СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ МИТРАЛЬНОГО ГОМОГРАФТА В ТРИКУСПИДАЛЬНУЮ ПОЗИЦИЮ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61F2/24 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для лечения пороков трикуспидального клапана.

В хирургии приобретенных и врожденных клапанных пороков сердца до сих пор остается нерешенной проблема выбора вида протеза, которым следует заменить пораженный клапан при невозможности или неудачном выполнении его пластической коррекции. Идеальный протез должен иметь срок нормального функционирования более предполагаемой продолжительности жизни пациента, быть атромбогенным и биологически инертным, не вызывать механического повреждения форменных элементов крови, соответствовать функциональным потребностям пациента во все периоды его жизни.

Известен способ, предложенный группой авторов во главе Муратова P.M. Представлена методика многокомпонентной реконструкции трикуспидального клапана у больной инфекционным эндокардитом, с замещением передней и септальной створок неостворками из аутоперикарда, предварительно фиксированного в растворе глутарового альдегида. Подклапанный аппарат обеих неостворок заменен двумя группами петель неохорд «Gore-Тех». Операция дополнена аннулопластикой из дупликатуры полоски политетрафторэтилена на 8-ми п-образных швах (Муратов P.M., Амирагов Р.И., Бабенко С.И., Титов Д.А. Многокомпонентная реконструкция трикуспидального клапана и резидуального дефекта межжелудочковой перегородки, осложненного инфекционным эндокардитом // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2014. - №3. - С. 43-45).

Недостатком способа является техническая сложность выполнения реконструктивного вмешательства, а также высокий риск инфицирования и рецидива инфекционного процесса на аутоперикарде.

Известен способ реконструкции трикуспидального клапана у больных инфекционным эндокардитом передней и задней створок или одной из них. Выполняется иссечение инфицированных участков створок, вшивание треугольной заплаты из аутоперикарда, комиссуральная пластика и имплантация опорного жесткого кольца МедИнж (Шихвердиев Н.Н., Марченко С.П., Хубецов Э.В., Бадуров Р.Б. Многокомпонентная реконструкция трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009 (1):55-56).

Недостатком этого способа является имплантация аутоперикардиальной заплаты, которая в раннем послеоперационном периоде имеет риск инфицирования и развития рецидива инфекционного эндокардита, а в отдаленном послеоперационном периоде может кальцинироваться и привести к дисфункции передней створки трикуспидального клапана и возврату его недостаточности.

Известен способ протезирования трикуспидального клапана в истинную его позицию с фиксацией протеза к сохраненной полоске основания септальной створки (Доналд Б. Доути, Джон Р. Доути. Кардиохирургия. Техника выполнения операций. Под редакцией акад. РАН Р.С Акчурина. МЕДпресс-информ, Москва, 2014 г., с. 396-399).

Однако исходно крайне тонкая структура створок трикуспидального клапана не позволяет осуществлять прочную фиксацию протеза в данной области и способствует развитию парапротезной фистулы в послеоперационном периоде. При более грубом прошивании в области септальной створки высока вероятность повреждения проводящей системы с развитием полной поперечной блокады сердца. Иссечение подклапанного аппарата с нарушением аннуло-папиллярной непрерывности является факторов риска развития правожелудочковой недостаточности.

Известен способ клапанного протеза в трикуспидальную позицию (патент РФ 2465834, МПК А61В 17/00, опубл. 2012), включающий фиксацию протеза в трикуспидальную позицию разметочно-армирующим швом (РАШ) по линии фиброзного кольца в проекции передней и задней створок трикуспидального клапана. В проекции септальной створки РАШ накладывают по медиальной стенке правого предсердия вне зоны треугольника Коха. Формируют по всей окружности клапана армирующее кольцо.

Недостатком метода является иссечение подклапанного аппарата трикуспидального клапана, нарушение аннуло-папиллярной непрерывности и высокой вероятности развития правожелудочковой недостаточности в послеоперационном периоде.

