Способ лечения больных ишемической болезнью сердца с психоэмоциональными нарушениями после коронарного шунтирования на этапе ранней реабилитации с использованием инфракрасного терагерцевого излучения Российский патент 2024 года по МПК A61N5/67 A61H39/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии и рефлексотерапии, и может быть использовано в кардиологии, для лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с психоэмоциональными нарушениями после коронарного шунтирования (КШ) в остром периоде и на этапе ранней реабилитации.

В настоящее время в медицинском сообществе все большее внимание уделяется вопросам влияния психосоциальных и индивидуально-психологических факторов на развитие и течение ИБС (Albus С.Psychological and social factors in coronary heart disease // Annals of Medicine. 2010. Vol.42:7. P. 487-494. doi: 10.3109/07853890.2010.515605). Кроме того, отмечается определенная взаимосвязь психологических характеристик с успешностью лечебно-реабилитационного процесса после КШ (Modica М., Castiglioni P., Minotti A., et al. Psychological Profile in Coronary Artery By-Pass Graft Patients vs. Valve Replacement Patients Entering Cardiac Rehabilitation after Surgery // Sci Rep.2018. Vol.8, 14381 doi:10.1038/s41598-018-32696-5). Следует особо отметить, что исследование индивидуально-психологических и психосоциальных факторов у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) имеют высокую значимость в связи с необходимостью оптимизации и повышения эффективности проводимого физиотерапевтического лечения на стационарном этапе, как наиболее востребованном и значимом для дальнейшего амбулаторно-поликлинического лечения и реабилитации.

Большое количество исследований посвящено депрессивным и тревожным состояниям у пациентов с ИБС (Белялов Ф.И. Депрессия, тревога и стресс у пациентов с ишемической болезнью сердца // Терапевтический архив. 2017. Т. 89. №8. С.104-109. doi: 10.17116/terarkh2017898104-109). В современной научной литературе имеется обширная доказательная база, описывающая негативное влияние данных состояний на риск возникновения и течение ИБС (Carney R., Freedland К. Depression and coronary heart disease //Nat Rev Cardiol 14, 145-155 (2017). doi:10.1038/nrcardio.2016.181; Celano С.М., Daunis D.J., Lokko H.N., Campbell K.A., Huffman J.C Anxiety Disorders and Cardiovascular Disease // Current psychiatry reports. 2016. Vol.18(11), 101. doi:10.1007/s11920-016-0739-5; Vaccarino V., Badimon L., Bremner J.D., Cenko E., Cubedo J., et al. Depression and coronary heart disease: 2018 position paper of the ESC working group on coronary pathophysiology and microcirculation // European heart journal. 2020. Vol. 41(17). P. 1687-1696. doi:10.1093/eurheartj/ehy913). Показано, что снижение смертности от ИБС на 50% связано с воздействием на факторы риска и только на 40% с улучшением лечения (Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Иванова Г.Е. Организационные основы кардиологической реабилитации в России: современный этап.// CardioСоматика. - 2012.- №4.- С.5-111). У пациентов с депрессивными и тревожными состояниями значительный интерес представляет часто встречающийся феномен астении у больных ИБС. Считается, что астеническое состояние является следствием ИБС, а также отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов и эффективности их реабилитации (Еремина Д.А. Особенности астенических состояний пациентов с ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда//Психология. Психофизиология. 2013. №4.).

Развитие ИБС часто сопровождается снижением уровня когнитивного функционирования (Burkauskas J., Lang P., Bunevičius A., Neverauskas J., M., Mickuviene N. Cognitive function in patients with coronary artery disease: A literature review // The Journal of international medical research. 2018. Vol.46 (10). P. 4019-031. doi:10.1177/0300060517751452). Подобные нарушения могут значительно ухудшать качество жизни пациентов вследствие возникающих ограничений в трудовой и социально-бытовой сферах, отсутствия возможности поддержания высокой комплаентности и снижения эффективности реабилитационных мероприятий. Нарушения когнитивных функций у пациентов с ИБС включают ухудшения процессов памяти, внимания, исполнительных функций и темпа психомоторной деятельности (Gayda М., Gremeaux V., Bherer L., Juneau M., Drigny J., Dupuy O., et al. Cognitive function in patients with stable coronary heart disease: Related cerebrovascular and cardiovascular responses // PLoS ONE. 2017. Vol.12(9): e0183791. doi:10.1371/journal.pone.0183791).

Несмотря на то, что КШ является эффективным методом хирургического лечения, повышающим качество жизни, отмечается также и возможность негативного влияния КШ на когнитивные функции в послеоперационном периоде (Еремина Д.А., Демченко Е.А., Щелкова О.Ю., Горулева М.В., Яковлева М. В. (2016). Когнитивное функционирование больных ИБС как фактор эффективности реабилитации после коронарного шунтирования: разработка программы и предварительные результаты исследования // Вестник Санкт-Петербургского университета. Социология. 2016. №4. С.66-86.).

С учетом вышеизложенного, можно говорить о том, что применение современных физических факторов имеет актуальное значение в комплексном лечении и ранней реабилитации для данной категории пациентов.

