Способ проведения факоэмульсификации осложненной катаракты Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для проведения факоэмульсификации при осложненных видах катаракт, сопровождающихся высокой плотностью ядра хрусталика и слабостью связочного аппарата.

Основой операции факоэмульсификации катаракты является использование различных техник факофрагментации ядра хрусталика, включающих «рпасо спор», «разделяй и властвуй», методика «креста», «stop and спор», сегментарного разлома ядра и другие. Общеизвестно, что зрелые и перезрелые катаракты, с твердым бурым ядром хрусталика, характеризуются особенностями переплетения плотных сцепленных волокон и могут образовывать перемычки в субкапсулярных слоях при попытке разделения ядра на квадранты, что, вне зависимости от использования техники проведения хирургического вмешательства, вызывает затруднения на этапе фрагментации, препятствуя выполнению полноценного разлома (Лиза Арбиссер, Глава. 20. Техника факоэмульсификации при работе с бурыми катарактами: встречный фако-чоп). Кроме того, перезрелые и плотные ядра хрусталика нередко сопровождаются истончением капсулы хрусталика, слабостью цинновых связок, «подвижностью задней капсулы» и целым комплексом патологических изменений органа зрения, осложняющих проведение факоэмульсификации (Фабрикантов О.Л., Николашин С.И., Пирогова Е.С. Симптом «патологической подвижности» задней капсулы. Офтальмохирургия. 2018; (3): 13-18.). Повторяющиеся попытки факоразлома в данных условиях повышают травматичность вмешательства, обусловливая увеличение нагрузки на связочный аппарат, создавая вероятность развития характерных осложнений в виде отрыва цинновых связок, повреждения капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела. При этом полноценное разделение ядра на квадранты, с целью выполнения последующей факоэмульсификации, по-прежнему является наиважнейшим этапом операции. Вместе с тем, предупреждение возможных осложнений факофрагментации, может быть осуществлено при проведении хирургических манипуляций с ядром хрусталика как можно ближе к центру зрачка и на расстоянии от задней капсулы хрусталика, делающих оперативное вмешательство безопасным.

В настоящее время использование фемтосекундного лазера, при оптимизации техники проведения хирурги катаракты посредством выбора оптимальных энергетических параметров, помогает решить вопрос фрагментации хрусталика в большинстве случаев. Являясь более прогнозируемой процедурой, по сравнению с мануальной техникой выполнения основных этапов операции, фемтолазерная экстракция катаракты, однако, имеет ограничения параметров глубины факофрагментации, связанных с обеспечением зон безопасности для задней капсулы хрусталика. Кроме того, воздействие импульса энергии при проведении переднего капсулорексиса непременно ведет к возникновению эффекта коагуляции между краем передней капсулы и собственно кортикальными массами хрусталика, что, в некоторых случаях, может создавать неблагоприятные предпосылки для безопасного эвакуирования кортикальных масс, повышая травматичность и продолжительность операции. Предложенные методики, включающие уменьшение мощности импульсов фемтосекундного лазера требуют дальнейшего изучения, так как снижение затраченной лазерной энергии может быть недостаточной для выполнения капсулотомии. (Юсеф С.Н. Модифицированная технология гибридной факоэмульсификации. Вестник офтальмологии. 2015; 131(3): 56-60). В связи с этим, разработка и применение различных по сложности механических приемов безопасного разделения плотного ядра хрусталика на отдельные фрагменты, легко удаляющиеся эмульсификацией, необходимо для предупреждения возможных осложнений операции и повышения эффективности проводимого хирургического лечения катаракты различной степени плотности.

Известен способ проведения техники факоэмульсификации катаракты с плотными ядрами (Мачехин В.А., Николашин С.И. Техника факоэмульсификации катаракты с потными ядрами. Бюллетень СО РАМН. 2009; 138(4): 26-29.), заключающийся в использовании специально разработанной технологии факоэмульсификации твердых катаракт на основе вертикального чопа с горизонтальным разделением. Данный метод позволяет провести полное разделение плотного ядра хрусталика на высоком вакууме факоэмульсификатора и распределить силу приложения таким образом, чтобы вертикальный разлом происходил ниже центра ядра с последующим его горизонтальным разделением, посредством использования чопперов различных модификаций, выбор которых определяется соответственно величине хрусталика. К недостаткам данной технологии факоразлома относится сложность дозированного применения направленных сил приложения при разделении ядра, выполняемом на уровне или ниже центра хрусталика, а также выполнение манипуляций непосредственно эндокапсулярно, что повышает вероятность неблагоприятного исхода операции, связанного с повреждением капсульного мешка и связочного аппарата. Кроме этого, использование разработанных чопперов требует дополнительных материальных затрат на инструментальное оснащение клиники.

Задачей данного изобретения является разработка безопасного и доступного способа проведения факоэмульсификации твердого ядра хрусталика методом факоэмульсификации.

Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является возможность проведения безопасного разделения плотного ядра хрусталика на отдельные фрагменты, легко удаляющиеся эмульсификацией в осложненных случаях.

