Способ декомпрессии спинного мозга при переломах грудных и поясничных позвонков Российский патент 2023 года по МПК A61B17/70 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано после неустраненной передней компрессии содержимого позвоночного канала с помощью транспедикулярного репозиционного устройства при переломах грудных и поясничных позвонков. В основе хирургического лечения таких пациентов лежит выполнение нейрохирургического и ортопедического подходов.

Переломы грудных и поясничных позвонков часто сопровождаются передней компрессией как спинного мозга, так и корешков спинного мозга костными отломками при смещении их в сторону позвоночного канала. При повреждении задней продольной связки устранить центральную компрессию за счет лигаментотаксиса (натяжения задней продольной связки) не удается. Декомпрессивные оперативные вмешательства на передних структурах позвоночника более травматичны и трудоемки, требуют специальной подготовки, а также могут приводить к различным тяжелым осложнениям. Большинство способов передней декомпрессии содержимого позвоночного канала из заднего доступа после декомпрессивной ламинэктомии (удаления дуги позвонка) с удалением костных фрагментов достаточно травматичны и не всегда приводят к желаемым результатам.

Известен способ передней декомпрессии спинного мозга после ламинэктомии (патент РФ 2306887 А61В 17/56, 2004), который включает резекцию корня дуги позвонка, резекцию суставных отростков и боковой стенки позвоночного канала, формирование с помощью корончатой фрезы канала в заднем отделе тела поврежденного позвонка, вклинивание интраканально расположенных отломков в вентральном направлении в сформированный дефект.

Недостатком данного способа является необходимость в процессе декомпрессии удалять все задние костные образования позвонка, при выполнении передней декомпрессии удаляется большой объем тела поврежденного позвонка, для удаления отломков требуется отведение спинного мозга.

Другой способ декомпрессии спинного мозга при переломах грудных и поясничных позвонков (патент РФ 2467716, А61В 17/56, 2011) включает резекцию корня дуги позвонка, резекцию суставных отростков и боковой стенки позвоночного канала, формирование с помощью корончатой фрезы канала в заднем отделе тела поврежденного позвонка, а также резекцию корня дуги ближнего к отломку позвонка, удаление задней трети тела сломанного позвонка в пределах среднего опорного столба позвоночника с сохранением передней стенки позвоночного канала, смещение сохраненной передней стенки позвоночного канала и костного отломка в зону резекции задней трети тела позвонка с последующим удалением отломка под эндоскопическим контролем.

При данном способе уменьшается резекция задних костных структур позвоночника. Удаление отломков, сдавливающих спинной мозг, происходит под видеоэндоспопическим контролем без тракции (растягивания) спинного мозга. Недостатки: при формировании канала для доступа в тела сломанного позвонка через ножку дуги используется фреза диаметром 10-12 мм. Учитывая анатомические размеры ножки дуги в грудном отделе, при прохождении фрезой такого диаметра возможно смещение как самого сверла, так и костных отломков передней стенки позвоночного канала и, как следствие, повреждение нервного корешка, который огибает ножку дуги, и корешковых сосудов. Учитывая кровоснабжаемость тела позвонка, применение видеоэндоскопического контроля затрудняется кровотечением. Затруднено проведение корпородеза.

Известен способ переднего транспедикулярного спондилодеза (патент РФ 2331378, А61В 17/56, 2007). Способ включает переднюю декомпрессию спинного мозга, реклинацию (выпрямление) сломанного тела позвонка и передний спондилодез (операцию фиксации позвоночника). В теле позвонка формируют продольный канал с помощью канюлированного сверла, введенного в тело позвонка по направляющей спице предварительно введенной в тело позвонка через его ножку дужки. Реклинацию проводят жестким реклинатором через сформированный канал. Костный трансплантат формируют из остистых отростков и дужек позвонков единым блоком, причем диаметр сверла превышает вертикальный размер ножки дужки позвонка. Способ обеспечивает выполнение переднего транспедикулярного спондилодеза опороспособными аутотрансплантатами в остром периоде травмы позвоночника. Способ позволяет по спице менее травматично пройти через корень дуги поврежденного позвонка.

К недостаткам способа относят его общую травматичность из-за того, что приходится убирать все задние костно-связочные структуры позвонка, что увеличивает время операции и кровопотерю. Сложно также сохранить достигнутую реклинацию, поскольку после удаления жесткого реклинатора произойдет проседание сегмента.