В доступной литературе отсутствуют сведения о применении лечебных физических факторов (ЛФФ) у больных ишемической болезнью сердца с психоэмоциональными нарушениями после коронарного шунтирования на этапе ранней реабилитации.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности выбран «Способ лечения больных с угнетением сознания в остром периоде ишемических инсультов» (пат.RU №2523135, опубл. 20.07.2014 г. ). Известный способ заключается в интенсивной терапии, направленной на поддержание жизненно-важных функций организма, и включает медикаментозную терапию. Дополнительно в известном способе на область темени больного с эпицентром в точке акупунктуры Бай-Хуэй (VG 20) воздействуют инфракрасным терагерцевым излучением (ИКТИ) с помощью аппарата «ИК-ДИПОЛЬ» при любой локализации ишемического очага в диапазоне длин волн от 1 до 56 мкм с терагерцевой модуляцией и пиками частот: 10,6 ТГц, 5,3, 0,2, 0,16, 0,087, 0,043, 0,09 ТГц и максимальной мощностью излучения 30 мВт у основания излучателя с площадью 79 см² и плотностью интенсивности излучения, равной 2,4 мВт/см², при экспозиции 22,5 мин; лечение начинают не позднее 7 суток с момента угнетения сознания после установления диагноза и проводят по 1 процедуре ежедневно, курс лечения - 8-10 процедур.

Однако недостатком известного способа является отсутствие физиологического критерия оценки эффективности проводимой терапии, которым является температура в ТА, на эпицентр которой и проводится воздействие ИКТИ.

Техническим результатом, достигаемым с помощью изобретения, является создание способа лечения больных ишемической болезнью сердца с психоэмоциональными нарушениями после коронарного шунтирования на этапе ранней реабилитации с использованием ИКТИ, позволяющего начать реабилитационные мероприятия на более раннем этапе, что, в свою очередь, повысит эффективность лечения и снизит риск осложнений, возникающих в ходе лечения.

Технический результат изобретения достигается тем, что в способе лечения больных ишемической болезнью сердца с психоэмоциональными нарушениями после коронарного шунтирования на этапе ранней реабилитации с использованием ИКТИ, включающим в комплексе с интенсивной терапией, направленной на поддержание жизненно-важных функций организма и включающей медикаментозную терапию, воздействие на область темени больного с эпицентром в точке акупунктуры Бай-Хуэй (VG 20) с помощью аппарата «ИК-ДИПОЛЬ», в диапазоне длин волн от 1 до 56 мкм с терагерцевой модуляцией и максимальной мощностью излучения 30 мВт у основания излучателя с площадью 79 см² и плотностью интенсивности, равной 2,4 мВт/см², согласно изобретению, дополнительно воздействуют упомянутым инфракрасным терагерцевым излучением на точку акупунктуры (ТА) Цзю-Вэй (VC 15), локализованной у нижнего края конца мечевидного отростка, причем воздействие ИКТИ на упомянутые ТА: Бай-Хуэй (VG 20) и Цзю-Вэй (VC 15) осуществляют последовательно курсами каждой отдельной ТА в процедуре, или одновременно в процедуре, время воздействия составляет 22,5 минуты на каждую точку, проводят по 1 процедуре ежедневно в течение 6 дней.

Способ осуществляется следующим образом.

В послеоперационном периоде при поступлении в реанимационное отделение пациентам ОГ и КГ проводилась инфузионная профилактическая антибактериальная терапия антибиотиками в течение 72 часов. Проводится медикаментозное лечение при наличии показаний: вазопрессоры, вазодилататоры, инотропные препараты, диуретики, обезболивающие, антиаритмические препараты. На первый день после операции у больного оцениваются динамика психовегетативных симптомов (головные боли, головокружения, слабость), динамика пароксизмов фибрилляции предсердий и мерцательной аритмии, характеристика физиологических отправлений.

Для оценки психоэмоционального статуса используют следующие методики:

- Шкалу астенического состояния (ШАС). Шкала включает в себя 30 утверждений, описывающих характеристики астенического состояния, которые предлагается оценить по 4-х балльной системе, где: 1 - «нет, неверно»; 2 - «пожалуй так»; 3 - «верно»; и 4 - «совершенно верно». Интерпретация результатов тестирования проводится исходя из суммы баллов, набранных обследуемым. Диапазон возможного количества баллов варьируется от 30 до 120 (Прохоров А.О. Методики диагностики и измерения психических состояний личности. М.: ПЕР СЭ, 2004. 176 с.).

- Шкалу тревоги Гамильтона (Hamilton М. The assessment of anxiety states by rating. BrJMedPsychol. 1959; 32: 50-55). Клиническая рейтинговая шкала, предназначена для измерения тяжести тревожных расстройств пациента. При выраженных психоэмоциональных состояниях, которые сопровождались тревогой, депрессией, астенией, психовегетативными нарушениями после КШ, больному проводят в комплексе воздействие инфракрасного терагерцевого излучения (ИКТИ).

При выявленных выраженных психоэмоциональных состояниях, которые сопровождаются тревогой, депрессией, астенией, психовегетативными нарушениями после КШ, на первый день после операции проводят в комплексе с интенсивной терапией, направленной на поддержание жизненно-важных функций организма и включающей медикаментозную терапию, воздействие на область темени больного с эпицентром в точке акупунктуры (ТА) Бай-Хуэй (VG 20) ИКТИ с помощью аппарата «ИК-ДИПОЛЬ», в диапазоне длин волн от 1 до 700 мкм с терагерцевой модуляцией и максимальной мощностью излучения 30 мВт у основания излучателя с площадью 79 см² и плотностью интенсивности излучения, равной 2,4 мВт/см², и на дополнительную ТА Цзю-Вэй (VC 15), локализованной у нижнего края конца мечевидного отростка, воздействуют упомянутым инфракрасным терагерцевым излучением. Воздействие ИКТИ на ТА: Бай-Хуэй (VG 20) и Цзю-Вэй (VC 15) осуществляют последовательно курсами каждой отдельной ТА в процедуре, или одновременно в процедуре. Предварительно перед воздействием ИКТИ проводят термометрию с определением температуры каждой ТА. Показатели для ТА Цзю-Вэй (VC 15) составляют: минимально -28,5°С и максимально - 32,7°С, для Бай-Хуэй (VG20) соответственно минимально- 29°С и максимально- 32,8°С. Для оценки температуры в ТА использовалась термометрия инфракрасным бесконтактным термометром (ИБТ) Sensitec NF-3101 (Nederland). Время воздействия ИКТИ составляет 22,5 минуты на каждую точку, проводят по 1 процедуре ежедневно в течение 6 дней.

