Способ определения объемной скорости кровотока в артериовенозной фистуле для программного гемодиализа Российский патент 2020 года по МПК A61B8/06 

Описание патента на изобретение RU2722353C1

Изобретение относится к медицине, а именно ультразвуковой диагностике, нефрологии и сосудистой хирургии и может быть использовано для определения объемной скорости кровотока в артериовенозной фистуле для программного гемодиализа у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Известно, что в России на постоянном гемодиализе находятся 72% пациентов с терминальной почечной недостаточностью. По данным ВОЗ, диализная популяция возрастает на 9% в год, и настоящее время в мире более 2 млн пациентов получают гемодиализную терапию. Предпочтительным постоянным сосудистым доступом для гемодиализа является артериовенозная фистула, сформированная путем наложения анастомоза между артерией и веной обычно на нерабочей руке, на предплечье и реже на плече. Определение объемной скорости кровотока в артериовенозной фистуле необходимо для оценки ее успешного созревания, своевременной диагностики возможных осложнений и принятия лечебных мероприятий по их устранению.

Известен способ определения объемной скорости кровотока в артериовенозной фистуле для программного гемодиализа путем ультразвукового цветового дуплексного сканирования (Хатчисон С.Д., Холмс К.К. Ультразвуковая диагностика в ангиологии и сосудистой хирургии. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2018. - С. 125-131). Объемную скорость кровотока определяют в приводящей артерии перед анастомозом, в вене выше анастомоза и дистальнее любого обнаруженного стеноза. Однако способ не достаточно точен, так как не указано расстояние в артерии и вене от места измерения до анастомоза, не ясно, какое из полученных двух или трех значений принимать за правильное, достоверно отражающее истинное значение объемной скорости кровотока в фистуле.

Известен способ определения объемной скорости кровотока в артериовенозной фистуле для программного гемодиализа (патент РФ №2248754, опубликован 27.03.2005 г.). Ультразвуковое исследование артериовенозной фистулы проводят линейным датчиком с частотой сканирования 7 МГц в В-режиме с использованием цветового дуплексного сканирования, диаметр анастомоза артериовенозной фистулы определяют в том месте, где получена максимальная скорость потока крови. Регистрацию кровотока через анастомоз производят секторным датчиком с частотой сканирования 3,5 МГц в постоянно-волновом допплеровском режиме в зоне максимальной скорости кровотока. Величину кровотока соотносят с величиной сердечного выброса, измеренного при стандартном эхокардиографическом исследовании. Объемную скорость кровотока через анастомоз определяют по формуле V (мл/мин)=A VTI HR, где А - площадь поперечного сечения анастомоза, см2, VTI - интеграл линейной скорости кровотока через анастомоз, см, HR - частота сердечных сокращений.

Недостатки способа: определение скоростных показателей кровотока секторным датчиком небольшой частоты (2-4 МГц) в постоянно-волновом доплеровском режиме некорректно в связи с тем, что он предназначен для сканирования глубоко расположенных структур (сердца и артерий головного мозга), а артериовенозная фистула находится поверхностно; для определения объемной скорости кровотока используют частоту сердечных сокращений, поэтому при аритмии расчет показателя будет значительно затруднен.

Известен способ определения объемной скорости кровотока в артериовенозной фистуле для программного гемодиализа (Цвибель В.Д., Пеллерито Д.С. Ультразвуковое исследование сосудов. - 5-е изд. - М.: Видар, 2008. - С. 320-323), принятый за прототип. Пациенту со сформированной артериовенозной фистулой для программного гемодиализа проводят ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование. Руку пациента укладывают в удобном положении на полотенце на процедурном столике. Линейным датчиком частотой 7 МГц и выше сканируют приводящую артерию, анастомоз и отводящую вену. Определяют диаметр отводящей вены на уровне верхней, средней и нижней трети предплечья или плеча и в месте минимального диаметра. В импульсно-волновом допплеровском режиме определяют максимальную систолическую скорость кровотока в анастомозе, в приводящей артерии проксимальнее анастомоза на 2 см и в отводящей вене дистальнее анастомоза на 2 см. Объемную скорость кровотока в артериовенозной фистуле определяют на основании измеренных диаметра и скоростных показателей с помощью стандартных автоматических программ, заложенных в программное обеспечение ультразвукового прибора.

