Способ забора аутотрансплантата нерва Российский патент 2020 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и нейрохирургии, и может быть использовано для восстановления протяженных дефектов периферических нервов.

Известен способ формирования аутотрансплантата периферического нерва [1], который позволяет создать запас длины донорского нерва, необходимый как для пластики дефекта поврежденного нервного ствола, так и для восстановления непрерывности донорского нерва.

Недостатками представленной методики является трудоемкость процедуры забора аутотрансплантата, невозможность применения методики на всех нервах организма, травматичность операции, необходимость в двухэтапной операции и дополнительном доступе или его расширении.

Известен способ аутонейропластики [2], при котором трансплантат сразу после иссечения помещают в дефект нерва-реципиента, а микрохирургическое анастомозирование их выполняют через 10 суток, при этом целостность нерва-донора не восстанавливается.

Недостатками представленной методики является трудоемкость процедуры забора аутотрансплантата, невозможность применения методики на всех нервах организма, травматичность операции, необходимость в двухэтапной операции и дополнительном доступе или его расширении, развитие неврологического дефицита в зоне резекции нерва-донора, высокий риск развития невромы.

Известен способ создания "избытка" длины седалищного нерва продольной дистракцией остеотомированной голени в аппарате Илизарова по 1-1,5 мм в сутки за 1 прием с последующим восстановлением исходной длины сегмента [3].

Недостатками представленной методики является трудоемкость процедуры забора аутотрансплантата, невозможность применения методики на всех нервах организма, несоответствие диаметра нервов, травматичность операции, необходимость в двухэтапной операции и дополнительном доступе или его расширении, предполагает дополнительное нарушение целостности кости.

Известен способ выделения и отсечения икроножного нерва с образующими его ветвями и инструмент для его осуществления [4], при реализации которого выполняют разрез за наружной лодыжкой, мобилизуют икроножный нерв в дистальном направлении, а потом с помощью инструмента осуществляют его забор, выполняя дополнительный разрез кожи.

Недостатками представленной методики является невозможность применения методики на всех нервах организма, несоответствие диаметра нервов, травматичность операции, необходимость в двухэтапной операции и дополнительном доступе или его расширении, развитие неврологического дефицита в зоне иннервации нерва-донора.

Известен способ выделения и отсечения икроножного нерва из 5-9 продольных или поперечных разрезов длинной 2-3 см на голени по ходу самого нерва и образующих его ветвей [5].

Недостатками представленной методики является невозможность применения методики на всех нервах организма, несоответствие диаметра нервов, травматичность и трудоемкость операции, необходимость в дополнительном доступе или его расширении, развитие неврологического дефицита в зоне иннервации нерва-донора, множество рубцов обуславливают косметический дефект.

Известен способ пластики дефекта нерва предплечья [6], который может быть использован при замещении больших дефектов срединного нерва. Дополнительно в месте сшивания нервов выделяют артерии локтевого и срединного нервов с последующим их ушиванием. Производят рассечение локтевого нерва без пересечения артерии. Выжидают время прорастания аксонов расстояния дефекта. Затем пересекают локтевой нерв в месте предварительного рассечения. Артерию нерва пересекают на 3-4 см проксимальнее. При сшивании отсеченного локтевого нерва со срединным анастомозируют артерии.

Недостатками представленной методики является невозможность применения методики на всех нервах организма, несоответствие диаметра нервов, травматичность и трудоемкость операции, необходимость в двухэтапной операции, дополнительном доступе или его расширении, развитие неврологического дефицита в зоне иннервации нерва-донора.

Известна пластика при дефекте нерва аутотрансплантатом из икроножного нерва. [7]

Недостатками представленной методики является невозможность применения методики на всех нервах организма, травматичность и трудоемкость операции, необходимость в дополнительном доступе или его расширении, развитие неврологического дефицита в зоне иннервации нерва-донора, резкое несоответствие диаметров икроножного нерва и других нервов.