Используемый набор ТА при реабилитации больного с применением ИКТИ определяется их анатомо-топографическим расположением и назначением.

Известно (Качан А.Т., Богданов Н.Н., Варнаков П.Х., Годованик О.О., Гороховская B.C., Гургенидзе А.Г., Анатомо-топографическое расположение корпоральных точек акупунктуры и показания к их применению / Воронеж: Издательство Воронежского университета, 1986. - 144 с., С.12.), что:

1. ТА Бай-Хуэй (VG20) представляет место стыка иннервации и васкуляризации левой и правой половины головы, шейных сегментов, тройничного нерва и является проекцией парацентральной дольки (малый таз, стопа). Показания к использованию данной точки: неврозы, бессонница, головные боли сосудистого генеза (мигрень), вегетативно-сосудистая дистония, вестибулопатия, церебральные вегетативно-сосудистые проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника.

2. Для ТА Цзю-Вэй (VC 15), которая локализуется у нижнего края конца мечевидного отростка по передне-срединной линии, показаниями для применения являются: бронхиальная астма, кардиалгия, кардионевроз, спазм кардиального отдела пищевода, нарушения сердечного ритма функционального генеза, солярит, патология желудка и двенадцати перстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей.

На основании термометрии и оценки клинической симптоматики при проведении ИКТИ для воздействия следует использовать ТА Бай-Хуэй (VG20) при температуре 29°С и ниже, а также при превышении максимального значения - 32,8°С, несмотря на любые значения показателей ТА Цзю-Вэй (VC 15). Клиническая симптоматика в послеоперационном периоде для использования данной точки следующая: нарушения когнитивных функций у пациентов, ухудшения процессов памяти, внимания, исполнительных функций, темпа психомоторной деятельности, психомоторное возбуждение и нестабильность психоэмоционального статуса, характерного для депрессии (тяжелые формы характеризуются так называемой «депрессивной триадой»: снижением настроения, заторможенностью мышления и двигательной заторможенностью).

Как правило ТА Цзю-Вэй (VC 15) применяется при превышении максимального значения - 32,7°С, с характерной для этого симптоматикой: астеническое состояние, пароксизмы фибрилляции предсердий и мерцательной аритмии, вегетативно-сосудистые проявления с головокружениями, гипотензией, головными болями, снижение фракции выброса сократительной способности миокарда после операции по данным ЭХОКГ. В зависимости от термометрии и клинической симптоматики возможно чередование этих точек.

Для проведения ТТ используется аппарат «ИК-Диполь». ТУ 9444-001-73353344-2007. Производитель: ООО «Дипольные структуры», Санкт-Петербург, Россия. Регистрационное удостоверение на медицинское изделие Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения №ФСР 2008/02520 от 29 апреля 2007 года.

Предложенный способ лечения больных ишемической болезнью сердца с психоэмоциональными нарушениями после коронарного шунтирования на этапе ранней реабилитации с использованием ИКТИ был опробован в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения России на базе реанимационного отделения сердечно-сосудистой хирургии и неврологии, куда поступали пациенты после операции коронарного шунтирования (КШ).

Наблюдение велось за 10 больными основной группы (ОГ) с ИБС, у которых в послеоперационном периоде после КШ дополнительно к инфузионной терапии, мониторингу жизненно важных функций жизнедеятельности, медикаментозному лечению, ЛФК в реанимационном и профильном отделении, применялось ИКТИ. Для оценки эффективности применения курсовой ИКТИ проведено сравнение с 10 пациентами контрольной группы (КГ), в которой ИКТИ не проводилась. Возраст в обеих группах был в интервале от 51 года до 64 лет: в КГ 60,7±2,3 г., и в ОГ 61,4±2,4 года.

Группы были сопоставимы по полу (по 7 мужчин и 3 женщины в обеих группах), основному заболеванию (у 6 обследованных пациентов в каждой группе диагноз ИБС был официально установлен в течение последних 5-х лет и у 4-х больных за 3 года до операции), основному сопутствующему заболеванию (артериальная гипертензия, перенесенное ОНМК), характеру оперативного вмешательства (3 шунта), длительности оперативного вмешательства пребывания в состоянии общего наркоза (в минутах) на аппарате искусственного кровообращения (АИК), наличию послеоперационных осложнений: нарушения и нестабильность психоэмоционального статуса в виде астенодепрессивных и тревожных состояний, пароксизмов фибрилляции предсердий, вегетативно-сосудистых проявлений (головокружения, головные боли, судорожный синдром, делирий). Пациенты ОГ и КГ с наличием клинической симптоматики, характерной для основного диагноза и результатам клинико-лабораторного обследования были сопоставимы и представляли однородные группы. Всем пациентам было выполнено КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК). Средняя продолжительность операции составляла 4,0±0,5 часа, наркоза - 4,5±0,2 часа, время ИК - 89,84±5,2 минут, окклюзии аорты (OA) - 40,5±5,3 минуты.

Показателем эффективности проводимого лечения в ОГ и КГ считались фракция выброса, динамика артериального давления и частоты сердечных сокращений перед направлением пациента из профильного отделения в реабилитационное. Оценивалась динамика психовегетативных симптомов (головные боли, головокружения, слабость), динамика пароксизмов фибрилляции предсердий и мерцательной аритмии, характеристика физиологических отправлений.

Были получены следующие результаты.

