СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХЕ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ Российский патент 2013 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и предназначено для хирургического лечения больных с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы.

Переломы ключицы встречаются в 10,2% среди переломов всех костей [Гориневская В.В. В кн. «Основы травматологии». Третье издание. Том 2. Гос. изд. мед. литературы. Медгиз. M. 1953, с.784]. Хирургические методы лечения при переломах ключицы предусматривают репозицию костных отломков и жесткую фиксацию их до сращения кости. Вывихи акромиального конца ключицы составляют от 7,0 до 26,1% всех вывихов скелета и более 10% всех случаев острой травмы плечевого пояса [Уразгельдеев Р.З., 1997; Ганиев М.Х., 2001; Николенко В.Н., Блувштейн Г.А., Булычев Г.И. с соавт., 2002; Котельников Г.П., Струколов B.C., 2003]. Хирургические методы лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы направлены, главным образом, на вправление вывихнутого конца ключицы и удержание во вправленном состоянии. Переломо-вывихи акромиального конца ключицы составляют 3,1% всех повреждений акромиально-ключичного сустава [А.С.Харютин. Лечение повреждений акромиального конца ключицы. Дис. канд. медицинских наук. 2005. Санкт-Петербург. С. - 2005. С. - 5]. При переломо-вывихе акромиального конца ключицы хирургическое лечение предполагает открытую репозицию костных отломков, скрепление их и вправление вывихнутого конца ключицы с удержанием его во вправленном состоянии, а также замещение поврежденной связки. Однако одновременное применение комбинации разных методов вмешательства занимает много времени или комбинация их не всегда возможна, и, главное, аккумулирует в одном способе недостатки нескольких методов лечения. Стремление к повышению качества хирургического лечения таких больных побудило нас к разработке специального более совершенного хирургического способа лечения, предназначенного для использования при «переломо-вывихе» акромиального конца ключицы.

Известен способ чрескостного остеосинтеза переломо-вывихов акромиального конца ключицы по патенту 2299701, выключающий введение стержня во фронтальной плоскости у основания клювовидного отростка лопатки в область ее шейки. Вводят пучок спиц в дистальный отдел ключицы через оба кортикальных слоя в той же плоскости. Закрепляют стержень и пучок спиц в фиксационных узлах аппарата внешней фиксации. Осуществляют репозицию путем вращения гаек на стержне.

Недостатки этого метода заключаются в том, что расположение аппарата внешней фиксации в области надплечья создает у больного разнообразные физические и эстетические неудобства, особенно при нахождении за пределами помещения из-за затруднения ношения одежды над внешней громоздкой конструкцией, особенно в холодную погоду. При этом имеющаяся одежда часто не пригодна для ношения. Больному необходимо ежедневно самому или с посещением поликлиники на протяжении длительного времени производить обработку кожи вокруг спиц для предупреждения нагноений и других более опасных инфекционных осложнений. В послеоперационном периоде и до снятия аппарата натяжение всех спиц ведет к неуправляемому вправлению вывиха и костных отломков самим пациентом или частым походам в лечебное учреждение, что ограничивает применение данного способа. Недостатком его является также отсутствие в способе элементов повышения качества хирургического лечения при переломо-вывихе акромиального конца ключицы со снижением послеоперационных нарушений функции сустава и внутрисуставных осложнений путем исключения проведения через сустав элемента, удерживающего вправленную ключицу.

Известен способ хирургического лечения при переломе ключицы или вывихе ее, включающий просверливание передней стенки тела ключицы и стенки костномозгового канала ключицы, введение металлического стержня с заостренным рабочим концом в просверленные каналы акромиона и ключицы. При переломе стержень вводят до уровня перелома, производят репозицию костных отломков и продвигают стержень в костномозговой канал латерального отломка [Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. Второе дополненное издание. Изд. «Медицина». М. 1987, с.129-130]. При изолированном вывихе также просверливают акромион и стенки ключицы с костномозговым каналом, вводят металлический стержень с заостренным рабочим концом в акромион, вправляют ключицу и проводят стержень через сустав в костномозговой канал ключицы [Каплан А.В. Там же. С. - 122, рис 48-б].