Предлагаемый нами метод, направлен на выполнение основных манипуляций путем контролированного отделения части фрагмента квадранта непосредственно в передней камере при помощи шпателя или факочоппера, ближе к центру капсулорексиса, с горизонтально направленным вектором применения механической силы. При этом, поэтапное отделение плотных фрагментов от твердого ядра хрусталика, с последующей их эмульсификацией, позволяет уменьшить объем, занимаемый хрусталиком в капсульном мешке, постепенно освобождая пространство для дальнейших манипуляций с трудноподдающимися разделению сегментами ядра, что облегчает проведение факоэмульсификации оставшихся квадрантов и снижает риск получения осложнений.

Технический результат достигается тем, что на этапе факофрагментации, при невозможности проведения полного механического разделения ядра хрусталика на квадранты, выполняют вакуумную фиксацию наконечником факоэмульсификатора одного из не отделившихся квадрантов ядра хрусталика с параметрами вакуума не менее 450-500 мм.рт.ст., с последующим выведением последнего из-под края капсулорексиса в переднюю камеру ближе к центру капсулорексиса, и посредством шпателя или фако-чопа, совершая горизонтальное движение по направлению к центру зрачка, отделяют фрагменты от квадранта и осуществляют их факоэмульсификацию, далее повторяют данную манипуляцию с оставшимися квадрантами, до полного удаления ядра хрусталика.

Сущность способа заключается в применении специально разработанного технологического приема при проведении факоэмульсификации осложненных случаев катаракты, характеризующихся высокой плотностью, соответствующих 4-5 степени по классификации Л. Буратто (1999 г.). После формирования двух парацентезов, расположенных на 9 и 15 часах соответственно, тоннельного разреза, служащего основным доступом для введения наконечника факоэмульсификатора, выполняли круговой капсулорексис. На этапе факофрагментации, при невозможности проведения полноценного механического разлома ядра на части, связанного со сложностью глубокого разделения плотных субкапсулярных слоев, осуществляется вакуумная фиксация наконечником факоэмульсификатора одного из не отделившихся квадрантов с параметрами вакуума не менее 450-500 мм.рт.ст., таким образом, чтобы полюс актуального квадранта хрусталика был выведен из-под края капсулорексиса, ближе к центру капсулорексиса в переднюю камеру, и, посредством шпателя или факочоппера, совершая горизонтальное движение в полости передней камеры, по направлению к центральной части ядра, производится отделение фрагмента квадранта плотной части ядра. Повторяя данную манипуляцию с оставшимися квадрантами, выполняется поэтапная факофрагментация с последующей факоэмульсификацией отделившихся фрагментов до полного удаления ядра хрусталика.

Способ осуществляется следующим образом. После формирования двух парацентезов, расположенных на 9 и 15 часах соответственно, тоннельного разреза, служащего основным доступом для наконечника факоэмульсификатора, выполняли круговой капсулорексис с гидродиссекцией ядра хрусталика. На этапе факофрагментации, при невозможности проведения полноценного механического разлома ядра на части, связанного со сложностью глубокого разделения плотных субкапсулярных слоев в плоскости хрусталика, осуществляется вакуумная фиксация наконечником факоэмульсификатора одного из не отделившихся квадрантов с параметрами вакуума не менее 450-500 мм.рт.ст. таким образом, чтобы полюс актуального квадранта хрусталика был выведен из-под края капсулорексиса ближе к центру зрачка, и, посредством шпателя или факочоппера, совершая горизонтальное движение в полости передней камеры, по направлению к центральной части ядра, производится отделение фрагмента квадранта плотной части ядра. Повторяя данную манипуляцию с оставшимися квадрантами, выполняется поэтапная факофрагментация с последующей факоэмульсификацией отделившихся фрагментов до полного удаления ядра хрусталика.

Разработанный метод, благодаря совокупности использования вакуумной фиксации квадранта хрусталика и механической силы для отделения части плотного вещества от квадранта хрусталика, выполняемого посредством шпателя или факочоппера в передней камере, позволяет безопасно разделять ядра хрусталика на более мелкие фрагменты, технически доступные для удаления факоэмульсификатором, а постепенно уменьшающийся объем занимаемого в капсульном мешке ядра хрусталика, способствует облегчению дальнейших манипуляций с оставшимися квадрантами, делая факоэмульсификацию плотных форм катаракты более эффективной.

Данный метод разделения ядра хрусталика у пациентов с V степенью плотности катаракты апробирован на 50 пациентах. Во всех случаях, при наличии сопутствующей слабости связочного аппарата и исходно тонкой капсулы хрусталика, удалось успешно поэтапно фрагментировать квадранты плотного ядра и провести его полную факоэмульсификацию с сохранением целостности цинновых связок и капсульного мешка.

Пример 1. Пациент А., 1932 г.р. обратился с жалобами на отсутствие предметного зрения правого глаза в течение 5 лет, слабое зрение левого глаза. При осмотре: Vis OD=pr 1 certa, Vis OS=0,01 н/к. Пациент откладывал обращение за хирургической помощью в виду обострения сопутствующей патологии, а именно пациент страдает сахарным диабетом II типа в течение более 10 лет, принимает инсулин, гипертонической болезни II-III ст.

