СПОСОБ ФИКСАЦИИ СЕТЧАТОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61B17/04 

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниопластике, и может быть использовано при фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической герниопластике паховой грыжи.

На протяжении веков проблема лечения паховой грыжи занимала ключевую позицию в хирургической науке и не утратила своей актуальности в наши дни. Ежегодно в мире выполняется около 2 миллионов операций, направленных на восстановление брюшной стенки при паховых грыжах.

Наиболее распространенными хирургическими вмешательствами, выполняемыми при паховых грыжах, являются лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика - transabdominal preperitoneal repair (ТАРР) и тотальная экстраперитонеальная герниопластика - total extraperitoneal repair (ТЕР), при которых укрепление передней брюшной стенки в области внутреннего пахового кольца и пахового промежутка выполняется с помощью установки сетчатого трансплантата в предбрюшинном пространстве. Обе методики используются на протяжении уже почти 30 лет, доказали свою эффективность и безопасность, однако даже они не решают всех проблем, возникающих перед хирургом при лечении пациентов с этим заболеванием.

Проблема таких послеоперационных осложнений, как рецидив заболевания после операции (от 2,2% и более) и хроническая послеоперационная боль (от 5% и более) остается не в полной мере решенной и зависит в большей степени от выбранной методики фиксации сетчатого трансплантата (Phillips EH, Rosenthal R, Fallas M, Carroll B, Arregui M, Corbitt J, Fitzgibbons R, Seid A, Schultz L, Toy F. Reasons for early recurrence following laparoscopic hernioplasty. Surg Endosc. 1995; №2, p. 140-144; discussion 144-145; Felix E, Scott S, Crafton B, Geis P, Duncan T, Sewell R, McKernan B. Causes of recurrence after laparoscopic hernioplasty. A multicenter study. Surg Endosc. 1998; №3, p.226-231).

Главной причиной рецидива после выполнения ТАРР или ТЕР принято считать миграцию или сворачивание сетчатого трансплантата, поскольку по анатомическим причинам трансплантат не может быть фиксирован стандартным механическим способом с использованием герниостеплера (Felix Е, Scott S, Crafton В, Geis Р, Duncan Т, Sewell R, McKernan В. Causes of recurrence after laparoscopic hernioplasty. A multicenter study. Surg Endosc. 1998; №3,p. 226-231; Kes E, Lange J, Bonjer J, Stoeckart R, Mulder P, Snijders C, Kleinren-sink G. Protrusion of prosthetic meshes in repair of inguinal hernias. Surgery. 2004; №2, p. 163-170).

Основная причина развития хронической послеоперационной боли в паховой области - использование скоб или кнопок в зоне прохождения ветвей подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (Antoniou SA, Köhler G, Antoniou GA, Muysoms FE, Pointner R, Granderath FA. Metaanalysis of randomized trials comparing non-penetrating vs mechanical mesh fixation in laparoscopic inguinal her-nia repair. Am J Surg. 2016; №1, p. 239-249; Mayer F, Niebuhr H, Lechner M, Dinnewitzer A, Kohler G, Hukauf M, Fortelny RH, Bittner R, Köckerling F. When is mesh fixation in TAPP-repair of primary inguinal hernia repair necessary? The register-based analysis of 11,230 cases. Surg. Endosc. 2016, №10, p. 4363-4371).

Это свидетельствует о продолжающемся поиске более эффективных способов фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической герниопластике паховой грыжи (Галлямов Э.А., Агапов М.А., Бусырев Ю.Б., и др. Результаты различных методик фиксации сетчатого протеза при лапароскопической герниопластики (ТАРР) - Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2021, №1, с. 35).

Существуют различные способы фиксации сетчатых аллотрансплантатов при лапароскопической гериниопластике паховой грыжи: непрерывный обвивной шов, грыжевые степлеры, применение различных видов спиралей, скобок, анкеров, фибринового и синтетического клея, фиксационных лент, с помощью швов хирургическими иглами. (Национальные клинические рекомендации по герниологии. Паховые и послеоперационные грыжи // Всероссийская общественная организация «Общество герниологов», Москва, 2018, стр. 24-25). Однако всем этим способам присущ ряд недостатков таких, как возможность образования серомы, гематомы, инфицирования сетчатого трансплантата после операции, развития хронического болевого синдрома. (Клинические рекомендации - Паховая грыжа -2021 г. с 14-15).