Недостатком этого способа является травма стержнем суставных поверхностей ключицы и акромиона, а также суставного мениска, что чревато дегенеративно-дистрофическими изменениями в акромиально-ключичном суставе [Писарев В.В. Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы. Дис. канд. мед. наук. Иваново. 2006. С. - 5] и развитием деформирующего артроза [А.С.Харютин. Там же. С. - 133]. При гладкой поверхности стержня часто возникает увеличение диастаза между суставными поверхностями акромиального отростка лопатки и ключицы [Т.Н.Хомяк, 1963; J.Speed, 1979], что снижает качество сращения поврежденных тканей. В этом способе нет приемов функционального замещения поврежденных связок. Недостатком такого способа является также отсутствие в нем элементов повышения качества хирургического лечения при переломо-вывихе акромиального конца ключицы со снижением послеоперационных нарушений функции сустава и внутрисуставных осложнений путем исключения проведения через сустав элемента, удерживающего после вправления и репонирования отломков ключицы.

Известен способ хирургического лечения при переломах ключицы, включающий сопоставление костных отломков и скрепление их накостной пластиной с фиксацией ее к ключице винтами [Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. Гос. изд. «Медицина и физкультура». София. 1961. С. - 149-150, рис.130-А] или пластиной с ограниченным контактом, содержащей продольно размещенные отверстия, а на дистальном конце - поперечно расположенные по паре отверстия под винты [Synthes. Оригинальные инструменты и имплантаты, разработанные Международной ассоциацией остеосинтеза AO/ASIFJ (копия прилагается).

Недостатком накостного остеосинтеза является отсутствие в нем приемов вправления вывихнутого конца ключицы и функционального замещения поврежденных связок. Недостатком является также отсутствие в нем элементов повышения качества хирургического лечения при переломо-вывихе акромиального конца ключицы со снижением послеоперационных нарушений функции сустава и внутрисуставных осложнений путем исключения проведения через сустав элемента, удерживающего вправленную ключицу.

Известен наш способ оперативного лечения при вывихе акромиального конца ключицы (Патент РФ №2211679) с замещением поврежденной акромиально-ключичной связки. Он включает операционный разрез, просверливание по одному вертикальному каналу в ключице и в акромионе, проведение петли сдвоенной ленты сначала через канал в ключице снизу-вверх с заклиниванием узла в нижнем отверстии канала. Затем проводят ленту через канал в акромионе снизу-вверх, рассечение петли выведенной ленты на два конца и, после репозиции ключицы, связывание концов ленты между собой над акромионом с формированием узла, превышающего размер канала в акромионе, и заклинивание его в отверстии канала. Способ обеспечивает замещение разорванной акромиально-ключичной связки прочной лентой, которая одновременно выполняет функцию фиксатора, а предложенное направление проведения эластичного фиксатора в акромиально-ключичном сочленении удерживает ключицу во вправленном состоянии, предупреждает возникновение рецидива вывиха, сохраняет физиологическую подвижность в суставе.

К недостаткам этого способа следует отнести проведение ленты через сустав, что может привести к трению и раздражению суставных поверхностей костей и синовиальной оболочки сустава, а также отсутствие в нем приемов репозиции и фиксации костных отломков при переломо-вывихе акромиального конца ключицы со снижением послеоперационных нарушений функции сустава и возможных внутрисуставных осложнений.

Известен способ хирургического лечения при изолированном переломе или вывихе акромиального конца ключицы с использованием предлагаемого Ассоциацией остеосинтеза, производством Synthes (Швейцария) и фирмой MATHYS крючковидного фиксатора в виде металлической пластины с отверстиями под винты и с крючком на конце. Способ включает хирургический разрез с обнажением акромиально-ключичного сочленения и дистального конца ключицы, удаление поврежденных и интерполированных тканей из сустава, введение крючка в полость сустава и подведение его под акромион в субакромиальное пространство, при переломе отломки репонируют, а при вывихе ключицу вправляют и пластину фиксируют винтами к ключице [А.А.Сорокин. Тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы. Диссертация канд. медицинских наук. М. 2008. C. - 57-58].