В таблице 1 представлены данные 10 пациентов ОГ и КГ с клиническими симптомами, которые рассматриваются как ранние осложнения у больных после КШ в послеоперационном периоде до лечения и перед выпиской.

Таблица №1

Динамика психовегетативных симптомов и физиологических отправлений 10 пациентов после КШ (в основной и контрольной группах)

Наличие пароксизмов фибрилляции предсердий и мерцательной аритмии у 3-х пациентов в каждой группе потребовало включения в реанимационном отделении общепринятого стандарта применения антиаритмических препаратов и в одном случае в КГ пациенту потребовалась постоянная электрокардиостимуляция (ПЭКС). Результаты, приведенные в таблице 1, свидетельствуют о регулирующем влиянии на физиологические отправления у пациентов ОГ: сон, стул, диурез, при курсовом использовании ИКТИ у пациентов в послеоперационном периоде после АКШ. Данный факт подчеркивает эффективность и преимущество ИКТИ при лечении и ранней реабилитации у пациентов ОГ по сравнению с КГ.

Вегетативно сосудистые проявления характеризовались головокружениями с головными болями, выраженной слабостью, психоэмоциональными нарушениями (астенизация, депрессия, нарушение сна). В большинстве случаев они рассматривались как паталогические нарушения адаптационных процессов в послеоперационном периоде. Отметим, что фармакотерапия при этом использовалась в обеих группах. У пациентов ОГ лечение оказалось успешным во всех 8 случаях, в КГ у 6 пациентов представленная симптоматика сохранялась и перед выпиской, за исключением психомоторных возбуждений, которые регрессировали.

Таблица №2.

Длительность пребывания пациентов основной и контрольной группы в реанимации и профильном отделении (основной и контрольной групп)

Данные, приведенные в таблице 2, свидетельствуют о том, что применение ИКТИ как дополнительного ЛФФ уменьшает на трое суток койко-день в реанимации и профильном отделении (по сравнению с пациентами КГ), при отсутствии побочных эффектов при его применении. Также следует отметить, что своевременное курсовое применение ИКТИ является фактором экономии ресурсов лечебного учреждения, что в современных условиях выступает важным достоинством данного ЛФФ.

Таблица №3

Результаты оценки астенических состояний у пациентов основной и контрольной групп по шкале астенических состояний

Астенический синдром является сдерживающим фактором как лечения, так и продолжения реабилитации. Пациенты при астенизации задерживаются при переводе из реанимационного отделения для дальнейшего лечения (требуется консультация психиатра, специфическая фармакотерапия, дополнительное пребывание на профильном отделении в отличие от общепринятого стандарта лечения и ранней реабилитации). Из приведенной выше таблицы 3 следует, что в более половины случаев пациентов КГ при выписке из стационара присутствует выраженная астения. По данным шкалы астенических состояний в более половины пациентов ОГ (7 случаев) имеется отсутствие данного синдрома, что является еще одним преимуществом применения ИКТИ как дополнительного ЛФФ после проведения КШ.

Таблица №4.

Динамика показателей шкалы Гамильтона (оценка тревожности у пациентов с тревожным или депрессивным синдромом) в основной и контрольной группах после КШ и при выписке из профильного отделения

Комментируя представленную выше таблицу, отметим, что сравнение показателей шкалы Гамильтона превосходит в ОГ значения пациентов КГ со значительным преимуществом (см. Табл. №4). Данный факт свидетельствует об эффективности влияния ИКТИ на фоне проводимого комплексного лечения и ранней реабилитации у пациентов после КШ. Наличие симптомов тревоги в ОГ имело место в 8 случаях, таковым остается и после операции, при этом у одного пациента переходит в высокий уровень тревоги, что потребовало назначения лечащим кардиологом консультации психиатра и антидепрессантов на длительный срок.

Изменение показателей гемодинамики у пациентов ОГ и КГ в сравнении с условно здоровыми в возрасте от 50 до 65 лет, обследованных во время диспансеризации представлено в таблице №5.

Таблица №5. Сравнительная оценка динамики отдельных показателей гемодинамики пациентов основной, контрольной группы и условно здоровых

Следует отметить, что большинство показателей до лечения, как в КГ, так и в ОГ, достоверно отличаются по сравнению со здоровыми. При этом отмечается существенная разница показателей в КГ по сравнению с ОГ в сторону интенсификации кровообращения с формированием гиперкинетического синдрома. В ОГ наблюдается, наоборот, нормализация показателей частоты пульса, систолических и диастолических показателей АД. Необходимо указать, что у пациентов с мерцательной аритмией в ОГ восстановился синусовый ритм, были отменены антиаритмические препараты, а также снижена доза и частота приема гипотензивных препаратов. Данный факт свидетельствует о том, что ИКТИ как дополнительный фактор комплексного лечения обладает регулирующим влиянием на основные звенья центральной и вегетативной нервной системы у пациентов после КШ на стационарном этапе. Снижение ФВ в КГ свидетельствует о снижении сократительной способности левого желудочка и наличии присоединения сердечной недостаточности, что требует инотропной поддержки в послеоперационном периоде и увеличению сроков пребывания в реанимационном и профильном отделениях.

Приводим клинический пример.

Пример №1: больная А. 53 г.

Диагноз при поступлении:

Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 4 ФК.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III ст. Контролируемая АГ. Риск ССО 4 (очень высокий). Целевые значения АД 130-139/70-79 мм.рт.ст.; атеросклероз БЦА без гемодинамически значимого стенозирования. Хронический эрозивный гастрит. Тревожно-фобический синдромокомплекс (F41.2).