Известен способ протезирования трикуспидального клапана в его истинную позицию (В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. Медицина. Москва, 1989 г., с. 430-433), включающий наложение отдельных П-образных швов на прокладках по линии фиброзного кольца в проекции передней, задней и септальной створок, фиксацию оплетки протеза, прижатие ткани сердца к каркасу протеза. При этом после иссечения пораженных инфекцией створок и подклапанных структур производится имплантация протеза в фиброзное кольцо клапана.

В практике современной медицины известно использование митрального гомографта для лечения порока трикуспидального клапана (Хирургическое лечение пороков трикуспидального клапана [Текст]: уч. пособие / Под ред. Э.М. Идова; ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России. - Екатеринбург: Изд-во УГМУ, 2017. - 48 с. ). Однако, в данном способе, описывается методика подшивания папиллярных мышц митрального гомографта к папиллярным мышцам трикуспидального клапана, также предложено максимально иссекать створки и подклапанный аппарат трикуспидального клапана.

Недостатком этих способов является высокая вероятность ранения проводящей системы сердца, а именно атриовентрикулярного узла, располагающегося в треугольнике Коха в области основания септальной створки трикуспидального клапана. Указанное повреждение требует имплантации системы электрокардиостимуляции. При этом наличие биологических клапанов в трикуспидальной позиции и наличие эндокардиальных электродов усугубляет течение заболевания, что увеличивает риск развития протезного эндокардита.

В настоящее время не существует аналогов данной операции, которые отвечали бы требованиям радикализма, высокой эффективности, отсутствия иммунных реакций на инородное тело (протез), отсутствие необходимости в приеме постоянной антикоагулянтной терапии.

В основу изобретения положена задача, заключающаяся в повышении эффективности хирургического лечения больных с поражением трикуспидального клапана.

Указанная задача решается тем, что в способе имплантации митрального гомографта в трикуспидальную позицию, включающем подготовку митрального гомографта: измеряют длину передней створки митрального гомографта от фиброзного кольца до свободного края в проекции А2 сегмента, далее измеряют расстояние от фиброзного кольца до переднелатеральной папиллярной мышцы в области переднелатеральной комиссуры, аналогично измеряют расстояние от фиброзного кольца до заднемедиальной папиллярной мышцы в области заднемедиальной комиссуры, последним измеряют расстояние между серединами головок папиллярных мышц (межпапиллярная дистанция). Далее иссекают переднюю и заднюю створки трикуспидального клапана вместе с подклапанными структурами, при этом септальную оставляют. Далее сопоставляют измеренные ранее расстояния от фиброзного кольца трикуспидального клапана к межжелудочковой перегородке для имплантации папиллярных мышц митрального гомографта. Фиксированный к межжелудочковой перегородке митральный гомографт помещают в фиброзное кольцо трикуспидального клапана. Фиброзное кольцо гомографта фиксируют к фиброзному кольцу трикуспидального клапана. В дополнение к этому имплантируется опорное кольцо и, при необходимости, выполняется пластика створок путем подтягивания их нитями политетрафторэтилена к папиллярным мышцам.

Заявляемый способ позволяет достичь безопасной для пациента реконструкции трикуспидального клапана, снижает риск развития рецидива инфекционного эндокардита, ятрогенных жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и сохраняет аннуло-папиллярную непрерывность, что значительно снизит риск развития правожелудочковой недостаточности и ремоделирования правого желудочка, сохранит объем и структуру правого предсердия.

В предлагаемом способе сохранять септальную створку трикуспидального клапана, фиксировать папиллярные мышцы митрального гомографта непосредственно к межжелудочковой перегородке, а также всегда дополнять имплантацию гомографта имплантацией опорного кольца используется впервые.