Недостатком этого способа с чрессуставным введением крючка металлической пластины является повреждение крючком суставных поверхностей акромиона и ключицы, а также суставного диска с возможностью дегенеративно-дистрофических изменений в акромиально-ключичном суставе [Писарев В.В. Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы. Дис. канд. мед. наук. Иваново. 2006. С - 5] и развития деформирующего артроза [А.С.Харютин. Там же. С. - 133]. К недостаткам этого способа лечения можно отнести обнажение в последующем полости сустава при удалении металлического крючка из-под акромиона и из сустава с возможностью образования более грубых сращений между сочленяющимися поверхностями ключицы и акромиона. Следовательно, недостатком этого способа является отсутствие в нем элементов повышения качества хирургического лечения при переломо-вывихе акромиального конца ключицы со снижением послеоперационных нарушений функции сустава и внутрисуставных осложнений путем исключения проведения через сустав элемента, удерживающего вправленную ключицу.

Наиболее близкой по технической сущности и достигаемому результату является описанный последним способ, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.

Технический результат изобретения заключается в повышении качества хирургического лечения при переломо-вывихе акромиального конца ключицы со снижением послеоперационных нарушений функции сустава и внутрисуставных осложнений путем исключения проведения через сустав элемента, удерживающего вправленную ключицу.

Технический результат изобретения достигается тем, что способ хирургического лечения при переломо-вывихе акромиального конца ключицы включает хирургический разрез над акромиально-ключичным сочленением и дистальным концом ключицы, удаление поврежденных и интерпонированных тканей из сустава, просверливание и репозицию отломков ключицы, скрепление их накостной пластиной, которую через отверстия в ней винтами прикрепляют к ключице. При этом просверливают канал в акромионе, репозицию акромиального конца ключицы проводят с помощью эластичного фиксатора, состоящего из петли и шляпки. Шляпку выполняют размером, превышающим диаметр нижнего отверстия канала в акромионе. Проводят снизу вверх через просверленный канал в акромионе петлю эластичного фиксатора, рассекают выведенную петлю эластичного фиксатора, каждый конец его проводят снизу вверх через оставленные свободными два отверстия у края дистального конца пластины. После репозиции ключицы концы эластичного фиксатора с натяжением скрепляют между собой.

В предпочтительном варианте оставленные свободными у края дистального конца пластины два отверстия выполнены поперечно оси пластины.

В другом предпочтительном варианте участок скрепления концов эластичного фиксатора погружают в паз между двумя отверстиями у края дистального конца пластины.

В следующем предпочтительном варианте лавсановую ленту эластичного фиксатора используют шириной в 3-4 мм.

В предпочтительном варианте скрепляют концы эластичного фиксатора при размещении натянутого его участка параллельно оси ключицы.

В предпочтительном варианте эластичный фиксатор выполняют из длительно рассасывающегося материала, в частности из нитей полисорба.

Сущность устройства поясняется чертежами. На фиг.1 изображено осуществление способа, вид сбоку. На фиг.2 - то же после репозиции костных отломков ключицы и остеосинтеза пластиной с фиксацией винтами, а также проведения через просверленный канал в акромионе эластичного фиксатора, имеющего шляпку, размером превышающую диаметр канала на нижней поверхности акромиона. На фиг.3 - то же после проведения петли эластичного фиксатора через латеральные отверстия в пластине. На фиг.4 - то же после скрепления обоих концов эластичного фиксатора над пластиной. На фиг.5 - пластина для ключицы при переломо-вывихах акромиального ее конца.

На фиг.1 - 5 обозначены: 1 - акромион; 2 - дистальная часть ключицы; 3 - тело ключицы; 4 - линия перелома ключицы; 5 - шляпка эластичного фиксатора, превышающая размером диаметр канала; 6 - часть петли эластичного фиксатора; 7 - другая часть петли эластичного фиксатора; 8 - просверленный канал в акромионе; 9 - накостная пластина; 10 - винт в проксимальной части пластины; 11 - отверстие у края дистального конца пластины, 12 - другое отверстие у края дистального конца пластины; 13 - узел скрепления концов эластичного фиксатора; 14 - рядовое отверстие в пластине у латерального ее конца; 15 - винт в дистальном отломке ключицы; 16 - часть эластичного фиксатора между акромионом и пластиной; 17 - головка винта в пластине; 18 - рядовое отверстие в средней части пластины.

