СПОСОБ УНИВЕРСАЛЬНОГО ЕДИНОГО ДОСТУПА ДЛЯ РЕКОНСТРУКЦИИ КАРОТИДНОЙ БИФУРКАЦИИ, 1-ГО СЕГМЕНТА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ, 1-ГО И 2-ГО СЕГМЕНТОВ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ Российский патент 2016 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для осуществления универсального единого доступа к бифуркации сонных артерий, ее проксимальной трети и первому сегменту позвоночной и первому и второму сегментам подключичной артерии, посредством которого становится возможно одновременно выполнить реконструкции этих артерий.

В литературе описаны несколько доступов к указанным артериям. Так в 1958 году описаны первые реконструктивные вмешательства на позвоночной и подключичной артериях. Доступ к артериям осуществлялся путем торако- или стернотомии при поражении подключичной артерии и шейно-грудного разреза со стернотомией до уровня III ребра в случае вмешательств на позвоночной артерии [1].

Недостатком указанного доступа следует признать его травматичность, необходимость пересечения костных структур, что нередко приводило к высокой частоте послеоперационных осложнений и летальности.

Другой известный доступ - надключичный. Он заключается в том, что через разрез кожи, платизмы и глубокой фасции шеи осуществляется сразу над ключицей и параллельно ей, в проекции ее медиальной части. Грудинная и ключичная головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы пересекаются. Предлестничная жировая клетчатка отводится латерально. Диафрагмальный нерв выделяется и оборачивется клетчаткой для предупреждения его возможного повреждения во время латеральной тракции. Мобилизуют внутреннюю яремную вену, а переднюю лестничную мышцу пересекают. Визуализировались I и II порции подключичной артерии, а также щито-шейный, реберно-шейный стволы и внутренняя грудная артерия. Для мобилизации позвоночной артерии перевязывалась и пересекалась позвоночная вена, проходящая кпереди от артерии [2].

Недостатком доступа следует признать большое количество осложнений, обусловленных полным пересечением грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышц и травматизации диафрагмального нерва, нередки были случаи травмы плечевого сплетения.

Известен доступ к проксимальному сегменту позвоночной артерии, заключающийся в пересечении ключичного брюшка грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отведении грудинного брюшка медиально. Переднюю лестничную мышцы было предложено резецировать по частям: от уровня С4-позвонка до I ребра каудально с иссечением мышечных волокон, проходящих между стволов плечевого сплетения. При этом особое внимание уделялось необходимости перевязки грудного лимфатического протока [3].

К недостаткам этого доступа следует отнести то, что частичное пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы может привести к снижению подвижности шеи и головы (наклоны, запрокидывание, поворот в сторону) в послеоперационном периоде; пересечение передней лестничной мышцы - к возможному повреждению диафрагмального нерва с развитием паралича диафрагмы и гиповентиляции легкого, а при одномоментном пересечении и грудино-ключично-сосцевидной мышцы - к ограничению подвижности в шейном отделе позвоночника. Кроме того, используя данный доступ невозможно выполнение одномоментных реконструктивных операций на бифуркации сонных артерий, подключичной и позвоночной артериях.