Известна пластика дефектов нервов трансплантатами, сформированными из чувствительного нерва и подкожной вены. [8]

Недостатками представленной методики является невозможность применения методики на всех нервах организма, травматичность и трудоемкость операции, необходимость в дополнительном доступе или его расширении, развитие неврологического дефицита в зоне иннервации нерва-донора, резкое несоответствие диаметров икроножного нерва и других нервов.

Известен способ васкуляризированной аутонервной пластики дефекта лучевого нерва [9], при реализации которого забирают трансплантат поверхностной ветви лучевого нерва одним блоком с трансплантатом латерального кожного нерва предплечья на лучевых питающих сосудах. Замещают дефект лучевого нерва двумя параллельно вшитыми васкуляризированными трансплантатами.

Недостатками представленной методики является невозможность применения методики на всех нервах организма, травматичность и трудоемкость операции, необходимость в дополнительном доступе или его расширении, развитие неврологического дефицита в зоне иннервации нерва-донора, резкое несоответствие диаметров нервов.

Известен способ восстановления нервов, заключающийся в замещении дефекта лучевого нерва на плече с помощью трансплантации или транспозиции его поверхностной ветви в составе лучевого лоскута предплечья на лучевых питающих сосудах [10].

Недостатками представленной методики является невозможность применения методики на всех нервах организма, травматичность и трудоемкость операции, необходимость дополнительном доступе или его расширении, развитие неврологического дефицита в зоне иннервации нерва-донора, резкое несоответствие диаметров икроножного нерва и других нервов, при наличии дефекта нерва более 10 см данный способ позволяет получить только один кровоснабжаемый трансплантат, что существенно снижает шансы на получение полезной реиннервации мышц разгибательной группы предплечья, так как удается заместить не более 1/3 площади поперечного сечения лучевого нерва.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения повреждений периферических нервов [11], при котором сшивают поврежденный нерв с нервом, взятым от трупа, при этом аллотрансплантат предварительно выдерживают в консервирующем растворе, в качестве которого используют питательную среду ТС-199, обогащенную комплексом антибиотиков. Представленная методика позволяет не нарушать зоны иннервации пациента, поскольку забор нерва-донора происходит от трупного материала, кроме того, есть возможность применения этого способа при травмах любого нерва.

Однако, недостатками представленной методики является трудоемкость процедуры, поскольку есть необходимость в выполнении дополнительного оперативного вмешательства на трупном материале, а также требуется необходимое документальное разрешение. Тем самым, вмешательство становится двухэтапным. Представленную методику невозможно применять в ургентной хирургии, так как необходимо постоянное наличие питательной среды ТС-199, а также лаборантов, ответственных за подготовку нерва-донора. При использовании этой методики повышается риск развития отторжения аутотрансплантата, а также имеется высокая вероятность несоответствия диаметров нервов у разных организмов.

Целями изобретения является повышение эффективности восстановления протяженных дефектов периферических нервов и сохранение зоны иннервации при заборе аутотрансплантата.

Цели достигаются тем, что забор аутотрансплантата осуществляют путем продольного рассечения эпиневральной оболочки и резекции пучков нервных стволов вместе с периневрием на расстоянии, превышающим дефект нерва на 10-20%, с последующим заполнением эпиневральной полости цилиндрическими биоразлагаемыми проводниками с ушиванием эпиневральной оболочки и заполнением сформированной полости аутентичной цереброспинальной жидкостью.