Конкретный пример осуществления способа. Больному с переломо-вывихом акромиального конца ключицы производят разрез мягких тканей над дистальным концом ключицы с обнажением акромиально-ключичного сочленения. Удаляют поврежденные и интерпонированные ткани из сустава. Просверливают и репонируют отломки 2 и 3 ключицы, скрепляют их накостной пластиной 9, которую через рядовые отверстия в ней прикрепляют винтами к ключице. Отверстия 11 и 12 у края дистального конца пластины 9 оставляют свободными от винтов с возможностью проведения через них концов 6 и 7 рассеченной петли эластичного элемента. Просверливают вертикальный канал 8 в 1,5 см от внутрисуставного края акромиона. Через нижнее отверстие канала 8 в акромионе проводят петлю эластичного фиксатора в виде ленты шириной в 4 мм в направлении снизу вверх, имеющего шляпку 5, размером превышающую диаметр в нижнем отверстии канала 8. Рассекают выведенную петлю эластичного фиксатора, каждый конец 6 и 7 раздельно проводят соответственно через свободные отверстия 11 и 12, выполненные поперечно оси пластины. После вправления конца ключицы до положения, когда нижняя поверхность пластины находится на уровне верхней поверхности акромиона, концы 6 и 7 эластичного фиксатора с натяжением скрепляют между собой. При этом натянутый участок 16 эластичного фиксатора между акромионом и ключицей расположен параллельно оси ключицы. Узел 13 скрепления концов эластичного фиксатора погружают в паз 19 между двумя отверстиями 11 и 12 у края дистального конца пластины. Дополнительно верхнюю часть капсулы сустава и акромиально-ключичную связку подшивают.

Существенность отличий изобретенного способа заключается в следующем. Проведение через просверленный канал в акромионе снизу вверх петли эластичного элемента, имеющего шляпку, размером превышающую диаметр в нижнем отверстии канала, обеспечивает надежное прикрепление к акромиону эластичного фиксатора, временно замещающего разорванную акромиально-ключичную связку. Проведение каждого конца эластичного фиксатора, рассеченного на два конца, через оставленные свободными два отверстия у края дистального конца пластины обеспечивает возможность надежного прикрепления эластичного фиксатора к закрепленной на ключице пластине. Скрепление между собой концов эластичного фиксатора, после вправления ключицы, с натяжением обеспечивает надежное удержание ключицы во вправленном состоянии. Оставление двух отверстий у края дистального конца пластины свободными от винтов, а также выполненных поперечно оси пластины обеспечивают возможность проведения через них концов эластичного фиксатора. Погружение участка скрепления концов эластичного фиксатора в паз между двумя отверстиями у края дистального конца пластины уменьшает возвышение узла скрепления концов эластичного фиксатора над пластиной и исключает возникновение пролежней и способствует более эстетичному виду пациента. Выполнение эластичного фиксатора из лавсановой ленты шириной в 3-4 мм обеспечивает надежное удержание ключицы у акромиона, так как лавсановые ленты прочны на разрыв, нейтральны для тканей организма и широко применяются в травматологии для замещения связок. Скрепление концов эластичного фиксатора, при размещении натянутого его участка параллельно оси ключицы по кратчайшему расстоянию между верхним отверстием канала в акромионе и дистальным концом ключицы, исключает смещение ключицы кверху после операции. Выполнение эластичного фиксатора из длительно рассасывающегося материала, в частности из нитей полисорба, исключает необходимость удаления его шляпки при извлечении пластины, что исключает обнажение сустава при извлечении пластины. Полисорб обладает биосовместимостью - отсутствием токсического, аллергического и тератогенного действия на организм. Благодаря способности к биодеградации - распадаться и выводиться из организма, полисорб рассасывается в тканях организма к 56-70-му дню [К.В.Пучков и др. Новые синтетические шовные материалы в хирургии. Рязань. 1994, 42 с.]