Поэтому разработка новых высокоэффективных способов фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической герниопластике является актуальной задачей современной хирургии.

Проведенным поиском по научной медицинской литературе и патентной литературе найдены различные способы фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической герниопластике паховой грыжи.

Так в работе В.В. Жебровского (Хирургия грыж живота - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - С. 264-268) описан способ фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической герниопластике паховой грыжи. В околопупочную область вводят 10 мм троакар с лапароскопом. Справа и слева от него стандартно вводят два дополнительных манипуляционных троакара 5 и 12 мм в диаметре. Нагнетают углекислый газ в брюшную полость с давлением 14-16 мм рт. ст.Разрез париетальной брюшины начинают на 2 см латеральнее глубокого пахового кольца и продолжают дугообразно над его верхним краем до медиальной пупочной складки. Выделяют грыжевой мешок путем инвагинации его в брюшную полость. В брюшную полость вводят сетку через 12 мм троакар. Сетку тщательно расправляют.Фиксируют сетку при помощи герниостеплера 8-10 скрепками к верхней лобковой связке, прямым мышцам живота, косым мышцам над внутренним кольцом пахового канала.

Недостатком данного способа является возможность смещения сетки из-за недостаточно надежной фиксации ее к паховой связки и передней брюшной стенке, что может привести к рецидиву грыжи (Жебровский В.В. Хирургия грыж живота - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - С. 268). Также возможно повреждение нервов при фиксации скрепками сетчатого протеза, что приведет к развитию невралгии и парестезии в паховой области (Сажин А.В., Климиашвили А.Д., Кочиай Э. Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная и тотальная экстраперитонеальная паховая герниопластика. Преимущества и недостатки // Российский медицинский журнал, 2015 г., №6, с. 47-48).

В работе Жебровского В.В. (Хирургия грыж живота. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - С. 268-270) описан способ фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической герниопластике паховой грыжи. Под пупком производят разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции, передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Проникают в предбрюшинное пространство, пальцем отслаивают брюшину от мышц ниже пупка. Далее в образовавшуюся полость вводят троакар, снабженный баллоном из прочной силиконовой резины, Баллон наполняют газом под давлением. В полость баллона через троакар вводят лапароскоп и дальнейший процесс отслойки брюшины от мышц вниз от пупка происходит под визуальным контролем. Второй троакар диаметром 5 мм вводят в предбрюшинное пространство непосредственно над лоном, и дальнейшую отслойку брюшины в направлении паховой грыжи производят тупым путем с использованием зажима - манипулятора. Третий троакар диметром 12 мм вводят в предбрюшинное пространство в точке, расположенной на уровне пупка или на 3-4 см ниже по наружному краю прямой мышцы живота на стороне поражения. Продолжением отслойки брюшины в паховой области является мобилизация самого грыжевого мешка. После обнажения плотных тканей к ним с помощью герниостеплера 8-12 скрепками фиксируют сетку.

Недостатком данного способа является возможность повреждения брюшины, что существенно затрудняет дальнейшие манипуляции (Сосновская А.С., Дугин Д.Л. Лапароскопическая герниопластика паховых грыж. - Гомель: ГУ РНПЦ РМиЭЧ, 2021, с. 17).

В работе Сажина В.П. (Эндоскопическая абдоминальная хирургия / Сажин В.П., Федоров А.В., Сажин А.В. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. с 207), описан способ фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической герниопластике паховой грыжи. В околопупочную область вводят 10 мм троакар с лапароскопом. Справа и слева от него стандартно вводят два дополнительных манипуляционных троакара 5 и 10 мм в диаметре. Нагнетают углекислый газ в брюшную полость до давления 12-14 мм рт.ст. Осуществляют разрез париетальной брюшины, начиная на 2 см латеральнее глубокого пахового кольца и продолжая дугообразно над его верхним краем до медиальной пупочной складки. Выделяют грыжевой мешок путем инвагинации его в брюшную полость. В брюшную полость вводят сетку через 10 мм троакар. Сетку тщательно расправляют.Фиксируют сетку к ранее выделенным анатомическим образованиям при помощи иглодержателя отдельными узловыми швами.