Еще при одном известном доступе названном передне-латеральным, разрез кожи и подкожной мышцы шеи осуществляется по нижнемедиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на протяжении 6 см, при необходимости он продлевается латерально вдоль верхнего края ключицы, т.е. "Г"-образно. "Подход" осуществляется между грудино-ключично-сосцевидной мышцей латерально и внутренней яремной веной медиально. Предлестничная клетчатка отводится вверх и кнаружи. Пересекаются лопаточно-подъязычная мышца, нижняя щитовидная артерия, грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа для предотвращения лимфореи в послеоперационном периоде. Передняя лестничная мышца с диафрагмальным нервом отводятся латерально. Позвоночная вена перевязывается и пересекается. Осуществив вышеперечисленное, визуализируется I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Для мобилизации дистального отдела I сегмента позвоночной артерии, до ее вхождения в канал поперечного отростка С6-позвонка, необходимо рассечь апоневроз длинной мышцы шеи в продольном направлении. Однако у ряда больных позвоночная артерия входит в канал поперечных отростков выше С6-позвонка, при этом она располагается на передней ветви поперечного отростка С6-позвонка, а сверху прикрыта длинной мышцей шеи. В таких ситуациях при пересечении длинной мышцы шеи возможно повреждение позвоночной артерии во время выделения дистального отрезка ее I сегмента. Важно установить уровень вхождения позвоночной артерии в канал поперечных отростков при дооперационном обследовании. Особую осторожность следует соблюдать, чтобы не повредить симпатический ствол и звездчатый ганглий, интимно прилежащие к позвоночной артерии, что может привести к формированию стойкого синдрома Горнера в послеоперационном периоде [4].

Кроме того, при использовании данного доступа невозможно выполнение одномоментных реконструктивных операций на бифуркации сонных артерий, подключичной и позвоночной артериях.

Еще один способ заключается в том, что разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят на 1-2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7-9 см в латеральном направлении, грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводят в стороны с установкой ранорасширителя между ними, внутреннюю яремную вену отводят медиально, предлестничную клетчатку отводят вверх и кнаружи, перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа, лопаточно-подъязычную мышцу отводят вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводят латерально, и затем позвоночную вену перевязывают и пересекают [5].

Однако при этом доступе невозможно адекватно мобилизовать проксимальный сегмент общей сонной артерии в связи с разведением грудинного и ключичного брюшек кивательной мышцы и ограничением операционного поля. Особенно значимым этот недостаток становится тогда, когда необходимо протезировать ствол общей сонной артерии. При использовании данного доступа невозможно одномоментное выполнение реконструктивных операций на бифуркации сонных артерий, подключичной и позвоночных артериях. Также при этом доступе происходит контакт с передней лестничной мышцей и диафрагмальным нервом, что может привести к их травматизации и возникновению в послеоперационном периоде синдрома передней лестничной мышцы и пареза купола диафрагмы с формированием гиповентиляции в нижнем отделе легкого и развитием пневмонии.

За прототип предлагаемого способа был взят доступ к I сегменту позвоночной артерии и общей сонной артерии для формирования позвоночно-общесонного анастомоза. В прототипе было предложено не пересекать кивательную мышцу, а разводить оба ее брюшка в стороны с отведением внутренней яремной вены и вагуса латерально. Нижняя щитовидная артерия при этом пересекается. Симпатический ствол, располагающийся позади общей сонной артерии и представленный "цепочкой" ганглиев, является ориентиром позвоночной артерии. Выделение позвоночной артерии необходимо производить с особой деликатностью, дабы не повредить симпатического ствола, что может привести к формированию синдрома Горнера в послеоперационном периоде. Позвоночная артерия мобилизуется проксимально до устья - отхождения от подключичной артерии, и дистально - до места, где сухожилие длинной мышцы шеи "перекидывается" через нее, еще до вхождения позвоночной артерии в отверстие поперечного отростка С6 позвонка. В случае "перекрытия" поперечного отростка С6 позвонка сухожилием длинной мышцы шеи его пересечение позволяет выполнить дополнительную мобилизацию I сегмента позвоночной артерии [6].

К недостаткам этого доступа следует отнести невозможность адекватно мобилизовать проксимальный сегмент общей сонной артерии в связи с разведением грудинного и ключичного брюшек кивательной мышцы и ограничением операционного поля, а значит, нет возможности одновременной адекватной мобилизации общей сонной артерии. Выполнение реконструктивных операций на бифуркации сонных артерий при этом доступе вообще невозможно.