Применение способа имплантации митрального гомографта в трикуспидальную позицию позволяет минимизировать риск развития ятрогенных жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, сохранить аннуло-папиллярную непрерывность, что значительно снизит риск развития правожелудочковой недостаточности и ремоделирования правого желудочка в послеоперационном периоде. Фиксация папиллярных мышц митрального гомографта непосредственно к межжелудочковой перегородке позволит повысить эффективность и безопасность хирургического лечения, исключая возможность прорезывания швов, а дополнительная имплантация опорного кольца направлена на минимизацию возможного риска ремоделирования правого желудочка и увеличения объема правого предсердия. Способ имплантации митрального гомографта в трикуспидальную позицию осуществляют следующим образом. Выполняют срединную стернотомию и доступ к сердцу. Используют искусственное кровообращение (аорта и полые вены), умеренную гипотермию (33°С), неселективную корневую фармакохолодовую кровяную кардиоплегию. Осуществляют доступ к трикуспидальному клапану. Производят ревизию трикуспидального клапана - определяют степень коаптации створок, проводят гидропробу. При несостоятельном клапане, его иссекают, с обязательным оставлением септальной створки целиком, либо, при невозможности ее сохранения, оставляют частично на расстоянии 10-20 мм от фиброзного кольца трикуспидального клапана. Затем подготавливают митральный гомографт к имплантации: измеряют длину передней створки митрального гомографта сантиметровой линейкой - от фиброзного кольца гомографта до свободного края передней створки в проекции А2 сегмента (в среднем от 25 до 30 мм), далее измеряют расстояние от фиброзного кольца гомографта до переднелатеральной папиллярной мышцы в области переднелатеральной комиссуры хордальным каллипером (в среднем от 30 до 35 мм), аналогично измеряют расстояние от фиброзного кольца гомографта до заднемедиальной папиллярной мышцы в области заднемедиальной комиссуры (в среднем от 30 до 35 мм) (фото 1а, фото 2), последним измеряют расстояние между серединами головок папиллярных мышц гомографта (в среднем от 25 до 30 мм) (межпапиллярная дистанция) (фото lb).

Перед прошиванием межжелудочковой перегородки для имплантации папиллярных мышц митрального гомографта, сопоставляют измеренные расстояния от фиброзного кольца трикуспидального клапана в области переднесептальной (фото 3а) и переднезадней комиссур к межжелудочковой перегородке хордальным каллипером, а также измеряют межпапиллярную дистанцию, проецирую на межжелудочковую перегородку (фото 3b). Производят реимплантацию нитями политетрафторэтилена 2/0 на фетровых прокладка 1*1 см, по две нити на каждую папиллярную мышцу, прошивая их снаружи внутрь гомографта так, чтобы нити вышли из-под створок и располагались поверх соответствующих комиссур (фото 4). Затем нити не затягивают и, фиксированный к межжелудочковой перегородке митральный гомографт, помещают в фиброзное кольцо трикуспидального клапана (фото 5).

Фиброзное кольцо митрального гомографта фиксируют к фиброзному кольцу трикуспидального клапана двумя нитями Prolen5/0, расположенных у переднелатеральной и заднемедиальной комиссур. Гомографт фиксируют непрерывным обвивным швом. Шов начинают первой нитью от переднелатеральной комиссуры, фиксируют переднюю створку. Доходят до заднемедиальной комиссуры и связываются со второй нитью. Продолжают шов второй нитью, фиксируя заднюю створку. Завязывают направляющие швы на папиллярных мышцах, фиксируя их тем самым к межжелудочковой перегородке. В дополнение к этому имплантируется опорное кольцо и, при необходимости, выполняется пластика створок путем подтягивания их нитями ПТФЭ к папиллярным мышцам. Проводят гидравлическую пробу для оценки замыкательной функции гомографта и степени коаптации его створок. Герметизируют правое предсердие и завершают операцию стандартным образом.

Предлагаемый способ отличается от существующих аналогов тем, что сохраняется септальная створка трикуспидального клапана, папиллярные мышцы митрального гомографта фиксируются непосредственно к межжелудочковой перегородке, а также имплантация гомографта дополняется имплантацией опорного кольца.

Пример конкретного осуществления.

Пример 1.