Известен способ устранения передней компрессии спинного мозга (Hardaker WT Jr, Cook WA Jr, Friedman AH, Fitch RD. Bilateral transpedicular decompression and Harrington rod stabilization in the managenet of severe thoracolumbar burst fractures. Spine (Phila Pa 1976). 1992 Feb; 17(2):162-71 doi: 10.1097/00007632-199202000-00008. PMID: 1553587), когда по сформированным каналам в корнях дуг поврежденного позвонка специальными выкусывателями удаляли интраканально расположенные костные и хрящевые фрагменты, а операцию завершали остеосинтезом позвоночника из заднего доступа без проведения ламинэктомии.

Указанный способ менее травматичен, позволяет сохранить задние опорные структуры позвонка. К недостаткам указанного метода декомпрессии следует отнести отсутствие визуального контроля за инструментами, использование для данного способа специального сложного инструментария и оборудования.

Близким к заявленному способу декомпрессии является способ, осуществляемый устройством для миниинвазивной декомпрессии позвоночного канала (патент РФ 161471, А61В 17/56, 2015). Технический результат достигается за счет того, что устройство, содержащее ударную и рабочую части, снабжено фигурной рукояткой с закругленными краями, которая плавно соединяется с рабочей частью устройства диаметром 15 мм. Ударная часть устройства выполнена в виде наковаленки дааметром 50 мм, а конец рабочей части устройства длиной 20 мм изогнут под углом 100 градусов к оси устройства и скошен. Используется трансфораминальный или трансламинарный доступ к поврежденному сегменту. Затем через окно производят ревизию канала, удаляют желтые связки, рассекают боковую мембрану, осуществляют поиск компремирующих отломков кости с помощью предлагаемого устройства в качестве зонда-пальпатора. Найденный компремирующий отломок соотносят на уровень по высоте тела позвонка. С помощью фрезы формируют отверстие в теле сломанного позвонка кпереди от компремирующего отломка. Затем предлагаемое устройство устанавливают на вершину костных отломков, то есть в самое узкое место канала, и проваливают отломки в ранее сформированное отверстие в теле позвонка. При необходимости для продавливания отломков на устройство оказывают ударные нагрузки молотком по наковаленке.

К недостаткам декомпрессии с помощью данного устройства можно отнести сами размеры предлагаемого устройства (15-20 мм рабочая часть). При декомпрессии, особенно на грудном отделе, предлагаемое устройство сложно завести в фораминальное отверстие. При поиске компремирующих отломков вдоль тела позвонка (расположение отломка у корня дуги) рабочая часть инструмента заходит в позвоночный канал, что приводит к смещению спинного мозга. Поэтому для уменьшения тракции спинного мозга необходимо расширять доступ. Не объяснено, как формируют отверстия в теле сломанного позвонка фрезой (направление отверстия, его диаметр).

За прототип для способа декомпрессии содержимого позвоночного канала на грудном и поясничном отделах после позвоночно-спинномозговой травмы принят способ, реализованный с помощью устройства для импрегнации костных фрагментов (патент РФ 2568769, А61В 17/56, 2014).

На уровне повреждения выполняет ламинэктомию или гемиламинэктомию в зависимости от степени стеноза позвоночного канала и выраженности неврологических нарушений. Выполняют реклинацию на операционном столе. Монтируют транспедикулярную конструкцию и производят дистракцию позвоночника. Шпатель устройства для импрегнации костных фрагментов вводят эпидурально в позвоночный канал, устройство фиксируется на штанге транспедикулярной конструкции в месте предполагаемой импрегнации костных фрагментов. Перед началом импрегнации инъекционной иглой в тело сломанного позвонка вводят клеевую композицию Тиссукол Кит с эффектом медленного склеивания. Вращая управляющее колесико, опускают шпатель стержня, оказывая дозированное давление на выступающие костные фрагменты, и вдавливают их в тело сломанного позвонка. После достижения необходимого результата, удерживая устройство в рабочем состоянии, в пространство между передней и задней стенкой тела сломанного позвонка через отверстия в поверхности шпателя с помощью иглы вводят клеевую композицию с эффектом быстрого склеивания.

С помощью данного устройства происходит дозированная импрегнация костных отломков для декомпрессии позвоночного канала, а клеевые композиции препятствуют вторичной миграции костных фрагментов.

