека головного мозга, связанное с нарушением венозного возврата из полости черепа при повышении давления в правом предсердии.

Способ осуществляется следующим образом.

Больных с политравмой перед межгоспитальным транспортом помещают в ПШК «Каштан», который был разработан в НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского совместно с НПП «Звезда», с пневмокомпрессией 20 мм рт.ст. всех сегментов не только для иммобилизации переломов костей нижних конечностей и таза, но и для увеличения венозного возврата, а соответственно, кровенаполнения сердца в диастолу. При этом больному продолжают ИВЛ, но создают положительное давление конца выдоха (ПДКВ) 10 mbar (7,5 мм рт.ст.) клапаном фирмы Ambu. А для предотвращения развития отека головного мозга используют возвышенное положение головного конца носилок на 30°, что легкодостижимо в условиях реанимобиля. В таком положении осуществляется межгоспитальный транспорт больных с политравмой в течение нескольких часов без ухудшения их состояния.

Клинический пример

Пациент Шабашев Д.А., 25 лет был транспортирован на реанимобиле "MERSEDES" бригадой постоянной готовности из поселка ЯЯ в ФГЛПУ «НКЦ ОЗШ» г.Ленинск-Кузнецкий 6.04.04 г. Шабашев Д.А., находился в районной больнице с 5.04.04 г. после автодорожной травмы.

DS: Политравма. Тяжелая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести, массивное субарахноидальное кровоизлияние. Тяжелая торакальная травма. Перелом 2-6 ребер справа с повреждением правого легкого, гемопневмоторакс. Закрытый перелом правого бедра. Травматический шок 3 степени.

Состояние пациента крайне тяжелое за счет некупированного шока 3 ст, нестабильной гемодинамики с поддержкой кардиотониками и вазопрессорами, респираторных и вентиляционно-перфузионных нарушений. Находится на ИВЛ респиратором РО-6 100% кислородом, несмотря на это, отмечается низкое насыщение крови кислородом (90%), пульс - 126 ударов в минуту, АД - 110/45 мм рт.ст. на фоне инфузии допмина 8 мкг/кг/мин, диурез 25 мл/час со стимуляцией.

Для оптимизации лечения необходимо проведение компьютерной томографии головного мозга, легких, торакаскопии, не возможных в условиях ЦРБ. Кроме того, для купирования шока необходимы лечебные мероприятия (остеосинтез бедра, ИВЛ современными респираторами и, возможно, трепанация черепа) с мониторированием показателей гомеостаза. Для этого пациента решено транспортировать в ФГЛПУ «НКЦ ОЗШ» г.Ленинск-Кузнецкого, однако транспорт связан с возможностью утяжеления состояния и развития фатальных осложнений, что определяло относительные противопоказания для длительной транспортировки пациента.

Больной помещен в ПШК «Каштан» с пневмокомпрессией 20 мм рт.ст. и иммобилизацией правой нижней конечности вытяжением. ИВЛ транспортным респиратором Medumat с концентрацией кислорода 50% и созданием давления в конце выдоха 10 mbar клапаном фирмы "Ambu", головной конец приподнят на 30°. Инфузионная терапия ГЭК 10% 500,0 без вазопрессоров. Во время транспортировки состояние пациента стабильное, гемодинамика на цифрах: пульс - 114-100 ударов в минуту, АД - 115/65 мм рт.ст., насыщение крови кислородом - 95%, диурез 35 мл/час, осложнений не было.

После госпитализации в ФГЛПУ «НКЦ ОЗШ» больному проведены диагностические мероприятия. Осуществлена трепанация черепа с удалением внутримозговой гематомы, остеосинтез бедра аппаратом внешней фиксации, ревизионная торакоскопия с заменой плевральных дренажей и продленная ИВЛ респиратором Evita.

В динамике улучшение состояния и выписка на долечивание по месту жительства.

Таким образом, положительный эффект метода заключается в улучшении оксигенации крови и увеличении сердечного выброса, что приводит к стабилизации гемодинамики и снижению гипоксических осложнений у больных с политравмой во время межгоспитальной транспортировки. Это позволяет осуществлять их транспортирование на большие расстояния без угрозы ухудшения состояния и развития тяжелых осложнений.

Изобретение относится к медицине, а именно к реаниматологии и медицине катастроф, и может быть использовано при межгоспитальной транспортировке пострадавших с политравмой, нуждающихся в респираторной поддержке. Для этого осуществляют искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с положительным давлением в легких к концу выдоха 10 mbar. Затем на фоне ИВЛ размещают больного в противошоковый костюм «Каштан» с пневмокомпрессией до 20 мм рт.ст. Головной конец транспортных носилок поднимают на 30°. Способ позволяет стабилизировать гемодинамику и улучшить оксигенацию крови за счет снижения преднагрузки без уменьшения сердечного выброса, а также предотвратить развитие отека головного мозга, связанное с нарушением венозного возврата из полости черепа в верхнюю полую вену, за счет придания голове возвышенного положения.

Способ респираторной поддержки при межгоспитальной транспортировке больных с политравмой, включающий проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и размещение больного в противошоковый костюм «Каштан» с пневмокомпрессией до 20 мм рт. ст., отличающийся тем, что при ИВЛ создают положительное давление в легких к концу выдоха 10 mbar и головной конец транспортных носилок поднимают на 30°.