Недостатком данного способа является увеличение стоимости операции, поскольку использование отдельных узловых швов для фиксации сетчатого имплантата при лапароскопической герниопластике приводит к увеличению средней продолжительности оперативного вмешательства, что в свою очередь увеличивает время эксплуатации дорогостоящего лапароскопического оборудования, при этом отмечен наиболее длительный срок нетрудоспособности (20,0±2,1 дня), что негативно влияет на клинико-экономические показатели (Черноусое А., Хоробрых Т., Синякин С.и др. Выбор метода фиксации сетчатого импланта при лапароскопической герниопластикке // Врач, 2015, №10, с. 47).

Наиболее близким техническим решением, взятым за прототип, является защищенный патентом РФ №2704780 (опубл. 30.10.2019) «Способ фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической герниопластике паховой грыжи».

Выполняют подготовку брюшной стенки со стороны брюшной полости. В брюшную полость вводят сетчатый трансплантат. Все слои брюшной стенки и сетчатый трансплантат прокалывают иглой снаружи внутрь. В брюшную полость вводят рассасывающую нить. Иглу с половиной длины нити выводят наружу в непосредственной близости от первого прокола для формирования стежка. На коже завязывают узел без натяжения. Для выполнения надежной фиксации сетчатого трансплантата, выполняют необходимое количество стежков.

После введение трансплантата выполняют разрез в паховой области со стороны грыжи до 5 мм. Иглой Берси прокалывают все слои брюшной стенки и сетчатый трансплантат снаружи внутрь. Через троакар на зажиме внутрь брюшной полости вводят рассасывающуюся нить и захватывают один конец нити в зажимную часть иглы. Повторно вводят иглу Берси в брюшную полость в непосредственной близости от первого прокола. Захватывают второй конец нити в зажимную часть иглы. Извлекают второй конец нити из брюшной полости наружу и на коже завязывают узел без натяжения. Погружают узел под кожу. Восстанавливают целостность брюшины над сетчатым трансплантатом интракорпоральным швом.

Недостатком прототипа является травматичность способа, так как используют иглу Берси, диаметр которой равен 2,7 мм (Методы ушивания троакарных ран: учебно-методическое пособие / В.А. Горский [и др.]. - Москва: РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2020. - 14 с). Также из-за такого большого диаметра иглы Берси возможно повреждение сосудов, элементов семенного канатика, нервных окончаний, что может привести к развитию хронического болевого синдрома в отдаленном послеоперационном периоде.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической герниопластике паховой грыжи,

Техническим результатом, проявляющимся при реализации данного способа, является снижение травматичности способа и предупреждение развития хронического болевого синдрома в отдаленном послеоперационном периоде.

Технический результат достигается тем, что выполняют подготовку брюшной стенки со стороны брюшной полости, для чего лапароскопическими ножницами отделяют брюшину от брюшной стенки. После этого в брюшную полость вводят сетчатый трансплантат. Все слои брюшной стенки, сетчатый трансплантат, а также брюшину снаружи внутрь прокалывают прямой иглой длиной 48мм и толщиной 1,12 мм с половиной длины рассасывающей нити и вводят их в брюшную полость. Прямую иглу с половиной длины нити выводят наружу в 3-5 мм от первого прокола. На коже завязывают узел без натяжения и тем самым формируют первый стежок. Для фиксации сетчатого трансплантата выполняют три стежка по наружному и внутреннему краям сетчатого трансплантата, а также в его центре.

Подробное описание способа фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической герниопластики паховой грыжи.