Анамнез заболевания: Жалобы на возникновение давящих болей за грудиной и в области сердца, с иррадиацией в левую руку, возникающие при умеренной физической нагрузке (ходьбе до 300 метров), с частотой 2-3 раза в неделю, купирующиеся приемом нитроглицерина; появление одышки при ходьбе до 300 метров, повышенную утомляемость и общую слабость, головные боли при повышении давления, частые эпизоды учащенного сердцебиения, повышенную потливость в вечернее время. Повышение АД около 5 лет с максимальными цифрами АД до 200/100 мм.рт.ст., на фоне гипотензивной терапии АД 120-130/60-70 мм.рт.ст.На этом фоне адаптирована к цифрам АД 130-140/80 мм.рт.ст.ИБС около 3 лет, когда впервые при умеренной физической нагрузке стали беспокоить сжимающие и давящие боли за грудиной, слабость. Обращалась за медицинской помощью, лечилась по поводу остеохондроза позвоночника без существенного эффекта. В анамнезе перенесенное ОНМК в бассейне левой средней мозговой артерии в 2014 году, подтвержден данными МРТ. В марте 2021 года по поводу затяжных ангинозных болей находилась на стационарном лечении и был установлен диагноз ИБС. На консультации и обследовании у клинического психолога во время госпитализации был установлен диагноз: Тревожно-фобический синдромокомплекс. Проходила курс психотерапии с хорошим эффектом, от фармакотерапии отказалась. Имеет место отягощенный семейный анамнез - инфаркт миокарда (ИМ) у отца в возрасте 48 лет (умер дома), ИМ у бабушки.

Дебют ИБС - клиника нестабильной стенокардии с середины сентября 2022 г.

Поставленный диагноз, возможность осложнений, неэффективность консервативной терапии определяют показания к операции. Согласие больного на операцию получено. Абсолютных противопоказаний нет. Риск хирургического лечения крайне высокий.

Группа крови (AB0): АII - Резус-принадлежность (D): R h+

Планируется: АКШ и МКШ в условиях ЭКК и КП.

Коронароангиография от 12.10.2022 Стеноз ствола ЛКА 75%, стеноз ПМЖА 90%, OA 80%, ПКА окклюзия. По м/ж была рекомендована консультация кардиохирурга.

25.10.2022 г. самостоятельно обратилась в НМИЦ им. Алмазова госпитализирована с приема с представлением о нестабильной (прогрессирующей) стенокардии. В приемном отделении:

ЭКГ от 25.10.2022 г. в 11 ч. 0бмин: ритм синусовый, ЧСС 77/мин. ЭОС отклонена влево. Депрессия сегментов ST в МЖП - V3, V4. Нарушения реполяризации в виде отрицательного зубца Т в III, V1.

Эхо-КГ: ФВ по Симпсон 60%, зон нарушенной сократимости нет.

Госпитализирована на 7 КО в ПИТ палату, подключен прикроватный кардиомонитор. На отделении ангинозные боли и их эквиваленты не рецидивировали. Показано АКШ на 26.10.2022 г.

Оставлена под наблюдение д/службы.

Лечение: терапия на госпитальном этапе ацекардол 100 мг вечером, клопидогрель 75 мг вечером, аторвастатин 80 мг, бисопролол 5 мг, лозартан 50 мг 2 раза в день, амлодипин 10 мг вечером, моносан 20 мг 2 раза в день.

Консультация клинического психолога (фрагмент).

Осмотр до операции: Сознание ясное, ориентирована верно. Беседовать согласилась легко, попросила уточнить ее продолжительность, задала несколько вопросов о чем в основном будет данная консультация. Первые жалобы предъявила на головные боли в обеих височных областях, периодические ноющие боли в сердце, общую слабость, сниженное в течение дня настроение, недовольна необходимостью находится в стационаре. Склонна к отсутствию интересов, отмечается неопределенность особенно в отношении будущего, неуверенность в благоприятном исходе операции, не видит смысла ее проведения. Во время беседы настроение снижено, плаксивость, часто закрывает лицо руками. В беседе быстро утомляется, на глазах часто появляются слезы, стремится быстрее завершить беседу. Критическая способность во время беседы понижена. Память и интеллект соответствуют полученному образованию и возрасту. Активной психопродукции не выявляет.

Данные психологического обследования: клинически астенизирована, имеет место субклинический уровень депрессии. По шкале тревоги Гамильтона - 16 баллов, что соответствует наличию симптомов тревоги.

Диагноз: умеренный тревожно-депрессивный эпизод с соматическими симптомами (F 32.11).

Протокол операции (фрагмент)

Дата начала операции: 25.10.2022, время начала операции: 09:25 дата окончания операции: 25.10.2022, время окончания операции: 12:25 продолжительность: 180 мин. Срочность операции: плановая доступ: срединная стернотомия. Анестезия: общая анестезия: подключение АИК: аорта-правое предсердие. Кардиоплегия: кровяная изотермическая способ введения: анте-ретроградно время пережатия аорты: 45 мин. Время ЭКК: 84 мин.

Стернотомия. Параллельно выделены большая подкожная вена правой н/к и ЛВГА. Перикардотомия. Подключение АИК по схеме аорта-предсердие. ЭКК. Инициирована кардиоплегия анте-ретроградно кровяным изотермическим раствором. Асистолия. Последовательно сформированы аутовенозные анастомозы с МВ-ОА и анастомоз ЛВГА с ПМЖА. Запущен кровоток по ЛВГА. Реперфузия. Восстановление сердечной деятельности самостоятельное. Профилактика воздушной эмболии. Запущен кровоток по шунту. Остановлен и отключен АИК. Подшиты 2 электрода ВЭКС. Установлены 3 дренажа (в полость перикарда, за грудиной, в правую и левую плевральную полость). Гемостаз. Шов перикарда. Остеосинтез грудины металлическими лигатурами. Послойное ушивание раны груди. Асептическая наклейка.

