СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Российский патент 2013 года по МПК A61B5/02 A61B5/107 A61B5/145 

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии и восстановительной медицине, и может быть использовано для реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической и неишемической этиологии.

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются одной из основных причин смертности во всем мире. В России ежегодно от сердечнососудистых заболеваний умирает более 1 млн. человек. По данным исследования «ЭПОХА-ХСН», проведенного в 8 регионах России и охватившего 19,5 тысяч респондентов, и исследования «ЭПОХА-О-ХСН» (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ), только в России почти 8 миллионов человек (около 7% населения) страдают хронической сердечной недостаточностью. При этом каждый второй больной с хронической сердечной недостаточностью госпитализируется в связи с декомпенсацией. Численность же инвалидов I, II, III групп, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, составляет около 14 миллионов человек. В связи с этим разработка и применение новых, более эффективных способов лечения и реабилитации, направленных на улучшение качества жизни больных и уменьшение длительности их пребывания на стационарном этапе лечения, является актуальной задачей здравоохранения.

В реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями наряду с медикаментозной терапией, психосоциальным и трудовым восстановлением важную роль играют физические способы реабилитации, в частности регулярные аэробные тренировки. Среди аэробных упражнений, способных улучшить функциональное состояние сердечной мышцы, наиболее безопасной является тренировочная ходьба.

При этом тренировочная нагрузка дозируется по различным критериям: мощности нагрузки, темпу тренировочной ходьбы, скорости ходьбы, времени достижения пиковой нагрузки и др.

Известны способы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, основанные на тренировочной ходьбе, в соответствии с которыми тренировочную нагрузку дозируют по мощности (в % от пороговой мощности нагрузки) с помощью различных тестов, например велоэргометрии (например, RU 2192162 C2, 10.11.2002, RU 2122826 C1, 10.12.1998).

Известен способ реабилитации больных с патологией сердечно-сосудистой системы, основанный на тренировочной ходьбе с постоянной, допустимой для пациента, скоростью, в соответствии с которым дозирование осуществляют по времени достижения пиковой нагрузки (достижения пациентом усталости и повышение частоты сердечных сокращений на 60% по сравнению с состоянием покоя) (RU 2370254 C2, 20.10.2009).

Недостатки этих способов заключаются в том, что они являются усредненными и не учитывают индивидуальные антропометрические параметры пациентов (рост, вес, длина шага), что приводит к неадекватным тренировочным нагрузкам.

Известен способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца, основанный на тренировочной ходьбе, в соответствии с которым нагрузку дозируют по темпу тренировочной ходьбы, который определяют по формуле X=0,042W+0,15n+65,555, где X - искомый темп ходьбы (число шагов в минуту), W - пороговая мощность нагрузки при велоэргометрии (в кг×м/мин), n - частота сердечных сокращений на пике нагрузки в минуту (Болезни сердца и сосудов. Т.4. Под ред. Е.И.Чазова. - М.: «Медицина», 1992. - 334 С.).

Известен способ физической реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью, основанный на тренировочной ходьбе, в соответствии с которым нагрузку дозируют по скорости движения пациента на основе результатов теста 6-минутной ходьбы (Мареев, В.Ю. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности / В.Ю.Мареев, Ф.Т.Агеев, Г.П.Арутюнов, А.В.Коротеев и др. // Сердечная Недостаточность, 2010. - Том 11, - №1 (57). - С.20-21).

Недостатком вышеприведенных способов также является применение усредненного подхода к реабилитации пациентов, что приводит к неадекватным тренировочным нагрузкам и не позволяет провести качественную реабилитацию.

В качестве ближайшего аналога выбран способ реабилитации больных, основанный на тренировочной ходьбе, в соответствии с которым нагрузку дозируют по мощности, причем при определении мощности учитывают такой антропометрический параметр, как масса пациента (RU 2122826 C1, 10.12.1998). В соответствии со способом проводят велоэргометрию, определяют показатели гемодинамики, выполняют пробы с ходьбой, при этом мощность нагрузки определяют по формуле: $$N=\frac{\alpha M{V}_{cp}^2}{2},$$ где N - мощность нагрузки, Вт; α - эмпирический коэффициент, равный 0,98 с^-1; М - масса тела, кг; V_cp - скорость ходьбы, м/с.