Однако прототип не достаточно точен, так как не ясно, какое из трех полученных значений соответствует истинному значению объемной скорости кровотока в артериовенозной фистуле.

Объемный кровоток в приводящей артерии не соответствует кровотоку в отводящей фистульной вене, так как часть потока из артерии идет в фистулу, а другая часть кровоснабжает кисть, поэтому объемный кровоток в артерии больше, чем в фистуле. В случае, когда кровоток из артерии дистальнее анастомоза поступает из кисти в артериовенозную фистулу за счет компенсаторного ускорения кровотока по другим сосудам предплечья, тогда объемный кровоток в артериовенозной фистуле превышает значение показателя в приводящей артерии проксимальнее анастомоза. Поэтому только по показателю объемной скорости в приводящей артерии нельзя судить об объемном кровотоке в артериовенозной фистуле.

Измерение объемной скорости кровотока в отводящей вене нецелесообразно в связи с неравномерным диаметром и дилатацией вены, дающими большую погрешность и не позволяющими достоверно определить показатель. При дилатации вены скоростные показатели в центральной части сосуда превышают значения на его периферии, поэтому при расчете объемного кровотока, когда регистрируется преимущественно центральный поток, получаются заведомо завышенные данные.

Определение объемной скорости кровотока в зоне анастомоза сложно осуществить в связи с тем, что невозможно измерить высокую скорость кровотока в анастомозе в импульсно-волновом допплеровском режиме линейным датчиком, которым проводят исследование фистулы, из-за наличия предела скоростей Найквиста (Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. Руководство для врачей / Под ред. В.П. Куликова. - М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2011. - С. 60).

Изобретение направлено на создание способа определения объемной скорости кровотока в артериовенозной фистуле для программного гемодиализа, обеспечивающего повышение точности за счет определения объемной скорости кровотока в приводящей артерии проксимальнее и дистальнее анастомоза с учетом направления кровотока дистальнее анастомоза.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе определения объемной скорости кровотока в артериовенозной фистуле для программного гемодиализа путем ультразвукового цветового дуплексного сканирования фистулы линейным датчиком частотой 7-10 МГц в импульсно-волновом допплеровском режиме, особенность заключается в том, что определяют объемную скорость кровотока в приводящей артерии на 2 см проксимальнее и дистальнее анастомоза; если кровоток в артерии дистальнее анастомоза антеградный, то объемную скорость кровотока в артериовенозной фистуле (VoАВФ) определяют по формуле Vo АВФ (мл/мин)=VoП - VoДант, где VoП - объемная скорость кровотока в артерии проксимальнее анастомоза, мл/мин, VoДант - объемная скорость антеградного потока в артерии дистальнее анастомоза, мл/мин; если кровоток в артерии дистальнее анастомоза ретроградный, то VoАВФ (мл/мин)=VoП + VoДрет, где VoП - объемная скорость кровотока в артерии проксимальнее анастомоза, мл/мин, VoДрет - объемная скорость ретроградного потока в артерии дистальнее анастомоза, мл/мин; если кровоток в артерии дистальнее анастомоза двунаправленный, то VoАВФ (мл/мин) = VoП + VoДрет - VoДант, где VoП - объемная скорость кровотока в артерии проксимальнее анастомоза, мл/мин, VoДант - объемная скорость антеградного потока в артерии дистальнее анастомоза, мл/мин, VoДрет - объемная скорость ретроградного потока в артерии дистальнее анастомоза, мл/мин.

Объемную скорость кровотока в приводящей артерии определяют на 2 см проксимальнее анастомоза, так как выше от артерии отходят другие артериальные ветви и определение кровотока будет некорректным. Определение показателя на 2 см дистальнее анастомоза связано с тем, что при расстоянии более 2 см расчет технически невозможен, так как анастомоз может быть наложен низко на предплечье, а на расстоянии менее 2 см от анастомоза кровоток становится турбулентным и расчет будет неверным.