Таким образом, изобретенный способ расширяет возможности выбора метода лечения больных с переломо-вывихами акромиального конца ключицы. Он исключает проведение через сустав фиксатора, удерживающего вправленную ключицу. Его использование повышает качество хирургического лечения при переломо-вывихе акромиального конца ключицы со снижением послеоперационных нарушений функции сустава и внутрисуставных осложнений. В результате предупреждается образование грубых послеоперационных сращений между суставными поверхностями сочленяющихся ключицы и акромиального отростка лопатки, обеспечивая условия для сохранения функции сустава, что создает экономический эффект.

Применение изобретения возможно в ортопедии и военно-полевой хирургии.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для хирургического лечения больных с переломо-вывихом акромиального конца ключицы. Выполняют хирургический разрез над акромиально-ключичным сочленением и дистальным концом ключицы. Удаляют поврежденные и интерпонированные ткани из сустава. Просверливают и репонируют отломки ключицы. Скрепляют отломки накостной пластиной, которую через отверстия в ней винтами прикрепляют к ключице. Просверливают канал в акромионе. Репозицию акромиального конца ключицы проводят с помощью эластичного фиксатора, состоящего из петли и шляпки, причем шляпку выполняют размером, превышающим диаметр нижнего отверстия канала в акромионе. Проводят снизу вверх через просверленный канал в акромионе петлю эластичного фиксатора. Рассекают выведенную петлю эластичного фиксатора. Каждый конец эластичного фиксатора проводят снизу-вверх через оставленные свободными два отверстия у края дистального конца пластины. После репозиции ключицы концы эластичного фиксатора с натяжением скрепляют между собой. Скрепляют концы эластичного фиксатора при размещении натянутого его участка параллельно оси ключицы. Оставленные свободными у края дистального конца пластины два отверстия выполнены поперечно оси пластины. Участок скрепления концов эластичного фиксатора погружают в паз между двумя отверстиями у края дистального конца пластины. Лавсановую ленту эластичного фиксатора используют шириной в 3-4 мм. Эластичный фиксатор выполняют из длительно рассасывающегося материала, в частности из нитей полисорба. Способ обеспечивает снижение послеоперационных нарушений функции сустава и внутрисуставных осложнений путем исключения проведения через сустав элемента, удерживающего вправленную ключицу. 5 з.п. ф-лы, 1 пр., 5 ил.

1. Способ хирургического лечения при переломо-вывихе акромиального конца ключицы, включающий хирургический разрез над акромиально-ключичным сочленением и дистальным концом ключицы, удаление поврежденных и интерпонированных тканей из сустава, просверливание и репозицию отломков ключицы, скрепление их накостной пластиной, которую через отверстия в ней винтами прикрепляют к ключице, отличающийся тем, что просверливают канал в акромионе, репозицию акромиального конца ключицы проводят с помощью эластичного фиксатора, состоящего из петли и шляпки, причем шляпку выполняют размером, превышающим диаметр нижнего отверстия канала в акромионе, проводят снизу-вверх через просверленный канал в акромионе петлю эластичного фиксатора, рассекают выведенную петлю эластичного фиксатора, каждый конец его проводят снизу-вверх через оставленные свободными два отверстия у края дистального конца пластины и после репозиции ключицы концы эластичного фиксатора с натяжением скрепляют между собой.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что оставленные свободными у края дистального конца пластины два отверстия выполнены поперечно оси пластины.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что участок скрепления концов эластичного фиксатора погружают в паз между двумя отверстиями у края дистального конца пластины.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что лавсановую ленту эластичного фиксатора используют шириной в 3-4 мм.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что скрепляют концы эластичного фиксатора при размещении натянутого его участка параллельно оси ключицы.

6. Способ по п.1, отличающийся тем, что эластичный фиксатор выполняют из длительно рассасывающегося материала, в частности из нитей полисорба.