Сущность предлагаемого способа универсального единого доступа заключается в разрезе кожи шеи с подкожной мышцей шеи от уровня вершины сосцевидного отростка до яремной вырезки по внутреннему краю кивательной мышцы, кивательную мышцу, не расслаивая, отводят латерально, внутреннюю яремную вену и вагус также отводят латерально. Перевязывают и пересекают лицевую вену, выделяют бифуркацию сонных артерий на протяжении, достаточном для выполнения ее реконструкции. Далее выделяют общую сонную артерию до дуги аорты слева или брахиоцефального ствола справа, перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа, пересекают лопаточно-подъязычную мышцу, при необходимости перевязывают и пересекают позвоночную вену. Выделяют 1 и 2 сегмент подключичной артерии и 1 сегмент позвоночной артерии от подключичной артерии до входа в костный канал.

Использование данного универсального единого способа позволяет адекватно мобилизовать как бифуркацию сонной артерии, ее проксимальную треть, так и позвоночную и подключичную артерии с возможностью выполнения сочетанных реконструктивных вмешательств на них.

Задачей предложенного изобретения является снижение травматичности доступа за счет его анатомичности и повышение универсальности способа единого доступа к бифуркации сонных артерий, ее проксимальной трети и 1 сегменту позвоночной артерии и 1 и 2 сегментам подключичной артерии.

Клинические примеры

Пример 1. Больной Е., 63 лет. При поступлении предъявлял жалобы на слабость и онемение в правых конечностях, постоянное головокружение, шаткость походки, падения при ходьбе. Перенес ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии за 3 месяца до госпитализации. В неврологическом статусе: гемипарез в правых конечностях: в руке 3 балла, в ноге 4 балла, мелко размашистый горизонтальный нистагм при взгляде влево. Адиадохокинез в левой руке. Пошатывание при ходьбе. В позе Ромберга - покачивание, с тенденцией к падению влево при закрытых глазах. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией и промахиванием левой рукой. Отмечался градиент артериального давления на руках до 40 мм рт. ст. (D>S). При МРТ-головного мозга: в височной доле слева, субкортикально отмечается очаг инсульта размеров 3,5*4 см. На ультразвуковом исследовании брахиоцефальных артерий - выраженный стеноз бифуркации сонных артерий слева (до 80%), также отмечается на всем протяжении атеросклеротическое поражение ствола левой общей сонной артерии до 70%, при этом устье общей сонной артерии свободное. Кроме того, у пациента была выявлена окклюзия первого сегмента подключичной артерии слева, стеноз позвоночной артерии до 50% слева и постоянный стил-синдром слева. На ангиограммах - морфологические поражения полностью совпали с данными ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий. Принято решение о выполнении сочетанной операции - каротидной энартерэктомии, протезировании ствола общей сонной артерии от проксимальной трети до бифуркации, эндартерэтомии из подключичной и позвоночной артерии и транспозиция подключичной артерии в протез общей сонной артерии. Доступ к артериям производили от вершины сосцевидного отростка до яремной вырезки по внутреннему краю кивательной мышцы, отводили кивательную мышцу и внутреннюю яремную вену латерально, перевязывали и пересекали лицевую вену. Выделяли бифуркацию сонной артерии на протяжении, достаточном для выполнения реконструктивных операций. По всему ходу выделяли общую сонную артерия до дуги аорты. Перевязывали и пересекали грудной лимфатический проток слева. Лопаточно-подъязычную мышцу пересекли, позвоночную вену не перевязывали, так как в операционном поле она находилась латерально. Визуализировали бифуркацию сонной артерии, внутреннюю и наружную сонные артерии на 5 см от бифуркации, общую сонную артерию на всем протяжении, I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия, аллопротезирование синтетическим протезом 8 мм в диаметре ствола общей сонной артерии на 3 см дистальнее дуги аорты до бифуркации сонных артерий с анастомозом конец-в-конец, затем выполнена резекция окклюзированной подключичной артерии с ушиванием ее культи на аорте. Эндартерэктомия из 1 сегмента подключичной и позвоночной артерий и транспозиция 1 сегмента подключичной артерии в синтетический протез общей сонной артерии.