Способ обладает теми же недостатками, что и вышеприведенные способы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: неадекватные тренировочные нагрузки и отсутствие учета антропометрических параметров пациентов, которые снижают качество реабилитации больных.

Технический результат, получаемый при использовании заявленного изобретения, заключается в повышении качества реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью, в сокращении сроков восстановления трудоспособности и пребывания на больничном листе, а также уменьшении времени пребывания на стационарном этапе лечения.

Способ реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью, основанный на тренировочной ходьбе с заданной нагрузкой, в соответствии с настоящим изобретением характеризуется тем, что нагрузку определяют темпом тренировочной ходьбы, который рассчитывают по формуле:

$$T=\frac{14\left(k-1\right)\left(1-\mathrm{0,3}M\right)}{L},$$

где

T - темп тренировочной ходьбы, число шагов в минуту;

k - метаболический эквивалент потребления кислорода, метаболические единицы;

M - избыток массы тела пациента, доли единицы;

L - длина шага пациента, м.

В основе изобретения лежит предложение для определения темпа ходьбы использовать совокупность антропометрических параметров пациента и метаболический эквивалент потребления кислорода. Это позволяет применять адекватные уровни нагрузки и осуществлять индивидуальный подход к тренировкам для каждого пациента не только исходя из его физических возможностей, но и с учетом длины шага, роста и массы.

По соотношению роста и массы тела можно судить, способен ли больной выполнять дозированную ходьбу в заданном темпе в течение определенного времени. У больных с избыточной массой тела (индекс Кетле более 25) энергетические затраты на выполнение физических упражнений выше, чем у людей с нормальной массой, поэтому для адекватной нагрузки (темпа ходьбы) необходимо учитывать избыток массы тела при проведении тренировок. Длина шага оказывает непосредственное влияние на задаваемый темп ходьбы, поскольку для прохождения одинакового расстояния за одно и то же время при большей длине шага темп должен быть меньше и наоборот.

Способ осуществляют следующим образом.

Предварительно определяют расстояние тренировочной ходьбы. Для этого проводят 6-минутный тест ходьбы, в соответствии с которым больной в течение 6 минут ходит по заранее оговоренному маршруту (например, больничному коридору) с оптимально возможной для своего функционального состояния скоростью, причем при возникновении признаков усталости больной не останавливается, а продолжает ходьбу, но в более медленном темпе. Критериями преждевременной остановки являются типичный ангинозный приступ, выраженная одышка, слабость, сердцебиение. По результатам теста измеряют пройденный путь (расстояние). (Полтавская М.Г. Пробы с физической нагрузкой у больных с хронической сердечной недостаточностью / М.Г.Полтавская // Сердце, - 2003. - Т2. - №8. - С.81-83). Для определения расстояния тренировочной ходьбы результаты 6-минутного теста умножают на цифру 3 (три). Предложение умножать результаты 6-минутного теста ходьбы на цифру 3 связано с постулатом физических тренировок для больных с хронической сердечной недостаточностью, изложенных в Национальных рекомендациях по лечению больных с хронической сердечной недостаточностью (Сердечная Недостаточность - 2010. - Том 11, - №1 (57). - С.20-21) - длительность одной тренировки не должна превышать 30 минут, мощность выполняемой нагрузки необходимо снизить на 25% от пороговой. Умножение пройденного расстояния при тесте с 6-минутной ходьбой на цифру три в условиях реальных повседневных нагрузок соответствует расстоянию, проходимому больным приблизительно за 30 минут. Если больной не может пройти такое расстояние за 30 минут, результаты 6 минутного теста умножают на цифру 2, и с этого расстояния начинают тренировочный режим.