Способ осуществляют следующим образом. Пациенту со сформированной артериовенозной фистулой для программного гемодиализа проводят ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование. Линейным датчиком частотой 7-10 МГц исследуют приводящую артерию в продольном сечении, определяют диаметр артерии и в импульсно-волновом допплеровском режиме рассчитывают максимальную систолическую скорость кровотока на 2 см проксимальнее и дистальнее анастомоза. На основании полученных данных с помощью стандартных автоматических программ, заложенных в программное обеспечение ультразвукового прибора, определяют объемную скорость кровотока в приводящей артерии на 2 см проксимальнее анастомоза и на 2 см дистальнее анастомоза. Возможны три варианта направления кровотока в артерии дистальнее анастомоза: антеградный, ретроградный и двунаправленный. Если направление кровотока в артерии дистальнее анастомоза совпадает с направлением кровотока в приводящей артерии проксимальнее анастомоза и в локтевой артерии, не участвующей в формировании артериовенозной фистулы, если анастомоз наложен на предплечье с лучевой артерией, либо с направлением кровотока в приводящей плечевой артерии, если анастомоз наложен на плечо, то кровоток направлен в кисть и является антеградным. При наличии антеградного кровотока в артерии дистальнее анастомоза объемную скорость кровотока в артериовенозной фистуле (VoАВФ) определяют по формуле VoАВФ (мл/мин) = VoП - VoДант, где VoП - объемная скорость кровотока в артерии проксимальнее анастомоза, мл/мин, VoДант - объемная скорость антеградного потока в артерии дистальнее анастомоза, мл/мин. Если кровоток в артерии дистальнее анастомоза направлен противоположно кровотоку в приводящей артерии проксимальнее анастомоза и в локтевой артерии, не участвующей в формировании артериовенозной фистулы, если анастомоз наложен на предплечье с лучевой артерией, либо противоположно кровотоку в приводящей плечевой артерии, если анастомоз наложен на плечо, то кровоток направлен из кисти в артериовенозную фистулу и является ретроградным. При наличии ретроградного кровотока в артерии дистальнее анастомоза объемную скорость кровотока в артериовенозной фистуле определяют по формуле VoАВФ (мл/мин) = VoП + VoДрет, где VoП - объемная скорость кровотока в артерии проксимальнее анастомоза, мл/мин, VoДрет - объемная скорость ретроградного потока в артерии дистальнее анастомоза, мл/мин. Если кровоток в артерии дистальнее анастомоза двунаправленный, имеющий антеградную волну, совпадающую по направлению с кровотоком в приводящей артерии проксимальнее анастомоза, и ретроградную волну, направленную противоположно кровотоку в приводящей артерии проксимальнее анастомоза, то объемную скорость кровотока в артериовенозной фистуле определяют по формуле VoАВФ (мл/мин)=VoП + VoДрет - VoДант, где VoП - объемная скорость кровотока в артерии проксимальнее анастомоза, мл/мин, VoДант - объемная скорость антеградного потока в артерии дистальнее анастомоза, мл/мин, VoДрет - объемная скорость ретроградного потока в артерии дистальнее анастомоза, мл/мин. При выявлении снижения объемной скорости кровотока менее 350 мл/мин пациента направляют на консультацию сосудистого хирурга для решения вопроса об оперативном лечении. Большая объемная скорость кровотока, превышающая 25-30% от значения минутного сердечного выброса у пациента, может привести к развитию сердечной недостаточности и требует хирургической реконструкции фистулы.

Заявляемый способ определения объемной скорости кровотока в артериовенозной фистуле для гемодиализа прошел клинические испытания при обследовании 342 пациентов с артериовенозной фистулой для программного гемодиализа, которым в результате исследования была достоверно определена объемная скорость кровотока в артериовенозной фистуле. Снижение объемной скорости кровотока менее 350 мл/мин было выявлено у 32 пациентов, которые были направлены на консультацию к сосудистому хирургу. У 67 обследованных объемная скорость кровотока превышала 2,0 л/мин, что потребовало проведение эхокардиографии с определением минутного сердечного выброса для решения вопроса о реконструкции фистулы. У 243 пациентов показатель объемной скорости кровотока находился в пределах допустимых значений.