В раннем послеоперационном периоде отмечено формирование слабовыраженного левостороннего синдрома Горнера. При контрольном осмотре, через 6 месяцев после операции, отмечено увеличение силы в конечностях: в руке до 4 баллов, в ноге до 5 баллов, выраженность головокружений уменьшилась, походка стала устойчивой, падения не повторялись, отмечен полный регресс синдрома Горнера слева. Градиент артериального давления на руках исчез. При дуплексном сканировании магистральных артерий головы: протез общей сонной артерии, внутренняя сонная и наружная сонная артерия проходимы кровоток в них магистрального типа, анастомоз протеза с подключичной артерией проходим в диаметре 11 мм, кровоток магистральный, диаметр левой позвоночной артерии 4,1 мм, ход ее прямолинейный, линейная скорость кровотока - 32 см/с.

Пример 2. Пациент Б., 67 л. Поступил в клинику с жалобами на приступообразные головокружения, эпизоды потери сознания, возникающие при нагрузке на правую руку, эпизоды транзиторной потери зрения на правый глаз, шум в правом ухе. Появление жалоб отметил в течение 6 месяцев. Лечился у невролога - без эффекта - приступы головокружения сохранялись. При поступлении в отделение - АД слева 160 и 90 мм рт. ст., справа 100 и 80 мм рт. ст. В неврологическом статусе - координаторные пробы с легкой интенцией с 2-х сторон, гиперметрия и адиадохокинез справа. При обследовании было замечено, что пациент игнорирует зрительные объекты, расположенные справа.

При проведении статической компьютерной офтальмопериметрии - правосторонняя гомонимная гемианопсия. По данным компьютерной томографии головного мозга - очаг ишемического инсульта в затылочной доле справа. При выполнении ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий было установлено, что имеется 80% стеноз бифуркации правой сонной артерии, 90% стеноз устья правой ПКА с постоянным ретроградным кровотоком по позвоночной артерии (постоянный стил-синдром).

Был установлен диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз аорты и ее ветвей. Стеноз общей сонной артерии справа. Субтотальный стеноз подключичной артерии в I сегменте справа, постоянный стил-синдром справа. ОНМК (неуточненных сроков давности), ишемический инсульт в бассейне задней мозговой артерии справа, правосторонняя гомонимная гемианопсия. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии, стационарное течение, степень субкомпенсации, умеренный вестибуло-атактический синдром (СХЦИ 4 ст.).

Принято решение о выполнении сочетанной операции - каротидной энартерэктомии справа, эндартерэтомии из подключичной артерии и транспозиция подключичной артерии в общую сонную артерию справа. Доступ к артериям производили от вершины сосцевидного отростка до яремной вырезки по внутреннему краю кивательной мышцы, отводили кивательную мышцу и внутреннюю яремную вену латерально, перевязывали и пересекали лицевую вену. Выделяли бифуркацию сонной артерии на протяжении 5 см дистальнее от бифуркации. По всему ходу выделяли общую сонную артерия до брахиоцефального ствола. Перевязывали и пересекали добавочные лимфатическтие протоки. Лопаточно-подъязычную мышцу пересекли, позвоночную вену перевязывали и пересекали. Визуализировали брахиоцефальный ствол, I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия, затем выполнена резекция окклюзированной подключичной артерии с ушиванием ее культи на брахиоцефальном стволе. Эндартерэктомия из I сегмента подключичной артерии и транспозиция I сегмента подключичной артерии в общую сонную артерию.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном осмотре, через 12 месяцев после операции, отмечено отсутствие головокружений, эпизодов потери сознания и транзиторной монокулярной слепоты, уменьшение шума в правом ухе. Работа правой рукой в полном объеме без возникновения онемения. Градиент давления на руках 10 мм рт. ст. (больше слева). При дуплексном сканировании магистральных артерий головы: общая сонная, внутренняя сонная и наружная сонная артерии проходимы кровоток в них магистрального типа, анастомоз подключичной артерией с общей сонной артерией проходим в диаметре 8 мм, кровоток магистральный, диаметр правой позвоночной артерии 3,5 мм, ход ее прямолинейный, линейная скорость кровотока - 28 см/с.