Способ забора аутотрансплантата нерва реализуется следующим образом. Предоперационной процедурой является стандартная люмбальная пункция между III-IV поясничными позвонками с целью забора аутентичной цереброспинальной жидкости для последующего интраоперационного использования. Далее проводится хирургическое вмешательство после полного посттравматического повреждения/пересечения нерва. Первым этапом производят выделение аутотрансплантата. Для этого производят доступ к соответствующему нерву-донору, например к икроножному нерву. Далее производят продольное рассечение его эпиневральной оболочки (см. фиг. 1, поз.1) на расстоянии, превышающем на 10-20% посттравматический диастаз пораженного нерва. Эпиневральную оболочку раскрывают и тем самым обнажают периневрий. Далее пучки нервных стволов вместе с периневрием отсепаровывают от эпиневрия с последующим пересечением в диастальном и проксимальном отделах (см. фиг. 2, поз.2). Аутотрансплантат (см. фиг. 3, поз.3) извлекают. Эпиневральную полость (см. фиг. 3, поз.4), проксимальный и дистальный края нерва (см. фиг. 3, поз.5), оставшиеся после резекции участка нерва, герметично ушивают (см. фиг. 4, поз.6) с предварительным заполнением эпиневральной полости цилиндрическими биоразлагаемыми проводниками между проксимальным и дистальным краями нерва, и перед заключительными стежками заполняют аутентичной цереброспинальной жидкостью с целью создания условий для регенерации нервных волокон.

Вторым этапом проводят резекцию краев поврежденного нервного ствола, например срединного нерва, с целью освежения концов перед сшиванием. Резекция проводится в отступе около 1,0 мм от каждого края в проксимальном и дистальном направлении соответственно. Далее в посттравматический диастаз помещают аутотрансплантат/-трансплантаты (см. фиг. 3, поз.3), организуют сопоставление волокон и пучков, выполняют нейрорафию.

Предлагаемый способ забора аутотрансплантата нерва имеет следующие положительные характеристики:

Забор аутотрансплантата не приводит к неврологическому дефициту, так как представленный способ позволяет создать условия для дальнейшей регенерации иссеченного участка нерва. Не требует удаления после восстановления анатомо-физиологической целостности нерва, как того иногда требуют техники с применением чужеродных искусственных материалов. Естественные системы кровоснабжения и лимфообращения сохраняются, благодаря которым не нарушается питании оболочек нерва, и одновременно микрососуды будут источником восстановления кровообращения тканей восстанавливающегося участка нерва через сохраненные микрососудистые коллатерали эпиневрия. Обеспечивается сохранение специальных нервных волокон - nervi nervorum, которые прослеживаются в эпи-, пери- и эндоневрии. Это указывает на то, что параллельно с процессами регенерации нервных волокон в пределах иссеченных пучков вместе с периневрием будет сохранен ход коллатералей nervi nervorum, и, следовательно, нерв сохранит свою прежнюю структуру, а именно, не потеряет связь со всеми оболочками нерва и с сосудисто-нервными сплетениями [12]. Это благоприятно влияет на регенерацию нерва-донора после забора аутотрансплантата.

При использовании аутотрансплантата исключается возможность разрыва нерва швами, так как отсутствует какое-либо натяжение и стягивание концов нерва. Представленная методика позволяет выполнять забор аутотрансплантата любого нерва, а следовательно, формирование аутотрансплантата возможно из одного доступа, без риска развития неврологического дефицита. Особенно ценен метод в рамках оперативных вмешательств на сплетениях, а также в зонах, имеющих несколько рядом проходящих нервных стволов.

Использование аутотрансплантата нерва по представленной методике позволяет также исключить иммунологические реакции отторжения ткани, что может иметь место при использовании биологически не совместимых материалов или трупных материалов.

Важным положительным качеством используемой методики забора аутотрансплантата нерва служит ее универсальность, так формирование аутонервной вставки возможно непосредственно в ходе микрохирургической операции и на нервах любой локализации и поперечного размера. Кроме того, возможно выполнить забор необходимого количества пучков для восполнения отдельных нервных волокон поврежденного нерва.

Гомологичная спинномозговая жидкость, которая является внутренней средой центральной нервной системы, заполняет перицеллюлярные и периваскулярные пространства, служит средой мозга, куда поступают продукты обмена и источником вещества, необходимых для функционирования клеток нервной системы [13]. Положительной стороной применения цереброспинальной жидкости в эпиневральной полости после забора аутотрансплантата является ее состав: содержится фактор роста нервов (NGF) и трансформирующий рост альфа-фактор (TGF-альфа) [14]. Спинномозговая жидкость играет также важную роль в развитии мозга и регенерации нейроэктодермальных стволовых клеток [15,16]. Это позволит создать оптимальные условия для регенерации нервных волокон в нерве-доноре, причем в условиях интактной эпиневральной оболочки.