Приводим клинические примеры - выписки из историй болезни.

Пример 1. Пациент Д., 75 лет. Клинический диагноз: хронический обструктивный пиелонефрит. Осложнения: терминальная стадия почечной недостаточности (анемия, дисэлектролитемия, метаболический ацидоз, вторичный гиперпаратиреоз, гиперурикемия), корригируемая гемодиализом с января 2019 г. Согласно заявляемому способу, через 3 недели после формирования сосудистого доступа пациенту при ультразвуковом цветовом дуплексном сканировании линейным датчиком частотой 7-10 МГц в импульсно-волновом допплеровском режиме определена объемная скорость кровотока в приводящей (лучевой) артерии проксимальнее анастомоза, которая составила VoП = 277 мл/мин. На фиг. 1 приведена допплерограмма приводящей (лучевой) артерии проксимальнее анастомоза с определением показателя объемной скорости кровотока. Направление кровотока в лучевой артерии дистальнее анастомоза было антеградное, совпадающее с направлением кровотока в приводящей артерии и локтевой артерии, объемный кровоток в артерии дистальнее анастомоза равен VoДант = 68 мл/мин. На фиг. 2 приведена допплерограмма лучевой артерии дистальнее анастомоза с определением показателя объемной скорости кровотока. По предложенной формуле рассчитали объемную скорость кровотока в артериовенозной фистуле: VoАВФ = VoП - VoДант - 277 - 68 = 209 (мл/мин), что меньше нормативных значений. Поэтому пациент был направлен к нефрологу с рекомендацией продолжить мероприятия по разработке и созреванию фистулы.

Пример 2. Пациент В., 36 лет. Клинический диагноз: синдром Альпорта, мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит. Осложнения: терминальная стадия почечной недостаточности (азотемия, анемия, дисэлектролитемия, дислипидемия, миокардиодистрофия, вторичная артериальная гипертензия), корригируемая гемодиализом с 2003 г. Согласно заявляемому способу, при ультразвуковом цветовом дуплексном сканировании линейным датчиком частотой 7-10 МГц в импульсно-волновом допплеровском режиме определена объемная скорость кровотока по приводящей (лучевой) артерии проксимальнее анастомоза, которая составила VoП = 2085 мл/мин. На фиг. 3 представлена допплерограмма приводящей (лучевой) артерии проксимальнее анастомоза с определением показателя объемной скорости кровотока. Направление кровотока в лучевой артерии дистальнее анастомоза было ретроградное, противоположное направлению кровотока в приводящей артерии и локтевой артерии, объемная скорость ретроградного потока равна VoДрет = 394 мл/мин. На фиг. 4 представлена допплерограмма лучевой артерии дистальнее анастомоза с определением показателя объемной скорости кровотока. По предложенной формуле рассчитали объемную скорость кровотока в артериовенозной фистуле: VoАВФ = VoП + VoДрет = 2085 + 394 = 2479 (мл/мин), что превышает нормативные значения, и пациент был направлен на консультацию к сосудистому хирургу для решения вопроса о коррекции сосудистого доступа.

Пример 3. Пациентка В., 66 лет. Клинический диагноз: хронический гломерулонефрит. Осложнения: терминальная стадия почечной недостаточности (азотемия, анемия, метаболический ацидоз, вторичная артериальная гипертензия, вторичный гиперпаратиреоз, диспротеинемия, дисэлектролитемия), корригируемая гемодиализом с 2012 г. Согласно заявляемому способу, при ультразвуковом цветовом дуплексном сканировании линейным датчиком частотой 7-10 МГц в импульсно-волновом допплеровском режиме определена объемная скорость кровотока по приводящей (лучевой) артерии проксимальнее анастомоза, которая составила VoП = 752 мл/мин. На фиг. 5 представлена допплерограмма приводящей (лучевой) артерии проксимальнее анастомоза с определением показателя объемной скорости кровотока. Направление кровотока в лучевой артерии дистальнее анастомоза было двунаправленное (антероретроградное), объемная скорость антеградной волны равна VoДант = 10 мл/мин, объемная скорость ретроградной волны VoДрет = 18 мл/мин. На фиг. 6 представлена допплерограмма лучевой артерии дистальнее анастомоза с определением показателя объемной скорости кровотока. По предложенной формуле рассчитали объемную скорость кровотока в артериовенозной фистуле: VoАВФ = VoП + VoДрет - VoДант = 752 + 18 - 10 = 760 мл/мин, что соответствует нормативных значениям.