Дата: 27.10.22 ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ ИЗ РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Состояние: больная в ясном сознании, адекватна, ориентирована в пространстве, времени, собственной личности.

В легких дыхание проводится во все отделы.

Гемодинамика: стабильная без инотропной поддержки, пульс: 64 уд. мин. синусовый ритм, АД 125\64 мм рт. ст.

По дренажам: умеренное количество сукровичного отделяемого; Дренажи функционируют суммарно за период: 725 мл

Повязки: чистые, сухие

Терапия

Антибактериальная профилактическая терапия (инфузионная антибиотикотерапия): Цефуроксим 1.5 гр. 3 раза в сутки. Коррекция водно-электролитного и кислотно-основного состояния.

Таблетированная терапия

Конкор: 2,5 мг; Тромбо-асс: 100; мг/сутки; Фуросемид: 40 мг.

Начат курс терагерцевой терапии, после предварительной термомерии ТА Бай-Хуэй (VG 20) и Цзю-Вэй (VC 15), которая составила в первом случае 28,5°С и во втором 34,9°С. Было проведено две процедуры в реанимации с продолжением в профильном отделении еще 4-х процедур.

Рекомендации: Плановая профилактическая антибактериальная терапия на профильном отделении.

Заключение:

Переведена в отделение кардиохирургии на вторые сутки после операции. Послеоперационный период протекал без осложнений. Состояние соответствует объему и срокам оперативного вмешательства, самочувствие удовлетворительное. Ангинозные боли не беспокоят. Жалобы на умеренную общую слабость, периодический дискомфорт в левом плечевом суставе.

Диагноз основной: Ишемическая болезнь сердца. Многососудистое поражение коронарных артерий. Стенокардия напряжения ФК 3. Операция аортокоронарного и маммарно-коронарного шунтирования (аутовенозные анастомозы с МВ-ОА и анастомоз ЛВГА с ПМЖА) 25.10.2022 г.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 3 стадия, степень 1, риск 4. ХСН I, ФК II - III (NYHA). Диагноз: умеренный тревожно-депрессивный эпизод с соматическими симптомами (F 32.11) и астенизацией.

Консультация психолога: наблюдения после операции (дополнение): Планируемое оперативное лечение по поводу ИБС стало для больной серьезной психической травмой. Выраженные тревожно-депрессивные нарушения начали проявляться еще в дооперационном периоде и значительно усилились после перенесенного АКШ, при этом выраженность не соответствовала объективному соматическому состоянию. На фоне успешной операции гладко протекающего со стороны ССС раннего послеоперационного периода, наблюдается усугубление симптомов депрессии (подавленность, угнетенность, чувство безысходности, преувеличение тяжести соматического состояния, охранительное поведение, истощаемость). В развитии пери операционных психоэмоциональных расстройств имеется сочетание соматической патологии и психогенных факторов. Ухудшение тревожно-депрессивного синдрома, по шкале депрессии Гамильтона - 16 баллов, что соответствует наличию симптомов тревоги и клинически выраженном уровне депрессии.

Консультация психолога.

Психоэмоциональный статус в послеоперационном периоде (перед выпиской на 8 сутки от поступления): Ориентирована во всех сферах психической деятельности правильно, контакту доступна. В беседу вступает охотно с желанием. На вопросы отвечает в плане заданного. Предъявляет жалобы на незначительную слабость при ходьбе. Головных болей и головокружений нет. Значительно улучшился сон и общий фон настроения. Боли в левом плечевом суставе не беспокоят. Отмечает улучшение физиологических отправлений (не беспокоят запоры, не просыпается ночью, аппетит стал лучше). На занятиях по ЛФК не отмечает ухудшения выраженную слабость. Сообщает, что в палате реанимации была выраженная подавленность, чувство безысходности, страх умереть в больнице, крайне тягостное чувство беспомощности, что в настоящее время отсутствует и чувствует себя уверенно. Мышление последовательное. В беседе не утомляется. Активное внимание преобладает над пассивным. Мотивационный и волевой компоненты не снижены. Клинические симптомы, характерные для тревожно-депрессивного состояния отсутствуют. Астенизация с минимальной выраженностью.

Данные психологического обследования: не отмечено клинически выраженных проявлений депрессии. Значительных проявлений астенического состояния не выявлено. По шкале тревоги Гамильтона - 7 баллов, что соответствует отсутствию тревожности. Сон нормальный без пробуждений с чувством отдыха. Физиологические отправления (стул, диурез, аппетит) в норме. Отмечает благоприятный эффект с первых процедур ИКТИ, начатых в реанимационном отделении. Отмечает выраженный седативный эффект (засыпает после проведения каждой процедуры). Проведено 6 процедур терагерцевой терапии. На 8 сутки выписана на амбулаторно-поликлинический этап реабилитации.

Выводы: таким образом, в послеоперационном периоде АКШ клиническая картина основного заболевания и нарушений психоэмоционального статуса с симптомами тревожно-депрессивных расстройств, установленных при психологическом обследовании, претерпевала значительные изменения. На первый план выходили тревожно-депрессивные расстройства до операции, которые практически регрессировали. Реваскуляризация миокарда, которая явилась одним из психогенных травмирующих составляющих, в комплексном лечении, оказалась не столь значимым фактором риска ухудшения психоэмоционального статуса в послеоперационном периоде при использовании курса ИКТИ. ИКТИ при курсовом применении, как дополнительный лечебный физический фактор лечения и ранней реабилитации, является преимуществом при комплексном использовании в послеоперационном периоде у пациентов после АКШ перед стандартными подходами, когда данный ЛФФ не используется. ИКТИ в комплексном применении значимо улучшает психоэмоциональный статус пациентов в послеоперационном периоде и гемодинамические показатели, тем самым снижая фармакологическую нагрузку и зависимость от медикаментозной терапии пациентов. Данные подтверждаются полученными результатами преимущества восстановления пациентов в ОГ по сравнению с КГ как психоэмоционального состояния, психовегетативной симптоматики, а также основных показателей гемодинамики, представленных в таблицах и результатам шкалы астенического состояния и шкалы Гамильтона многолетней практикой комплексного применения у пациентов с ИБС после КШ в послеоперационном периоде. Применение ИКТИ в послеоперационном периоде после КШ повышает эффективность лечения и ранней реабилитации, уменьшает длительность пребывания в реанимации и профильном отделении на 3-ое суток.