К недостаткам известного способа следует отнести сложность используемого устройства и опасность нарушения целостности задних костно-связочных структур позвонка. Кроме того, не предусмотрен контроль объема вводимых клеевых композиций, определяющих длительность операции.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа декомпрессии спинного мозга, при котором устранение посттравматического стеноза позвоночного канала могло быть осуществлено без осложнений, связанных с повреждением сосудов, спинномозговых корешков и твердой мозговой оболочки, по возможности быстро и с высоким качеством декомпрессии.

Поставленная задача решена следующим образом.

Учитывая, что в большинстве случаев костные фрагменты одной стороной остаются фиксированными к фиброзному кольцу межпозвонкового диска, а второй свободный конец фрагмента в виде «клавиши» выступает в позвоночный канал, то в условиях аппаратной транспедикулярной репозиции позвонка костные фрагменты специальными инструментами можно вернуть на место после создания резервного пространства от предварительно выполненной дискэктомии.

Согласно заявляемому решению после установки транспедикулярного устройства на позвоночник производят дополнительную дистракцию и реклинацию поврежденного сегмента позвоночника, под ЭОП-контролем осуществляет трансфораминальный доступ к межпозвонковому диску вблизи поврежденного позвонка и производят резекцию ближайших суставных отростков соседних позвонков, вскрывают фиброзное кольцо и выполняют дискэктомию. Далее заводят специальный инструмент в позвоночный канал, подводят его поочередно к каждому свободному костному фрагменту и продвигают их в зону удаленного диска, после чего осуществляют спондилодез аутокостью от резицированных суставов позвонков. В завершение транспедикулярным устройством выполняют незначительную компрессию и ущемляют костные фрагменты в кортикальном слое передней стенки позвоночного канала.

Технический результат заявляемого способа состоит в том, что выполнение под ЭОП-контролем предварительной дискэктомии создает резервное пространство для погружения костных фрагментов, освобождает место для межтелового спондилодеза измельченной аутокостью и тем самым позволяет осуществить полную декомпрессию позвоночного канала без ламинэктомии и повреждений сосудов, спинномозговых корешков и твердой мозговой оболочки, а также позволяет избежать хирургического вмешательства с передним доступом.

Изобретение поясняется следующими схемами:

Фиг. 1. Инструмент для миниинвазивной декомпрессии позвоночного канала, вид спереди.

Фиг. 2. Инструмент для миниинвазивной декомпрессии позвоночного канала, вид сбоку.

Фиг. 3. Инструмент для миниинвазивной декомпрессии позвоночного канала, вид сверху.

Фиг. 4. Инструмент для миниинвазивной декомпрессии позвоночного канала, фото.

Фиг. 5. Сохраняющаяся компрессия дурального мешка свободным костным фрагментом в условиях применения транспедикулярной репозиционной системы.

Фиг. 6. Схема трансфораминального доступа, выполнение дискэктомии.

Фиг. 7. Этап погружения костных фрагментов, вид сбоку.

Фиг. 8. Этап погружения костных фрагментов, вид сверху.

Для осуществления заявляемого способа декомпрессии спинного мозга разработаны специальные инструменты. Данные инструменты выполнены из сплава медицинской стали и имеют плоскую рукоятку (1) с размерами 7-20-100 мм. Плоскость рукоятки (1) совпадает с плоскостью рабочей части инструмента, это позволяет контролировать рабочую часть инструмента при нахождении ее в позвоночном канале. Рукоятка плавно переходит в соединительную штанку (2) с диаметра 7 мм в диаметр 2 мм и длиной 200 мм, такая длина соединительной штанги позволяет работать инсрументами над репозиционной системой. От дистального конца соединительной штанги под углом 100 градусов (данный угол способствует удобному расположению инструмента в ране во время вдавления костных фрагментов) отходит рабочая часть инструментов (3) длиной 18 мм, шириной 3 мм и толщиной 1,5 мм, которая изогнута по плоскости с радиусом 20 мм в левую и правую стороны. Благодаря данным изгибам инструментов становится возможным заходить в позвоночный канал одновременно из фораминальных доступов на грудном и поясничном отделах, вдавливать костные фрагменты без продвижения соединительной штанги в сторону позвоночного канала и снижать травматизацию сосудисто-нервных образований позвоночного канала.