После обследования пациенту выставлен Ds: OD-Полная осложненная (бурая) катаракта, подвывих хрусталика II ст.

По заявленному способу пациенту была выполнена факоэмульсификация катаракты без осложнений. После формирования двух парацентезов на 9 и 15 часах, тоннельного разреза, был выполнен капсулорексис. На этапе факофрагментации, после вакуумной фиксации одного из квадрантов с параметрами вакуума 450 мм.рт.ст., последний был выведен из-под капсулорексиса ближе к центру зрачка. При помощи шпателя, механическим движением, направленным по горизонтали был отделен фрагмент от выведенного квадранта ядра. Полученный фрагмент был факоэмульсифицирован. Данная процедура выполнена с другими тремя квадрантами.

Пациент был выписан из стационара на следующие сутки после операции с показателями остроты зрения: Vis OD=0,4 н/к. ВГД=18 мм.рт.ст. Объективно: роговица прозрачная, передняя камера средняя чистая, зрачок d=3,5 мм, ЗКЛ в центре, рефлекс с глазного дна розовый.

Пример 2. Пациент Т., 1935 г.р. обратился с жалобами на отсутствие предметного зрения левого глаза в течение 3-4 лет. Отмечает постепенное ухудшение зрения в течение 15-20 лет. В течение последних 3 лет закапывает тимолол 2 раза в день постоянно по поводу, выявленного по месту жительства, повышенного внутриглазного давления. При обследовании: Vis OS=pr 1 certa. ВГД=24 мм.рт.ст. Данные тонографии: Р₀ - 10,5; с - 0,12; F - 20,0; K_б - 114. После инструментального исследования был выставлен Ds: OS-Полная осложненная катаракта. Подвывих хрусталика. Псевдоэксфолиативный синдром. Узкоугольная III а под медикаментами глаукома. Учитывая компенсацию ВГД на фоне применяемых гипотензивных было принято решение о проведении факоэмульсификации катаракты левого глаза.

После формирования двух парацентезов на 9 и 15 часах, основного доступа в виде тоннельного разреза, был выполнен капсулорексис. На этапе факофрагментации, была выполнена вакуумная фиксация одного из квадрантов ядра хрусталика с параметрами вакуума 500 мм.рт.ст., с последующим его выведением в переднюю камеру из-под края капсулорексиса. При помощи факочоппера, механически, по горизонтали был отделен фрагмент от выведенного квадранта ядра. Полученный фрагмент был факоэмульсифицирован. Данная процедура выполнена с другими тремя квадрантами.

На следующий день после операции Vis OS=0,1 н/к, роговица прозрачная, передняя камера средняя, чистая, зрачок d=3,5 мм, ЗКЛ в центре, рефлекс с глазного дна розовый. ВГД=21 мм.рт.ст.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют факоэмульсификацию осложненной катаракты, выполняют два парацентеза, переднего непрерывного капсулорексиса, факофрагментации ядра хрусталика с использованием факоэмульсификатора. Формируют парацентезы на 9 и 15 часах соответственно. Выполняют тоннельный разрез, в качестве основного доступа для введения наконечника факоэмульсификатора, осуществляют круговой капсулорексис. При этом на этапе факофрагментации, при невозможности проведения полного механического разделения ядра хрусталика на фрагменты. Выполняют вакуумную фиксацию наконечником факоэмульсификатора одного из не отделившихся квадрантов ядра хрусталика, с параметрами вакуума 450-500 мм.рт.ст., с последующим выведением последнего из-под края капсулорексиса в переднюю камеру к центру капсулорексиса, и посредством шпателя или фако-чопа, совершая горизонтальное движение по направлению к центру зрачка. Отделяют фрагменты от квадранта и осуществляют их факоэмульсификацию. Далее повторяют данную манипуляцию с оставшимися квадрантами до полного удаления ядра хрусталика. Способ обеспечивает проведение безопасного разделения плотного ядра хрусталика на отдельные фрагменты, легко удаляющиеся эмульсификацией в осложненных случаях. 2 пр.

Способ проведения факоэмульсификации осложненной катаракты, включающий выполнение двух парацентезов, переднего непрерывного капсулорексиса, факофрагментации ядра хрусталика с использованием факоэмульсификатора, отличающийся тем, что формируют парацентезы на 9 и 15 часах соответственно, выполняют тоннельный разрез, в качестве основного доступа для введения наконечника факоэмульсификатора, осуществляют круговой капсулорексис, при этом на этапе факофрагментации, при невозможности проведения полного механического разделения ядра хрусталика на фрагменты, выполняют вакуумную фиксацию наконечником факоэмульсификатора одного из не отделившихся квадрантов ядра хрусталика, с параметрами вакуума 450-500 мм.рт.ст., с последующим выведением последнего из-под края капсулорексиса в переднюю камеру к центру капсулорексиса, и посредством шпателя или фако-чопа, совершая горизонтальное движение по направлению к центру зрачка, отделяют фрагменты от квадранта и осуществляют их факоэмульсификацию, далее повторяют данную манипуляцию с оставшимися квадрантами до полного удаления ядра хрусталика.