Пример №2:

Больная Н. 1951 года рождения, пенсионер, инвалид 2 группы по СС3. Поступила в кардиохирургическое отделении ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России в плановом порядке 12.01.2023 г. с жалобами на жжение и давящие боли за грудиной при ходьбе до 20-30 метров, возникающие 2-3 раза в день и купирующиеся приемом нитроглицерина или после нескольких минут отдыха, появление одышки при ходьбе до 30-40 метров, повышенную утомляемость, слабость, головную боль при повышении АД выше 140/90 мм.рт.ст., отечность стоп к вечеру.

Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения ФК 3-4. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ декабрь 2017). Артериальная гипертензия 3 стадия, степень 1, риск 4. Хронический гастрит, вне обострения. Ожирение 2 степени по ВОЗ (ИМТ 38 кг/м²). Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2).

Анамнез жизни: Наследственность по психическим заболеваниям не отягощена. Родилась первым ребенком в семье служащего. Отец по характеру вспыльчивый, страдал бронхиальной астмой и гипертонической болезнью. Мать - учитель английского языка в школе, много времени посвящала дочери, и домашней работе. Детский сад не посещала. Из перенесенных заболеваний в раннем детстве тяжелая пневмония в 5-летнем возрасте и частые простудные заболевания. В школу пошла в 7 лет, в учебе давались легко гуманитарные науки. По окончании школы получила средне-специальное образование, работала по специальности экономистом, с работой всегда справлялась, была на хорошем счету в большом коллективе. Вышла замуж в 24 года, родила 3-х детей. С супругом отношения доброжелательные. В настоящее работает, находясь на пенсии по возрасту, имеет инвалидность 2 группы по ССЗ. У родного брата в 46 лет случился фатальный ИМ, тяжело переживала, сейчас тоже часто вспоминает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: беременностей - 3, роды - 3. Менопауза с 44 лет. Вредных привычек не имеет.

Анамнез болезни: В течение 20 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными цифрами АД до 210/110 мм.рт.ст., на фоне медикаментозной терапии АД составляет 140-150/80-90 мм.рт.ст. Впервые в июле 2017 года при умеренной физической и психоэмоциональной нагрузке стали беспокоить чувство жжения и давящие боли за грудиной. После обследования чаще стала прислушиваться к работе своего сердца, измерять АД. Впервые стационарное лечение в январе 2020 года по поводу нестабильной стенокардии, в отделение кардиологии проведена коронарографии и было выявлено многососудистое поражение коронарных артерий: стеноз ПНА до 65% перед отхождением 2 ДА и до 85% после отхождения 2 ДА, стеноз OA до 65% и 90%, проксимальный стеноз ВТК I до 80%, проксимальный стеноз ВТК II до 80%. Консультирована кардиохирургом, рекомендована операция - аорто- и маммаро-коронарное шунтирование. Результаты коронарографии вызвали сильный страх за свое здоровье, беспокойные мысли об операции, часто плакала, снизился фон настроения. После разговора с врачом и родственниками с трудом дала свое согласие на оперативное вмешательство.

Госпитализирована в плановом порядке для оперативного лечения.

Регулярно принимала предуктал MB, цитрат магния 100 мг, эналаприл 5 мг 2 раза в сутки, гипотиазаид 25 мг, симвастатин, кардикет 20 мг 2 раза в сутки. Консультация психолога за сутки до операции (13.01.2023 г. ): сознание не нарушено, верно ориентирована во всех сферах психической деятельности. Внешне опрятна, ухожена. В беседу вовлекается охотно, активно делится своими переживаниями по поводу соматического здоровья. Мимика живая, на лице тревожное выражение с элементами тревоги. Отмечается суетливость, постоянно меняет позу. Часто интересуется особенностями и подробностями операции, реабилитации в послеоперационном периоде. Часто звонит детям и мужу. Говорит, что после госпитализации стала хуже себя чувствовать: усилилось чувство сердцебиения, появились ощущения перебоев в работе сердца, стала плохо спать, потребовалась коррекция антиангинальной и антигипертензивной терапии. Мышление в обычном темпе, последовательное, склонное к обстоятельности. Отмечает снижение интереса к ранее привычным занятиям, появление слезливости. Интеллектуально-мнестически патологии не отмечено.

Данные психологического обследования: по шкале депрессии Гамильтона -12 баллов, что соответствует наличию симптомов тревоги. По шкале астении -80 баллов, что свидетельствует об умеренной астенизации.

14.01.2023 г. выполнена операция аортокоронарного шунтирования и маммаро-коронарного шунтирования (левая ВГА с ПНА) в условиях ИК, всего 3 шунта. Переведена из реанимационного отделения на 4-е сутки после операции.