Способ декомпрессии осуществляется следующим образом: при неустраненной передней компрессии твердой мозговой оболочки в условиях наложенной транспедикулярной репозиционной системы (4) на первом этапе производится дополнительная дистракция поврежденного позвоночно-двигательного сегмента на 1-2 мм (5). Под ЭОП-контролем осуществляется одно- или двусторонний трансфораминальный доступ к межпозвонковому диску (6) вблизи поврежденного позвонка. Производится резекция нижнего суставного отростка вышележащего позвонка (7) и верхнего суставного отростка нижележащего позвонка (8) до корня дуги с обнажением латеральной стенки позвоночного канала. С помощью ЭОП через трансфораминальные окна визуализируются спинномозговые корешки (9), удаляются желтые связки (10), специальным инструментом проводится ревизия передне-боковой стенки позвоночного канала.

Заведение рабочей части инструментов в позвоночный канал после частично выполненной аппаратной декомпрессии не приводит к дополнительному сдавливанию невральных структур. Использование операционного микроскопа позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением сосудов, спинномозгового корешка, твердой мозговой оболочки, и одновременно улучшить качество декомпрессии.

Выделяется и вскрывается фиброзное кольцо (11) в пределах корней дуг при защите сосудисто-нервных образований позвоночного канала. Выполняется дискэктомия (12). При узком межтеловом промежутке доступ можно расширить фрезой. Исключить дополнительное смещение костных фрагментов во время дискэктомии можно заведением данного инструмента через трансфораминальный доступ с противоположной стороны. Свободные костные фрагменты (13) в проекции позвоночного канала остаются фиксированными к фиброзному кольцу. После дискэктомии формируется резервное пространство для погружаемых костных фрагментов (14). При двустороннем доступе предлагаемый инструмент заводится в позвоночный канал со стороны фиброзного кольца и с огибанием корней дуг поврежденного позвонка (15) подводится к свободному костному фрагменту (13). При продвижении инструмента в позвоночном канале одновременно происходит погружение фрагмента в вентральном направлении (16). Дополнительная дистракция поврежденного сегмента позвоночника облегчает смещение костных фрагментов в вентральном направлении, а дискэктомия способствует их развороту в сторону удаленного диска. Инструмент, благодаря изгибу рабочей части, продвигает костные фрагменты, прилегающие к корням дуг, без смещения боковой стенки твердой мозговой оболочки и не травмируя выходящий нервный корешок. Через дефекты в фиброзном кольце осуществляется спондилодез аутокостью от резецированных суставов позвонков или остеоиндуктивным материалом. В процессе выполнения спондилодеза специальные инструменты позволяют контролировать смещения костных отломков.

После восстановления передней стенки позвоночного канала и спондилодеза для предотвращения повторного смещения вдавленных костных фрагментов выполняется компрессия репозиционной системой на 1-2 мм (17) и ущемление данных костных фрагментов в кортикальном слое передней стенки позвоночного канала. Чем быстрее от момента травмы производится хирургическое вмешательство, тем технически легче и проще его осуществить. Транспедикулярные винты в данном положении жестко фиксируются штангами, демонтируется репозиционная система. Операция заканчивается дренированием и ушиванием послеоперационной раны.

Предлагаемый способ декомпрессии и инструменты применены нами в клинике при лечении больных с повреждениями позвоночника на грудном и поясничном отделах (от ThX до LIV).

Клинический пример: Большой М., 32 лет, поступил на лечение в нейрохирургическом отделении после ДТП с диагнозом: Компрессионно-оскольчатый перелом тела LII позвонка (тип A3 по классификации АО) с ушибом и сдавлением эпиконуса спинного мозга. Нижний парапарез. По данным СКТ выяснено, что в позвоночный канал смещены 2 костных фрагмента до 8,5 мм. Причем отломки условно имеют треугольную форму и образовались в результате погружения верхней вертикальной пластинки тела LII позвонка с одновременным смещением сломанной части задней стенки позвонка при разрыве задней продольной связки. После предоперационной подготовки пациент взят на операцию. Анестезия - эндотрахеальный наркоз.