Пациент Л., 31 год, поступил в стационар в септическом состоянии, с повышением температуры тела до 39-40, отеками нижних конечностей, с декомпенсацией сердечной недостаточности на фоне выраженной недостаточности трикуспидального клапана. Из анамнеза: внутривенная наркомания, хронический вирусный гепатит С. По поводу данного порока выполнено протезирование трикуспидального клапана биологическим протезом Неокор №30 в марте 2021 года. Повторно госпитализирован в октябре 2021 года с явлениями сердечной недостаточности, что обусловлено дисфункцией биопротеза с максимальным градиентом до 20 мм рт. ст., с вегетациями на протезе до 1 см. Выполнена повторная операция протезирования митральным гомографтом по заявляемому способу. При проведении гидравлической пробы имплантированный клапан состоятелен, выполняет свою функцию. Длительность операции 250 мин, длительность пережатия аорты 137 мин, длительность ИК 156 мин. Гладкое течение послеоперационного периода на фоне умеренной потребности в инотропных препаратах, экстубирован через 20 часов после операции. В послеоперационном периоде по данным ЭхоКГ: на трикуспидальном гомографте средний градиент давления 5 мм рт. ст., минимальная центральная регургитация до 1 степени, СДПЖ 40-45 мм рт. ст., нормальное расположение неохордального аппарата, хорошая сократительная функция, что подтверждает нормальную функцию гомографта. Выписан из отделения на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Через год после операции функция имплантированного гомографта сохранена, со средним градиентом 5 мм рт. ст., незначительной недостаточностью по центру коаптации до 1-2 степени, СДПЖ 35-40 мм рт. ст.

Пример 2.

Пациент Я., 62 лет, поступил в стационар с отеками нижних конечностей, с декомпенсацией сердечной недостаточности на фоне дисфункции биологического протеза тркиуспидального клапана. Из анамнеза: протезирование трикуспидального клапана биологическим протезом Edwards Lifesciences Perimount Mitral №29 в 2015 году, имплантированного по поводу инфекционного эндокардита. Повторно госпитализирован в сентябре 2021 года с явлениями сердечной недостаточности, что обусловлено дисфункцией биопротеза с максимальным градиентом до 20 мм рт. ст. Выполнена повторная операция протезирования митральным гомографтом по заявляемому способу. При проведении гидравлической пробы имплантированный клапан состоятелен, выполняет свою функцию. Длительность операции 240 мин, длительность пережатия аорты 138 мин, длительность ИК 167 мин. Гладкое течение послеоперационного периода на фоне умеренной потребности в инотропных препаратах, экстубирован через 14 часов после операции. В послеоперационном периоде по данным ЭхоКГ: на трикуспидальном гомографте средний градиент давления 6,2 мм рт. ст., минимальная центральная регургитация до 1 степени, СДПЖ 35 мм рт. ст., нормальное расположение неохордального аппарата, хорошая сократительная функция, что подтверждает нормальную функцию гомографта. Выписан из отделения на 16 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Через год после операции функция имплантированного гомографта сохранена, со средним градиентом 3,6 мм рт. ст., незначительной недостаточностью по центру коаптации до 1 степени, СДПЖ 33 мм рт. ст.

Пример 3.

Пациентка Р., 36 лет, поступила в стационар с отеками нижних конечностей, с декомпенсацией сердечной недостаточности на фоне выраженной недостаточности трикуспидального клапана. Из анамнеза: за месяц до появления симптомов переболела двусторонней полисегментарной деструктивной пневмонией, вызванной энетрококком, тяжелое течение, осложненной септическим шоком и полиорганной недостаточностью. Больная была госпитализирована в отделение для выполнения протезирования митральным гомографтом по заявляемому способу. При проведении гидравлической пробы имплантированный клапан состоятелен, выполняет свою функцию. Длительность операции 200 мин, длительность пережатия аорты 128 мин, длительность ИК 145 мин. Гладкое течение послеоперационного периода на фоне умеренной потребности в инотропных препаратах, экстубирован через 8 часов после операции. В послеоперационном периоде по данным ЭхоКГ: на трикуспидальном гомографте средний градиент давления 3 мм рт. ст., минимальная центральная регургитация до 1 степени, СДПЖ 35 мм рт. ст., нормальное расположение неохордального аппарата, хорошая сократительная функция, что подтверждает нормальную функцию гомографта. Выписана из отделения на 18 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Ортотопическая позиция гомографта и сохранение аннуло-папиллярной непрерывности обеспечивают естественную форму и эффективную работу предсердия и желудочка, что приводит к повышению эффективности протезирования трикуспидального клапана, приближает свойства имплантированного протеза к идеальным, улучшает функциональный статус и качество жизни пациента.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для лечения пороков трикуспидального клапана.