Выполняют подготовку брюшной стенки со стороны брюшной полости. Для этого, например, лапароскопическими ножницами Метценбаума монополярными модульными производства компании МНПО "Эндомеди-ум" (Россия), отделяют брюшину от брюшной стенки. В брюшную полость через ранее установленный троакар диаметром 10 мм вводят в скрученном виде, например, эндопротез-сетку «Эсфил» производства компании ООО «Линтекс» (Россия), бело-синий, размером 10x15 см. Сетчатый трансплантат укладывают на освобожденный от брюшины участок, перекрывая края грыжевых ворот. Все слои брюшной стенки со стороны паховой грыжи, сетчатый трансплантат, а так же брюшину прокалывают прямой иглой длиной 48 мм и толщиной 1,12 мм с половиной длины хирургической рассасывающей нити, например, нити «Армакрил», толщиной 1 мм, длиной 90 см производства компании ООО «Армлайн» (Россия), снаружи внутрь и вводят их в брюшную полость. Через 10 мм троакар внутрь брюшной полости вводят иглодержатель, например, производства компании МНПО "Эндомедиум" (Россия), которым захватывают прямую иглу длиной 48 мм и толщиной 1,12 мм с половиной длины нити и выводят наружу в непосредственной близости - от 3 до 5 мм от первого прокола. На коже завязывают узел без натяжения и тем самым формируют первый стежок. Для достижения надежной фиксации сетчатого трансплантата выполняют три стежка по наружному и внутреннему краям сетчатого трансплантата, а также в центре.

Практическая реализуемость заявленного способа подтверждается примером из клинической практики.

Клинический пример: пациент С., 40 лет, работает. Поступил для планового хирургического лечения в хирургическое отделение Каневской центральной районной больницы. В течение 2-х лет отмечает наличие в правой подвздошной области выпячивания. Выпячивание постепенно увеличивалось в размерах. Беспокоят периодические боли тянущего характера в этой зоне, которые возникают после физической нагрузки. При осмотре: выпячивание при натуживании до 4 см в диаметре, свободно вправляется в брюшную полость, в мошонку не спускается. Диагноз: прямая паховая грыжа справа.

Больному С.была выполнена лапароскопическая герниопластика паховой грыжи справа с установкой сетчатого трансплантата. При этом, фиксацию сетчатого трансплантата при лапароскопической герниопластике паховой грыжи выполнили согласно заявляемому способу.

В положении лежа на спине больному С, под эндотрахеальным наркозом, выполнили обработку операционного поля растворами антисептиков. Над пупком скальпелем выполнили разрез кожи 12 мм, через него установлен первый троакар диаметром 10 мм, длинной 100 мм, с универсальным клапаном и краном фирмы «Аксимома». Через кран первого троакара был наложен пневмоперитонеум углекислым газом с давлением 12 мм рт.ст. В ранее установленный первый троакар ввели лапароскоп диаметром 10 мм, 30 градусной оптикой, длиной 320 мм. При осмотре органов брюшной полости справа, медиальнее семенного канатика визуализируется грыжевой дефект 2 см в диаметре. В правой подвздошной области скальпелем был выполнен разрез кожи длиной 12 мм и, через него был введен второй модульный лапароскопический троакар, диаметром 10 мм, длиной 100 мм, с универсальным клапаном и краном фирмы «Аксимома». В левой подвздошной области скальпелем выполнили разрез кожи длиной 7 мм, через него был введен модульный лапароскопический троакар диаметром 5 мм, длиной 100 мм, с универсальным клапаном без крана, фирмы «Аксимома». Через 5 мм троакар был введен лапароскопический зажим с удлиненными губками одно-браншевый, монополярный, модульный, диаметром 5 мм, длиной 348 мм. Через второй 10 мм троакар был введен переходник к троакарам для использования инструмента диаметром 5 мм, в который установили лапароскопические ножницы Метценбаума монополярные модульные, диаметром 5 мм, длиной 344 мм. С помощью лапароскопических ножниц и зажима была широко рассечена и отпрепарирована париетальная брюшина над грыжевым дефектом. Выделен грыжевой мешок, погружен в брюшную полость.