При ЭПО-разметке отмечается деформация передней стенки позвоночного канала. Задний срединный доступ с выделением суставов для введения транспедикулярных винтов в тела LI, LII, LIII позвонков. После введения винтов смонтирована транспедикулярная репозиционная система, выполнена дистракция и реклинация поврежденного сегмента позвоночника. При контрольном ЭОП-исследовании отмечается уменьшение деформации передней стенки позвоночного канала более чем на 1/3. Репозиционной системой дополнительно выполнена дистракция сегмента LI-LII на 2 мм. Под ЭОП-контролем осуществлен двусторонний трансфораминальный доступ к диску LI-LII с резекцией верхних суставных отростков LII и нижних суставных отростков LI позвонка с обнажением латеральной стенки позвоночного канала. Под микроскопом удалены желтые связки, визуализированы спинномозговые корешки, с помощью специальных инструментов выполнена ревизия позвоночного канала. Обнаружены костные фрагменты, причем один край которых фиксирован к фиброзному кольцу. Признаков повреждения твердой мозговой оболочки не выявлено. Корешковыми шпателями защищаются твердая мозговая оболочка и корешки, с двух сторон выделено и вскрыто фиброзное кольцо в пределах корней дуг. С помощью микроинструментария выполнена дискэктомия. Для предотвращения миграции костных отломков во время дискэктомии в позвоночный канал с противоположной стороны заводились специальные инструменты для погружения костных фрагментов. После выполненной дискэктомии с двух сторон произведено погружение костных фрагментов в центральном направлении с разворотом их в сторону удаленного диска. ЭОП-контроль; костные фрагменты измельчены и использованы для корпородеза. Выполнена компрессия репозиционной системой на 2 мм и ущемление смещенных костных фрагментов в кортикальном слое передней стенки позвоночного канала. Контроль положения отломков с помощью инструментов и на ЭОП. Транспедикулярные винты в данном положении жестко фиксированы штангами, демонтирована репозиционная система. Произведены дренирование и послойное ушивание раны.

Рана зарубцевалась первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. В раннем послеоперационном периоде пациент вертикализирован. Неврологический статус: положительная динамика. Пациент выписан на 12-е сутки на амбулаторное лечение.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано для передней декомпрессии спинного мозга при переломах грудных и поясничных позвонков. После установки транспедикулярного устройства на позвоночник производят дистракцию и реклинацию поврежденного сегмента позвоночника. Под ЭОП-контролем осуществляют трансфораминальный доступ к межпозвонковому диску у поврежденного позвонка и производят резекцию нижнего суставного отростка вышележащего позвонка и верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Вскрывают фиброзное кольцо и выполняют дискэктомию, затем инструмент из медицинской стали, содержащий рукоятку, плоскость которой совпадает с плоскостью рабочей части инструмента, и соединительную штангу, от дистального конца которой под углом 100 градусов отходит рабочая часть инструмента, заводят в позвоночный канал под твердой мозговой оболочкой, подводят его поочередно к каждому свободному костному фрагменту, продвигают их в зону удаленного диска и вдавливают в тело позвонка. Осуществляют спондилодез аутокостью от резецированных суставов позвонков. В завершение транспедикулярным устройством выполняют дозированную компрессию для ущемления костных фрагментов в кортикальном слое передней стенки позвоночного канала, транспедикулярные винты фиксируют в достигнутом положении и демонтируют транспедикулярное устройство. Способ обеспечивает полную декомпрессию позвоночного канала без повреждения сосудов, корешков и твердой мозговой оболочки за счет выполнения предварительной дискэктомии, продвижения костных фрагментов в зону удаленного диска и последующего межтелового спондилодеза поврежденного сегмента позвоночника. 8 ил., 1 пр.

Способ передней декомпрессии спинного мозга при переломах грудных и поясничных позвонков, включающий репозицию поврежденного отдела позвоночника транспедикулярным устройством, выход в позвоночный канал и вклинивание свободных костных фрагментов в тело позвонка, отличающийся тем, что после установки транспедикулярного устройства на позвоночник производят дистракцию и реклинацию поврежденного сегмента позвоночника, затем под ЭОП-контролем осуществляют трансфораминальный доступ к межпозвонковому диску, ближайшему к поврежденной части травмированного позвонка, и производят резекцию нижнего суставного отростка вышележащего позвонка и верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, далее вскрывают фиброзное кольцо и выполняют дискэктомию, затем инструмент из медицинской стали, содержащий рукоятку, плоскость которой совпадает с плоскостью рабочей части инструмента, и соединительную штангу, от дистального конца которой под углом 100 градусов отходит рабочая часть инструмента, заводят в позвоночный канал под твердой мозговой оболочкой, подводят его поочередно к каждому свободному костному фрагменту, продвигают их в зону удаленного диска и вдавливают в тело позвонка, после чего осуществляют спондилодез аутокостью от резецированных суставов позвонков, в завершение транспедикулярным устройством выполняют дозированную компрессию на 1-2 мм для ущемления костных фрагментов в кортикальном слое передней стенки позвоночного канала, транспедикулярные винты фиксируют в достигнутом положении и демонтируют транспедикулярное устройство.