После адаптации к ходьбе определяют тренировочную нагрузку. Для этого проводят нагрузочный тест на тредмиле по протоколу «Naughton», адаптированному для больных хронической сердечной недостаточностью (например, Exercise Standards. A statement for health professionals from the American Heart Association. SpecialReport // Circulation. 1990, - vol 82. - №6. - С.2291-2292.). Тест проводят до субмаксимальной частоты сердечных сокращений, которую определяют по формуле (220-возраст)×0.85, либо до появления клинических признаков пороговой нагрузки (выраженная усталость, одышка до 30-дыхательных движений в минуту, чрезмерная потливость). По результатам теста определяют метаболический эквивалент потребления кислорода при пороговой нагрузке, т.е. при минимальном наклоне дорожки (0°), при котором пациент поглощает максимальное количество кислорода (непрямой метод).

Затем определяют избыток массы тела и длину шага пациента. Избыток массы в долях рассчитывают по известной формуле: (реальная масса/(рост-100)-1). Реальная масса в килограммах, рост в сантиметрах. Длину шага пациента определяют как отношение пройденного расстояния на количество шагов.

У больных с избыточной массой тела темп тренировочной ходьбы имеет свои особенности: в реальных условиях потребление кислорода у тучных людей оказывается ниже, чем определенное по результатам тредмил-теста, по которому потребление кислорода определяют на модели «усредненного» человека в возрасте 40 лет и массой 70 кг. В связи с этим темп ходьбы у данного контингента больных корректируют в сторону уменьшения нагрузки - на 3% на каждые 10% избыточной массы тела. Для больных с дефицитом массы тела или нормальной массой коррекцию темпа ходьбы не проводят.

Темп тренировочной ходьбы определяют по формуле:

$$T=\frac{14\left(k-1\right)\left(1-\mathrm{0,3}M\right)}{L},$$

где

T - темп тренировочной ходьбы, число шагов в минуту;

k - метаболический эквивалент потребления кислорода, метаболические единицы;

M - избыток массы тела пациента, доли единицы;

L - длина шага пациента, м.

Курс реабилитации не имеет временных границ и лимитируется только приверженностью пациентов к лечению. Применение заявленного способа реабилитации улучшает качество жизни пациентов уже к первому месяцу применения, снижает функциональный класс хронической сердечной недостаточности к третьему месяцу тренировок. Сокращает сроки пребывания на больничном листе и группе инвалидности, повышает толерантность к физическим нагрузкам.

Начальный этап тренировок проводится под контролем врача. Рассчитанный темп ходьбы не должен вызывать у больного патологических симптомов, таких как выраженная одышка, стенокардия, нарушения ритма. Особенно важно научить больного самого контролировать частоту сердечных сокращений во время тренировок. Она не должна превышать безопасного значения (75-80% от максимальной частоты, определяемой при нагрузочном тестировании на тредмиле). Тренировочную ходьбу целесообразнее осуществлять в одно и то же время по одному выбранному маршруту.

Ниже приведены конкретные примеры осуществления способа.

Пример 1. Больной К., 68 лет поступил в клинику с диагнозом: ишемическая болезнь сердца (ИБС), постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения функциональный класс (ФК) - II, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) НА стадии, ФК-II. При поступлении рост пациента составил 178 см, масса 89 кг.

Больному проведен 6-минутный тест ходьбы. Пройденное расстояние составило 420 метров, а расстояние тренировочной ходьбы - 420×3=1260 метров. Затем провели тредмил-тест по протоколу Naughton. Метаболический эквивалент потребления кислорода при пороговой нагрузке составил 6,4 ME. Длина шага больного 0,55 м. Больному назначен курс физических тренировок в виде тренировочной ходьбы. Темп ходьбы: Т=14×(6,4-1)×(1-0,3×(89/(178-100)-1))/0,55=131 шаг в минуту.