Выполнили подготовку брюшной стенки со стороны брюшной полости. Для этого лапароскопическими ножницами Метценбаума монополярными модульными производства компании МНПО "Эндомедиум" (Россия), отделили брюшину от брюшной стенки. В брюшную полость через ранее установленный второй троакар диаметром 10 мм ввели в скрученном виде эндопротез-сетку «Эсфил» производства компании ООО «Линтекс» (Россия), бело-синий, размером 10×15 см. Сетчатый трансплантат

уложили на освобожденный от брюшины участок, перекрывая края грыжевых ворот. Все слои брюшной стенки со стороны паховой грыжи, сетчатый трансплантат, а так же брюшину прокололи прямой иглой длиной 48 мм и толщиной 1,12 мм с половиной длины хирургической рассасывающей нити «Армакрил», толщиной 1 мм, длиной 90 см производства компании ООО «Армлайн» (Россия), снаружи внутрь и ввели их в брюшную полость. Через второй 10 мм троакар внутрь брюшной полости ввели иглодержатель производства компании МНПО "Эндомедиум" (Россия), которым захватили прямую иглу с половиной длины нити и вывели наружу в непосредственной близости - в 5 мм от первого прокола. На коже завязали узел без натяжения и тем самым сформировали первый стежок. Для достижения надежной фиксации сетчатого трансплантата выполнили три стежка по наружному и внутреннему краям сетчатого трансплантата, а также в центре.

Выбор места фиксации сетчатого трансплантата осуществлялся вне сосудов, элементов семенного канатика под визуальным контролем.

Фиксация сетчатого трансплантата надежна - лапароскопическим зажимом не смещается. Контроль состояния брюшной полости: гемостаз удовлетворительный. Инструменты из брюшной полости извлечены. Десуффляция газа. Швы на кожу в области троакарных ран. Асептическая повязка. Продолжительность операции - 25 минут. Пациент С. активизирован через 4 часа. Отека в зоне операции нет, мочеиспускание свободное. Гематом брюшной стенки не отмечено. Температурная реакция в пределах нормальных значений. Послеоперационный период - без обезболивания наркотическими анальгетиками. На 3-е сутки послеоперационного периода больной С.был выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями. В отдаленном послеоперационном периоде у больного С. болевой синдром отсутствовал.

В хирургическом отделении Каневской центральной районной больницы согласно заявляемому способу были выполнены фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической герниопластике паховой грыжи у 20 больных. Ни у одного больного в отдаленном послеоперационном периоде не был зарегистрирован болевой синдром.

Таким образом, предложенный способ атравматичен и позволяет практически исключить наличие болевого синдрома в отдаленном послеоперационном периоде.

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниопластике, и может быть использовано при фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической герниопластике паховой грыжи. Выполняют подготовку брюшной стенки со стороны брюшной полости, для чего лапароскопическими ножницами отделяют брюшину от брюшной стенки. В брюшную полость вводят сетчатый трансплантат. Все слои брюшной стенки, сетчатый трансплантат, а также брюшину снаружи внутрь прокалывают прямой иглой длиной 48 мм и толщиной 1,12 мм с половиной длины рассасывающейся нити и вводят их в брюшную полость. Прямую иглу с половиной длины нити выводят наружу в 3-5 мм от первого прокола. На коже завязывают узел без натяжения, тем самым формируют первый стежок. Для фиксации сетчатого трансплантата выполняют три стежка по его наружному и внутреннему краям, а также в центре трансплантата. Предложенный способ атравматичен и позволяет практически исключить наличие болевого синдрома в отдаленном послеоперационном периоде. 1 пр.

Способ фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической герниопластике паховой грыжи, включающий подготовку брюшной стенки со стороны брюшной полости путём отделения лапароскопическими ножницами брюшины от брюшной стенки, введение в брюшную полость сетчатого трансплантата, прокалывание иглой всех слоев брюшной стенки, а также сетчатого трансплантата снаружи внутрь, введение в брюшную полость рассасывающейся нити, выведение иглы с половиной длины нити наружу для формирования стежка, завязывание на коже узла без натяжения и выполнение стежков для фиксации сетчатого трансплантата, отличающийся тем, что после введения в брюшную полость сетчатого трансплантата все слои брюшной стенки, сетчатый трансплантат, а также брюшину прокалывают снаружи внутрь прямой иглой длиной 48мм и толщиной 1,12 мм с половиной длины нити и вводят их в брюшную полость, затем прямую иглу с половиной длины рассасывающейся нити выводят наружу в 3-5 мм от первого прокола; для фиксации сетчатого трансплантата выполняют три стежка по его наружному и внутреннему краям, а также в центре трансплантата.