Таким образом, пациентам с артериовенозной фистулой для программного гемодиализа была точно определена объемная скорость кровотока в фистуле, что позволило дать рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациентов.

Похожие патенты RU2722353C1

название год авторы номер документа
Способ определения гемодинамически значимого стеноза отводящей вены артериовенозной фистулы для программного гемодиализа 2020
  • Коэн Валерия Сергеевна
  • Захматова Татьяна Владимировна
  • Холин Александр Васильевич
  • Себелев Константин Иванович
RU2731407C1
Способ реконструкции артериовенозной фистулы при проксимальном стенозе 2019
  • Зулькарнаев Алексей Батыргараевич
  • Степанов Вадим Анатольевич
  • Стругайло Евгений Владимирович
RU2716511C1
СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ БЕДРЕННО-ТИБИАЛЬНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОСЛЕ ШУНТИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ 2014
  • Карпов Андрей Владимирович
  • Глазунова Татьяна Сергеевна
RU2576082C1
СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ КОМПЕНСАЦИИ КРОВОТОКА В ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ 2012
  • Щедренок Владимир Владимирович
  • Захматова Татьяна Владимировна
  • Себелев Константин Иванович
  • Могучая Ольга Владимировна
  • Малова Александра Михайловна
RU2501525C1
СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ШЕИ 2013
  • Щедренок Владимир Владимирович
  • Захматова Татьяна Владимировна
  • Могучая Ольга Владимировна
  • Зуев Илья Владимирович
  • Себелев Константин Иванович
  • Малова Александра Михайловна
RU2553925C2
СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА ШУНТОВОГО КРОВОТОКА ПО СФОРМИРОВАННОЙ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЕ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ 2003
  • Карлова Н.А.
  • Команденко М.С.
  • Комарова Е.Д.
  • Ворон Е.А.
RU2248754C2
Способ формирования артериовенозной фистулы для профилактики нарушения проходимости магистральных артерий нижних конечностей 2021
  • Кокорин Денис Михайлович
  • Майстренко Дмитрий Николаевич
  • Генералов Михаил Игоревич
  • Николаев Дмитрий Николаевич
  • Иванов Александр Сергеевич
  • Олещук Анна Никитична
  • Молчанов Олег Евгеньевич
  • Попова Алена Александровна
  • Коровина Яна Вячеславовна
  • Станжевский Андрей Алексеевич
RU2780929C1
Способ реконструкции артериовенозной фистулы для проведения гемодиализа 2017
  • Пасов Сергей Алексеевич
  • Цалман Антон Янович
  • Пасов Алексей Сергеевич
RU2648882C1
Способ выбора тактики хирургического лечения мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга 2019
  • Щедренок Владимир Владимирович
  • Могучая Ольга Владимировна
  • Захматов Иван Геннадьевич
  • Захматова Татьяна Владимировна
  • Себелев Константин Иванович
  • Ходжакулиев Гельды
RU2723134C1
Способ определения степени мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга 2017
  • Щедренок Владимир Владимирович
  • Могучая Ольга Владимировна
  • Захматов Иван Геннадьевич
  • Котов Максим Анатольевич
  • Захматова Татьяна Владимировна
  • Себелев Константин Иванович
RU2645183C1

Иллюстрации к изобретению RU 2 722 353 C1

Реферат патента 2020 года Способ определения объемной скорости кровотока в артериовенозной фистуле для программного гемодиализа