Заявляемый способ универсального единого доступа к каротидной бифуркации, 1 сегменту позвоночной артерии и 1 и 2 сегментам подключичной артерии был использован у 128 больных в отделении сосудистой хирургии №2 (хирургической ангионеврологии) клиники факультетской хирургии клиник ГБОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета.

Таким образом, предложенный способ универсального единого доступа к бифуркации сонных артерий и проксимальной ее трети, а также к первыму сегменту позвоночной артерии и первому и второму сегментам подключичной артерий позволяет адекватно мобилизовать сонную артерию на всем протяжении, позвоночную и подключичную артерии с возможностью одновременного выполнения сочетанных реконструктивных вмешательств на них, а также является анатомичным и малотравматичным.

ЛИТЕРАТУРА

1. De Bakey М.Е., Crawford E.S., Cooley D.A., Morris G.C. Surgical Considerations of Occlusive Disease of Innominate, Carotid, Subclavian and Vertebral Arteries. Annals of Surgery - 1959 - Vol. 149(5) - P. 690-710.

2. Imparato A.M., Pen-Tze Lin J. Vertebral Arterial Reconstruction: Internal Plication and Vein Patch Angioplasty. Annals of Surgery - 1967 - Vol. 166(2) - P. 213-221.

3. Carney A.L. (1981) Vertebral Artery Surgery: Histological Development, Basic Concepts of Brain Hemodynamics, and Clinical Experience of 102 Cases. In: Advances in Neurology, Vol. 30 - P. 249-282. Raven Press, New York.

4. Bruneau M., Cornelius J.F., Bernard G. Anterolateral Approach to the VI Segment of the Vertebral Artery. Neurosurgery - 2006 - Vol. 58(4) [Suppl. 2] - P. 215-219.

5. Галкин П.В., Митрошин Г.Е., Антонов Г.И., Миклашевич Э.Р., Мельничук С.В. Способ доступа к позвоночной и подключичной артериям. - Патент RU 2325872 С1 - 23.11.2006.

6. Berguer R., Kieffer Е. (1992) Repair of the Vertebral Artery. In: Surgery of the Arteries to the Head. - P. 138-143. Springer-Verlag, New York.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют разрез кожи с подкожной мышцей шеи, производят от уровня вершины сосцевидного отростка до яремной вырезки по внутреннему краю кивательной мышцы. Кивательную мышцу не расслаивая отводят латерально. Выделяют бифуркацию на протяжении, достаточном для выполнения ее реконструкции. Далее выделяют общую сонную артерию до дуги аорты слева или брахиоцефального ствола справа. Перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа. Пересекают лопаточно-подъязычную мышцу. Способ позволяет адекватно мобилизовать как бифуркацию сонной артерии, ее проксимальную треть, так и позвоночную и подключичную артерии с возможностью выполнения сочетанных реконструктивных вмешательств на них. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ универсального единого доступа к стволу и ветвям общей сонной артерии, первому сегменту позвоночной артерии и первому и второму сегментам подключичной артерий, включающий разрез кожи шеи от сосцевидного отростка до яремной вырезки, отведении латерально внутренней яремной вены и вагуса, отличающийся тем, что разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят от уровня вершины сосцевидного отростка до яремной вырезки по внутреннему краю кивательной мышцы, кивательную мышцу не расслаивая отводят латерально, выделяют бифуркацию на протяжении достаточном для выполнения ее реконструкции, далее выделяют общую сонную артерию до дуги аорты слева или брахиоцефального ствола справа, перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа, пересекают лопаточно-подъязычную мышцу.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что перевязывают и пересекают позвоночную вену.