СПОСОБ ВОЗМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦА Российский патент 2012 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и микрохирургии, и может быть использовано для возмещения дефектов ладонной поверхности пальцев травматической и иной этиологии.

Дефекты мягких тканей ладонной поверхности пальцев относятся к часто встречающимся проблемам реконструктивно-восстановительной хирургии конечностей. Полноценные косметические и фунциональные результаты их лечения обеспечиваются лишь в тех случаях, когда используются полнослойные васкуляризованные лоскуты плотной кожи, особенно если кожные дефекты сочетаются с повреждениями сухожилий сгибателей.

Известен способ закрытия таких дефектов свободным васкуляризованным лоскутом из области тенара (возвышения мышц большого пальца), который включает выкраивание кожно-фасциального лоскута, выделение его нейрососудистой ножки -поверхностных ветвей лучевой артерии и нерва, перенос лоскута в дефект и выполнение анастомозов ножки лоскута с собственной артерией и нервом пальца (Garg R., Fung В.К.К., Chow S.P., Ip W.Y. A free thenar flap - a case report // Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2007, 2:4doi:10.1186/1749-799X-2-4. http://www.josr-online.com/content/2/l/4).

Недостатком данного способа является длительность операции (6-7 часов), высокая вероятность тромбоза артериального анастомоза с последующим ишемическим некрозом лоскута при наличии распространенных вредных привычек (курение) и сопутствующих заболеваний (диабет, атеросклероз, ожирение).

Известен способ возмещения кожно-фасциального дефекта мягких тканей ладонной поверхности пальцев ротационным ладонным метакарпальным несвободным лоскутом на основе общей пальцевой артерии, который включает выкраивание кожно-фасциального лоскута в дистальной среднеладонной области, выделение его сосудистой ножки - общей и собственной пальцевой артерии из линейного проекционного доступа, разворот лоскута, подшивание его к краям дефекта, ушивание или закрытие полнослойным кожным трансплантатом раны на ладони (Винник С.В., Пшениснов К.П., Голубев И.О., Афонина Е.А. Покровные дефекты пальцев кисти. / Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. К.П.Пшениснова. - Т.II. - Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО Рыбинский Дом печати, 2010. - С.1189-1230).

Однако в способе-прототипе существует вероятность ишемии и некроза лоскута при тонкой легко спазмирующейся артерии пальца, короткой сосудистой ножке, натяжении лоскута.

Задача изобретения - расширение области применения ладонного ротационного метакарпального лоскута для пластического замещения дефектов ладонной поверхности пальцев и улучшение результатов лечения пациентов.

Указанная задача достигается тем, что в способе возмещения дефекта мягких тканей ладонной поверхности пальца, включающем применение ротационного ладонного метакарпального лоскута на основе общей и собственной пальцевой артерии, проводят иммобилизацию суставов пальца в положении сгибания с помощью мини-аппарата для чрескостного остеосинтеза, при формировании лоскута из зигзагообразного разреза осуществляют доступ к двум общим пальцевым артериям в дистальной среднеладонной области и двум собственным артериям пальца, расположенным по локтевой и лучевой стороне пальца, и выбирают наиболее выраженную общую и собственную пальцевые артерии, после подшивания лоскута к краям дефекта корригируют угол сгибания в суставах пальца в зависимости от состояния кровоснабжения лоскута, в послеоперационном периоде проводят постепенное дозированное разгибание иммобилизованных суставов в аппарате.

Изобретение поясняют подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг.1 - контурной линией отмечен лоскут для зигзагообразного кожно-фасциального разреза при формировании ротационного ладонного метакарпального лоскута;

Фиг.2 - вариант формирования сосудистой ножки из собственной пальцевой артерии по локтевой стороне пальца;

Фиг.3 - вариант формирования сосудистой ножки из собственной пальцевой артерии по лучевой стороне пальца;

Фиг.4 - рентгенограмма кисти больного Д. после остеосинтеза IV луча мини-аппаратом Илизарова;

Фиг.5 - фотографии левой кисти больного Д.: а) маркировка лоскута и доступа к сосудистой ножке; б) формирование лоскута после установки эндопротеза сухожилия глубокого сгибателя; в) закрытие дефекта мягких тканей; г) фотография кисти на перевязке.

Способ осуществляют следующим образом.

При наличии свежей или гранулирующей раны ладонной поверхности пальца проводят первичную или вторичную хирургическую обработку раны по общепринятым в хирургии кисти принципам с применением оптического увеличения операционного микроскопа и микрохирургических инструментов.

Восстановительный этап операции начинают с того, что проводят иммобилизацию суставов пальца в положении сгибания с помощью мини-аппарата для чрескостного остеосинтеза. Для этого может быть использован мини-аппарат Г.А.Илизарова. Кисть располагают в положении пронации (ладонью вниз). Через проксимальную и среднюю фаланги проводят крестообразно спицы. Свободные концы спиц изгибают у уровня кожи под углом 90 градусов и после этого фиксируют в узлах мини-аппарата. Аналогично накладывают мини-аппарат на среднюю фалангу. Мини-аппараты соединяют посредством системы кронштейнов с резьбовым стержнем и фиксируют проксимальный межфаланговый сустав в среднефизиологическом положении.

После этого переходят к восстановлению мягкотканых поврежденных структур на ладонной поверхности пальца. Если повреждены сухожилия сгибателей, выполняют первичный шов (или аутотендопластику), а затем при необходимости - восстановление пальцевых нервов. При дефекте сухожилия разгибателя с разрушением сухожильного связочного аппарата в дефект вшивают силиконовый эндопротез для проведения двухэтапной сухожильной пластики.