Изобретение относится к медицине, а именно ультразвуковой диагностике, может быть использовано для определения объемной скорости кровотока в артериовенозной фистуле для программного гемодиализа. Проводят ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование фистулы линейным датчиком частотой 7-10 МГц в импульсно-волновом допплеровском режиме. Определяют объемную скорость кровотока в приводящей артерии на 2 см проксимальнее и дистальнее анастомоза. Если кровоток в артерии дистальнее анастомоза антеградный, то объемную скорость кровотока в артериовенозной фистуле (VoАВФ) определяют по формуле VoАВФ (мл/мин)=VoП - VoДант, где VoП - объемная скорость кровотока в артерии проксимальнее анастомоза, мл/мин, VoДант - объемная скорость антеградного потока в артерии дистальнее анастомоза, мл/мин. Если кровоток в артерии дистальнее анастомоза ретроградный, то VoАВФ (мл/мин)=VoП + VoДрет, где VoП - объемная скорость кровотока в артерии проксимальнее анастомоза, мл/мин, VoДрет - объемная скорость ретроградного потока в артерии дистальнее анастомоза, мл/мин. Если кровоток в артерии дистальнее анастомоза двунаправленный, то VoАВФ (мл/мин) = VoП +VoДрет - VoДант, где VoП - объемная скорость кровотока в артерии проксимальнее анастомоза, мл/мин, VoДант - объемная скорость антеградного потока в артерии дистальнее анастомоза, мл/мин, VoДрет - объемная скорость ретроградного потока в артерии дистальнее анастомоза, мл/мин. Способ обеспечивает определение объемной скорости кровотока в артериовенозной фистуле для программного гемодиализа за счет определения объёмной скорости кровотока в приводящей артерии проксимальнее и дистальнее анастомоза с учётом направления кровотока дистальнее анастомоза. 6 ил., 2 пр.

Формула изобретения RU 2 722 353 C1

Способ определения объемной скорости кровотока в артериовенозной фистуле для программного гемодиализа путем ультразвукового цветового дуплексного сканирования фистулы линейным датчиком частотой 7-10 МГц в импульсно-волновом допплеровском режиме, отличающийся тем, что определяют объемную скорость кровотока в приводящей артерии на 2 см проксимальнее и дистальнее анастомоза; если кровоток в артерии дистальнее анастомоза антеградный, то объемную скорость кровотока в артериовенозной фистуле (VoАВФ) определяют по формуле VoАВФ (мл/мин)=VoП - VoДант, где VoП - объемная скорость кровотока в артерии проксимальнее анастомоза, мл/мин, VoДант - объемная скорость антеградного потока в артерии дистальнее анастомоза, мл/мин; если кровоток в артерии дистальнее анастомоза ретроградный, то VoАВФ (мл/мин)=VoП + VoДрет, где VoП - объемная скорость кровотока в артерии проксимальнее анастомоза, мл/мин, VoДрет - объемная скорость ретроградного потока в артерии дистальнее анастомоза, мл/мин; если кровоток в артерии дистальнее анастомоза двунаправленный, то VoАВФ (мл/мин) = VoП +VoДрет - VoДант, где VoП - объемная скорость кровотока в артерии проксимальнее анастомоза, мл/мин, VoДант - объемная скорость антеградного потока в артерии дистальнее анастомоза, мл/мин, VoДрет - объемная скорость ретроградного потока в артерии дистальнее анастомоза, мл/мин.

Документы, цитированные в отчете о поиске Патент 2020 года RU2722353C1

СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ БЕДРЕННО-ТИБИАЛЬНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОСЛЕ ШУНТИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ 2014
  • Карпов Андрей Владимирович
  • Глазунова Татьяна Сергеевна
RU2576082C1
DE 602007013394 D1, 05.05.2011
ЧУПРАСОВ В.Б
и др
Влияние величины кровотока по артериовенозной фистуле на размеры правых камер сердца у больных на программном гемодиализе
Нефрология
Пломбировальные щипцы 1923
  • Громов И.С.
SU2006A1
Веникодробильный станок 1921
  • Баженов Вл.
  • Баженов(-А К.
SU53A1
УШАКОВА Л
Ю
Ультразвуковое исследование сосудов
Международные обзоры: клиническая практика и здоровье

RU 2 722 353 C1

Авторы

Захматова Татьяна Владимировна

Коэн Валерия Сергеевна

Себелев Константин Иванович

Даты

2020-05-29Публикация

2019-11-25Подача