Способ иллюстрируется фигурами: 4 иллюстрации.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Оставляют септальную створку трикуспидального клапана целиком, либо сохраняют ее частично на расстоянии 10-20 мм от фиброзного кольца трикуспидального клапана. Затем подготавливают митральный гомографт к имплантации, для чего измеряют длину передней створки митрального гомографта от фиброзного кольца до свободного края в проекции А2 сегмента. Далее измеряют расстояние от фиброзного кольца до переднелатеральной папиллярной мышцы в области переднелатеральной комиссуры. Аналогично измеряют расстояние от фиброзного кольца до заднемедиальной папиллярной мышцы в области заднемедиальной комиссуры. Измеряют расстояние между серединами головок папиллярных мышц. Затем перед прошиванием межжелудочковой перегородки для имплантации папиллярных мышц митрального гомографта, сопоставляют измеренные расстояния от фиброзного кольца трикуспиадального клапана в области переднеспетальной и переднезадней комиссур к межжелудочковой перегородке. Измеряют межпапиллярную дистанцию, проецируя на межжелудочковую перегородку, производят имплантацию папиллярных мышц митрального гомографта к межжелудочковой перегородке, прошивая их снаружи внутрь так, чтобы нити вышли из-под створок и располагались поверх соответствующих комиссур. При этом нити не затягивают, после чего фиксированный к межжелудочковой перегородке митральный гомографт помещают в фиброзное кольцо трикуспидального клапана и фиксируют к нему двумя нитями, начиная от переднелатеральной и заднемедиальной комиссур по часовой стрелке, после чего имплантируют опорное кольцо. Способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных с поражением трикуспидального клапана, за счет сохранения септальной створки трикуспидального клапана, кроме того, позволяет минимизировать риск развития ятрогенных жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, сохранить аннулопапиллярную непрерывность, что значительно снизит риск развития правожелудочковой недостаточности и ремоделирования правого желудочка в послеоперационном периоде, а также исключить возможность прорезывания швов. 5 ил., 3 пр.

Способ имплантации митрального гомографта в трикуспидальную позицию, отличающийся тем, что оставляют септальную створку трикуспидального клапана целиком, либо сохраняя ее частично на расстоянии 10-20 мм от фиброзного кольца трикуспидального клапана, затем подготавливают митральный гомографт к имплантации, для чего измеряют длину передней створки митрального гомографта от фиброзного кольца до свободного края в проекции А2 сегмента, далее измеряют расстояние от фиброзного кольца до переднелатеральной папиллярной мышцы в области переднелатеральной комиссуры, аналогично измеряют расстояние от фиброзного кольца до заднемедиальной папиллярной мышцы в области заднемедиальной комиссуры, после чего измеряют расстояние между серединами головок папиллярных мышц, затем перед прошиванием межжелудочковой перегородки для имплантации папиллярных мышц митрального гомографта, сопоставляют измеренные расстояния от фиброзного кольца трикуспиадального клапана в области переднеспетальной и переднезадней комиссур к межжелудочковой перегородке, а также измеряют межпапиллярную дистанцию, проецируя на межжелудочковую перегородку, производят имплантацию папиллярных мышц митрального гомографта к межжелудочковой перегородке, прошивая их снаружи внутрь так, чтобы нити вышли из-под створок и располагались поверх соответствующих комиссур, при этом нити не затягивают, после чего фиксированный к межжелудочковой перегородке митральный гомографт помещают в фиброзное кольцо трикуспидального клапана и фиксируют к нему двумя нитями, начиная от переднелатеральной и заднемедиальной комиссур по часовой стрелке, после чего имплантируют опорное кольцо.