Пример 2. Больной З., 59 лет поступил в клинику с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения ФК-III, постинфарктный кардиосклероз, ХСН II Б стадии, ФК-III. Рост пациента 165 см, масса 92 кг, длина шага 0,4 м. Больному проведен 6-минутный тест ходьбы с результатом 240 метров. Расстояние тренировочной ходьбы - 240×3=720 метров. Метаболический эквивалент потребления кислорода на нагрузочном тесте 3,4 ME. Темп ходьбы = 14×(3,4-1)×(1-0,3×((92/(165-100)-1))/0,4=73 шага в минуту.

Пример 3. Больная Б., 65 лет поступила в клинику с диагнозом: гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия II степени, риск 4. Ожирение 3 степени алиментарно-конституционального генеза. Состояние после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), ХСН II А стадии, ФК-II. Рост 158 кг, вес 102 кг, длина шага 0,33 м. Метаболический эквивалент потребления кислорода 4,8 ME. Был проведен 6-минутный тест ходьбы с результатом 284 метра. Назначен курс физических тренировок в виде ходьбы. Расстояние - 284×3=852 метра. Темп ходьбы = 14×(4,8-1)×(1-0,3×((102/(158-100)-1))/0,33=124 шага в минуту.

В соответствии с настоящим изобретением способ реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью был апробирован в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Волгоградский областной клинический кардиологический центр» у 60 пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии различного функционального класса. Исследование выполнено у пациентов с ХСН II-III функционального класса по классификации Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН). Средний возраст пациентов составил 58±4,1 лет. Пациенты методом «конвертов» были поделены на две группы по 30 человек. Группа 1 получала стандартную терапию, группа 2 проходила реабилитацию в соответствии с настоящим изобретением в стационаре, а затем в домашних условиях. Контрольные исследования проводились у обеих групп через 1, 3 и 6 месяцев наблюдения. Результаты исследования представлены на фиг.1 и 2. На фиг.1 приведена динамика изменения качества жизни пациентов, оцененная по Миннесотскому опроснику MLHFQ (Minnesota Living with Heart Failure Questionnare). Опросник использовался для оценки того, как сердечная недостаточность влияла на жизнь пациентов в текущем месяце: степень влияния симптома оценивалась от 0 до 5 баллов по возрастающей с увеличением влияния симптома, при этом оценка 0 баллов означала отсутствие симптома или его несущественное влияние на жизнь пациента.

Наилучший результат по улучшению качества жизни пациентов группы 2 группы достигнут к первому месяцу тренировок. На фиг.2 отражено увеличение толерантности к физическим нагрузкам у пациентов группы 2 по данным тредмил-теста, наиболее выраженное к третьему месяцу тренировок (p<0,05).

Таким образом, использование заявленного способа приводит к повышению качества реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью, сокращает сроки пребывания на больничном листе и группе инвалидности, повышает толерантность к физическим нагрузкам.

Кроме того, заявленный способ прост в использовании, требует наличия только беговой дорожки с необходимым программным обеспечением для расчета метаболического эквивалента потребления кислорода непрямым методом.

Способ может быть использован в амбулаторных, стационарных и санаторно-курортных условиях.

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии и восстановительной медицине. Определяют темп тренировочной ходьбы, который рассчитывают по математической формуле. Для этого вычисляют темп тренировочной ходьбы, число шагов в минуту, метаболический эквивалент потребления кислорода, метаболические единицы; избыток массы тела пациента, доли единицы, длина шага пациента. Больной выполняет тренировочную ходьбу с учетом вычисленного темпа. Способ позволяет повысить качество реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью, сократить сроки восстановления трудоспособности и пребывания на больничном листе, а также уменьшить время пребывания на стационарном этапе лечения. 2 ил., 3 пр.

Способ реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью, основанный на тренировочной ходьбе с заданной нагрузкой, отличающийся тем, что нагрузку определяют темпом тренировочной ходьбы, который рассчитывают по формуле:
$$T=\frac{14(k-1)(1-\mathrm{0,3}M)}{L}$$ , где Т - темп тренировочной ходьбы, число шагов в минуту; k - метаболический эквивалент потребления кислорода, метаболические единицы; М - избыток массы тела пациента, доли единицы; L - длина шага пациента, м.