Консультация психолога в раннем послеоперационном периоде через сутки после операции (16.01.2023 г.): сознание ясное, во всех сферах психической деятельности ориентирована верно, но число вспомнила не сразу. Предъявляет жалобы на плохое физическое самочувствие, слабость, головокружение, сонливость, отвращение к еде. В процессе беседы стала более открытой, сообщила, что нет желания ни с кем разговаривать, общаться, а хочется быть в одиночестве. После операции появилась выраженная раздражительность, нетерпимость, обидчивость. В палате реанимации постоянно были слезы на глазах, мысли негативного содержания о своем состоянии и будущем. Активной психопродукции не выявляет.Мышление замедлено по темпу, последовательное. Внимание быстро истощается. Критические способности к оценке своего состояния снижены. Консультация врача рефлексотерапевта-физиотерапевта: учитывая данные клинической симптоматики, гемодинамические показатели, психологическое обследование, нарушения психоэмоционального статуса и заключение консилиума междисциплинарной комиссии неврологического профиля, (о включении в лечебно-реабилитационный процесс курса ИКТИ в раннем послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения) начато курсовое применение ИКТИ. Перед проведением курса проведена термометрия ТА Бай-Хуэй (VG 20) и Цзю-Вэй (VC 15). Температурные показатели в ТА Бай-Хуэй (VG 20) составили 33,8°С и в ТА и Цзю-Вэй (VC 15) 35,1°С, что свидетельствовало о снижении симпатического тонуса вегетативной нервной системы и дополняло клиническую симптоматику, имеющуюся у пациентки. Показанием для проведения курса ИКТИ являлись выявленные термоаномалии ТА и клиническая симптоматика. Проведено последовательное воздействие в первую очередь на ТА с большим показателем температуры- ТА Цзю-Вэй (VC 15), затем на область ТА Бай-Хуэй (VG 20) до нормализации температуры в пределах приведенного коридора. В реанимационном отделении проведено 3 процедуры на фоне медикаментозной терапии и стандарта ведения в послеоперационном периоде. После перевода из реанимации применение ИКТИ было продолжено в профильном отделении до 6 процедур.

Перед выпиской консультирована психологом. Данные психологического обследования перед выпиской на 8 сутки: по шкале депрессии Гамильтона -7 баллов, что свидетельствует об отсутствии симптомов тревоги. Клинически умеренное депрессивное расстройство. По шкале астенизации 51балл (слабая астенизация).

Выписана на амбулаторно-поликлинический этап реабилитации на 8 сутки после госпитализации. Отмечена значительная положительная динамика в отношении улучшения психоэмоционального статуса, хотя в период подготовки к операции у больной был установлен сопутствующий диагноз: смешанное тревожное и депрессивное расстройство, и наблюдались вегетативные симптомы (лабильность АД и пульса, слабость, головокружение, сонливость), одновременно тревожные и депрессивные нарушения (волнение, тревожные мысли, беспокойство о своем здоровье, страх перед оперативным вмешательством.

Таким образом приведенные клинические примеры свидетельствуют о том, что тревожно-депрессивные расстройства в послеоперационном периоде несмотря на сходную клинику сопровождаются разницей температурных показателей в репрезентативных ТА и в одном случае (первый пример) они свидетельствуют о повышении симпатического тонуса, а в другом о его снижении. Несмотря на это воздействие с курсовым применением ИКТИ оказывает регулирующее влияние на симпатический тонус вегетативной нервной системы с улучшением показателей гемодинамики и психо эмоционального статуса, что ранее приводится в таблицах. Способ применения ИКТИ в послеоперационном периоде приводит даже к регрессу клинической симптоматики психоэмоциональных нарушений, которые присутствовали у пациентов до оперативного лечения. Благоприятное влияние ИКТИ на улучшение психоэмоционального статуса повышает качество жизни у этой категории пациентов.

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии и рефлексотерапии, и может быть использовано в кардиологии для лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с психоэмоциональными нарушениями после коронарного шунтирования (КШ) в остром периоде и на этапе ранней реабилитации. Воздействуют инфракрасным терагерцевым излучением на точку акупунктуры (ТА) Цзю-Вэй (VC 15) и ТА Бай-Хуэй (VG 20). Воздействие осуществляют после их термометрии, последовательно курсами каждой отдельной ТА в процедуре, или одновременно в процедуре, время воздействия составляет 22,5 мин на каждую точку. Проводят по 1 процедуре ежедневно в течение 6 дней. Способ позволяет повысить эффективность лечения больных ишемической болезнью сердца с психоэмоциональными нарушениями после коронарного шунтирования на этапе ранней реабилитации с использованием ИКТИ, что в свою очередь позволяет начать реабилитационные мероприятия раньше и тем самым снизить риск осложнений, возникающих в ходе лечения. 5 табл., 2 пр.

Способ лечения больных ишемической болезнью сердца с психоэмоциональными нарушениями после коронарного шунтирования на этапе ранней реабилитации с использованием инфракрасного терагерцевого излучения, включающий осуществление в комплексе с интенсивной терапией воздействия на область темени больного с эпицентром в точке акупунктуры Бай-Хуэй инфракрасным терагерцевым излучением с помощью аппарата «ИК-ДИПОЛЬ» в диапазоне длин волн от 1 до 56 мкм с терагерцевой модуляцией и максимальной мощностью излучения 30 мВт у основания излучателя с площадью 79 см² и плотностью интенсивности излучения, равной 2,4 мВт/см², отличающийся тем, что дополнительно воздействуют на точку акупунктуры Цзю-Вэй, локализованную у нижнего края конца мечевидного отростка, при этом выполняют термометрию указанных точек, воздействие на точку Бай-Хуэй осуществляют при температуре 29°С и ниже или выше 32,8°С, воздействие на точку Цзю-Вэй осуществляют при температуре выше 32,7°С; воздействие на точки акупунктуры Бай-Хуэй и Цзю-Вэй осуществляют последовательно на каждую отдельную точку акупунктуры в процедуре или одновременно в процедуре, время воздействия составляет 22,5 мин на каждую точку, проводят по 1 процедуре ежедневно в течение 6 дней.