Затем приступают к формированию ротационного ладонного метакарпального лоскута. При формировании лоскута выделение артерий осуществляют из зигзагообразного доступа, причем в качестве сосудистой ножки лоскута выбирают анатомически более выраженную артерию. Для этого на коже дистальной части среднеладонной области с помощью маркера намечают контуры лоскута и зигзагообразного кожно-фасциального разреза - доступа к двум общим пальцевым артериям в дистальной среднеладонной области и двум собственным артериям пальца (фиг.1). Выделение артерий из зигзагообразного доступа дает возможность выбрать более крупные общую и собственную пальцевые артерии. Если более крупная из двух ладонных артерий пальца располагается по его локтевой стороне, то именно эту артерию выбирают в качестве сосудистой ножки лоскута (фиг.2). Аналогично - если более крупная артерия располагается по лучевой стороне пальца (фиг.3). После мобилизации артерий, выбранных в качестве сосудистой ножки лоскута, мобилизуют сам лоскут, поднимают его, разворачивают и размещают на раневой поверхности дефекта, фиксируя его швами.

После подшивания лоскута к краям дефекта корригируют угол сгибания в суставах пальца в зависимости от состояния кровоснабжения лоскута. При наличии клинических признаков натяжения и ишемизации лоскута, а также при снижении параметров кожного кровотока по данным физиологических исследований угол сгибания проксимального межфалангового сустава увеличивают на 5-10° и новое положение фиксируют.

Дефект донорской раны на ладони замещают свободным полнослойным лоскутом с плеча или предплечья, который фиксируют отдельной компрессирующей повязкой. На раны и отверстия спиц накладываем спиртовые марлевые и бинтовые повязки, гипсовой либо пластиковой лонгетой фиксируем сгибание пястно-фаланговых суставов 75-90°, сгибание в лучезапястном суставе до 35° и легкую лучевую девиацию кисти.

С первых дней после операции назначают разработку движений - дозированные контролируемые сгибательно-разгибательные движения дистальной фаланги пальца, что особенно важно при повреждении сухожилия. Кроме того в послеоперационном периоде проводят постепенное дозированное разгибание иммобилизованных суставов в аппарате. После того, как будет достигнуто разгибание до 0°, мини-аппараты снимают и проводят курс реабилитации. При необходимости через 3 месяца после операции производят второй этап сухожильной пластики.

Клинический пример.

Больной Д., 21 год, диагноз: обширная гранулирующая рана ладонной поверхности 4 пальца левой кисти с первичным дефектом сухожилий сгибателей. Выполнена операция: остеосинтез аппаратом Илизарова 4-го луча левой кисти (фиг.4); пластика сухожилий глубокого сгибателя 4 пальца силиконовым протезом сухожилий; замещение дефекта мягких тканей ротационным ладонным метакарпальным лоскутом на основе общей пальцевой артерии III-IV пальцев левой кисти (фиг.5 а-в); коррекция угла сгибания суставов пальца; закрытие донорского дефекта полнослойным кожным лоскутом с левого плеча. Достигнуто первичное заживление раны на пальце (фиг.5 г).

В послеоперационном периоде проведена разработка сгибательно-разгибательных движений дистальной фаланги пальца. Через 3 недели после операции в течение 2 недель проведено постепенное дозированное разгибание суставов пальца, мини-аппарат снят. Через 3 месяца после операции проведен 2 этап сухожильной пластики.

Предложенный способ, используемый в ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова» Минздравсоцразвития, позволяет осуществить одномоментное закрытие глубокого раневого дефекта ладонной поверхности пальцев, в том числе при наличии некоторых анатомических ограничений лоскута - его короткой сосудистой ножки, либо недостаточной длины самого лоскута. При наличии повреждения или дефекта сухожилия способ сочетают с реконструктивно-восстановительными операциями на сухожилиях.

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и микрохирургии, и может быть использовано для возмещения дефектов мягких тканей ладонной поверхности пальцев. Проводят иммобилизацию суставов пальца в положении сгибания с помощью мини-аппарата для чрескостного остеосинтеза. При формировании лоскута из зигзагообразного разреза осуществляют доступ к двум общим пальцевым артериям в дистальной среднеладонной области и двум собственным артериям пальца, расположенным по локтевой и лучевой стороне пальца. Выбирают наиболее выраженную общую и собственную пальцевые артерии. После подшивания лоскута к краям дефекта корригируют угол сгибания в суставах пальца в зависимости от состояния кровоснабжения лоскута. В послеоперационном периоде проводят постепенное дозированное разгибание иммобилизованных суставов в аппарате. Способ обеспечивает одномоментное закрытие глубокого раневого дефекта ладонной поверхности пальцев, в том числе при наличии анатомических ограничений лоскута, снижение послеоперационных осложнений. 1 пр., 5 ил.

Способ возмещения дефекта мягких тканей ладонной поверхности пальца, включающий применение ротационного ладонного метакарпального лоскута на основе общей и собственной пальцевой артерии, отличающийся тем, что проводят иммобилизацию суставов пальца в положении сгибания с помощью мини-аппарата для чрескостного остеосинтеза, при формировании лоскута из зигзагообразного разреза осуществляют доступ к двум общим пальцевым артериям в дистальной среднеладонной области и двум собственным артериям пальца, расположенным по локтевой и лучевой сторонам пальца, и выбирают наиболее выраженную общую и собственную пальцевые артерии, после подшивания лоскута к краям дефекта корригируют угол сгибания в суставах пальца в зависимости от состояния кровоснабжения лоскута, в послеоперационном периоде проводят постепенное дозированное разгибание иммобилизованных суставов в аппарате.