Таким образом, при реализации способа забора аутотрансплантата не потребуется создание искусственной среды для процессов нейрорегенерации. Предлагаемый способ существенно улучшит результаты микрохирургии при повреждении нервных стволов периферической нервной системы.

Литература:

1 - Патент 2063705

2 - О.О. Сотников, А.К. Коломийцев, Н.Б. Чайковский. Нейролеммоциты и проблема восстановления поврежденных нервов (обзор). "Архив анатомии, гистологии и эмбриологии", 1989, N 1, стр. 87-89

3 - A.M. Волкова, Н.Л. Кузнецова, М.М. Кочурова, В.В. Фадеев. "К вопросу о дозированной дистракции периферических нервов в эксперименте и клинике" в кн. Дистракционный остеосинтез в клинике и эксперименте. Курган, 1988, стр. 62-65.

4 - Патент РФ 2179828

5 - Шевелев И.Н. и др. Микрохирургический метод интерфасцикулярного шва и аутотрансплантации периферических нервов // III Всесоюзный съезд нейрохирургов. - М., с. 222-223

6 - Патент РФ 2143232

7 - А.Е. Белоусов, С.С.Ткаченко "Микрохирургия в травматологии." Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1988 г., с. 102.

8 - Н.М. Александров "VI съезд травматологов и ортопедов России.", Нижний Новгород, 1997 г., с. 167

9 - Патент РФ 2212850

10 - Белоусов А.Е., Ткаченко С.С.Микрохирургия в травматологии. Л.: Медицина, 1988, с. 60-63

11 - RU 2308241 c1

12 - См. сайт: http://www.studfiles.ru/preview/6215367/

13 - См.сайт: http://meduniver.com/Medical/Neurology/901.html

14 - Zappaterra М. D., Lisgo S. N., Lindsay S. A comparative proteomic analysis of human and rat embryonic cerebro-spinal fluid / M. D. Zappaterra [etc.] // J Proteome Res. -2007. - Vol. 6, №9. - P. 3537-3548.

15 - Gato A., Moro J.A., Alonso M.I. Embryonic cerebro-spinal fluid regulates neuroepithelial survival, proliferation, and neurogenesis in chick embryos / A. Gato [etc.] // Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol. - 2005. - Vol. 284, №1. - P. 475-484.

16 - Farjah G.H., Dolatkhah M.A., Pourheidar B. The Effect of cerebrospinal fluid in collagen guide channel on sciatic nerve regeneration in rats / G.H. Farjah [etc.] // Turk Neurosurg. - 2016.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и нейрохирургии. Проводят продольное рассечение эпиневральной оболочки и резекцию пучков нервных стволов вместе с периневрием на расстоянии, превышающем дефект нерва на 10-20%. Ушивают эпиневральную оболочку. Заполняют сформированную полость аутентичной цереброспинальной жидкостью. Перемещают аутотрансплантат в зону посттравматического диастаза нерва. Способ позволяет повысить эффективность восстановления протяженных дефектов периферических нервов и сохранения зоны иннервации при заборе аутотрансплантата. 1 з.п. ф-лы, 4 ил.

1. Способ забора аутотрансплантата нерва, заключающийся в выделении аутоневрального участка и перемещении его в зону посттравматического диастаза нерва, отличающийся тем, что забор аутотрансплантата осуществляют путем продольного рассечения эпиневральной оболочки и резекции пучков нервных стволов вместе с периневрием на расстоянии, превышающем посттравматический дефект нерва на 10-20%, с последующим ушиванием эпиневральной оболочки и заполнением сформированной полости аутентичной цереброспинальной жидкостью.

2. Способ забора аутотрансплантата нерва по п. 1, отличающийся тем, что эпиневральная полость после резекции пучков нервных стволов вместе с периневрием дополнительно заполняется цилиндрическими проводниками из биоразлагаемого материала для направленной регенерации нервных волокон.