СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У КОМОРБИДНЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/94 A61B18/14 

Изобретение относится к медицине, к хирургии, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), а именно тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у коморбидных больных после хирургического лечения доброкачественных заболеваний желудка.

Профилактика тромботических осложнений у хирургических больных остается актуальной проблемой здравоохранения и актуальность не снижается, несмотря на то, что для ее решения создана серьезная теоретическая и практическая основа.

Установлены основные причины, патогенетические механизмы, факторы риска патологического тромбообразования, определена вероятность развития осложнений для различных групп пациентов. Созданы и успешно применяются в клинической практике новые антикоагулянты, средства для механической компрессии и ускорения венозного кровотока.

Многочисленные клинические испытания этих методов однозначно подтвердили необходимость и возможность предупреждения венозных осложнений и существенного снижения частоты этих осложнений в повседневной практике (Савельев, B.C. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? / B.C. Савельев // Хирургия. - 1999. - №6. -С. 60-63).

Стабильное число тромботических осложнений у хирургических пациентов обусловлено множеством причин и лишь часть из них имеют объективный характер.

Например, совершенствование техники оперативных вмешательств и методов анестезиологического обеспечения закономерно ведет к увеличению числа оперируемых пациентов преклонного возраста с большим числом сопутствующих заболеваний, в том числе с хронической венозной недостаточностью. Эти тенденции, безусловно, важны, однако главная проблема профилактики тромботических осложнений заключается не в увеличении числа больных с высоким риском и не в недостатке эффективных средств профилактики, а в отсутствии правильной организации процесса профилактики, отсутствии или недостаточном внимании к этой проблеме.

К сожалению, как показывают результаты многочисленных исследований, в разных странах профилактика проводится не более чем у 40-60% нуждающихся в ней (см. Гаибов А.Д., с соавторами // Кардиология и сердечно- сосудистая хирургия. - 2016. - Т. 9. - №5. - С. 63- 68). У остальных пациентов профилактика либо вообще не проводится, либо является недостаточной по объему или продолжительности.

В результате существует большой разрыв между разработанными технологиями профилактики тромботических осложнений и реализацией этих технологий в практическом здравоохранении. И именно этот разрыв в настоящее время рассматривается как главная причина стабильной частоты послеоперационных тромботических осложнений (см. Кириенко А.И., с соавтр - Первичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов после венэктомии - Трудный пациент - том №11, 2014. С 20-22).

Перевязка устья большой подкожной вены (БПкВ) - кроссэктомия является элементом хирургической операции при варикозной болезни (флебэктомии), либо самостоятельной операцией при восходящем тромбофлебите. Перевязка позволяет перекрыть тромбу доступ в глубокую венозную систему (см. https://angioclinic.ru/metodiki/operatsii-pri-tromboflebite/).

Из доступных патентных источников известен «Способ профилактики тромбогенных осложнений у послеоперационных больных» (см. патент на изобретение RU 169569 С2, опубл. 27.06.2001, Бюл. №18), включающий введение антикоагулянта, отличающийся тем, что больному с первых суток после операции длительностью свыше 3 ч вводят клексан под контролем электрокоагулографии при амплитуде ретракции и фибринолиза менее 0,9 у.е., времени существования плотного сгустка более 2,1 мин и времени свертывания крови менее 6 мин.

Способ позволяет исключить риск тромбогенных осложнений, снизить летальность в раннем послеоперационном периоде. Однако, в данном методе предоставляется необходимость применения электрокоагулографии, что не предоставляет возможным использовать данную методику в обще распространенной практике.

Так же, известен способ профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических больных (см. см. патент на изобретение RU 2147230 С1 опубл. 10.04.2000, Бюл. №10). С целью профилактики развития тромбоэмболических осложнений проводят введение гепарина до начала операции и в течение 2-3 суток после операции, отличающийся тем, что гепарин вводят в дозе 2,5 тыс. ЕД за 30-60 мин до начала операции и четыре раза в сутки после операции, причем за 10-15 мин до начала и на протяжении всей операции внутривенно вводят 0,06% раствор гипохлорита натрия в дозе 1-2 мэквл/кг, а через 2-3 суток после операции перорально вводят ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,5 г два раза в сутки в течение 10-14 суток и также начиная с 2-3 суток после операции в течение 10-14 суток вводят подкожно или внутримышечно раствор никотиновой кислоты по 100 мг три раза в сутки.

Однако, при таком способе применения профилактики тромботических осложнений интраоперационно может отмечаться увеличение объема кровопотери на фоне гипокоагуляции, а также появление в раннем послеоперационном периоде осложнений в виде послеоперационных гематом.

Из патентных источников известен «Способ профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при лапароскопических операциях по поводу онкологических заболеваний толстого кишечника» (см. патент на изобретение RU 2734271 С1, опубл. 14.10.2020, Бюл. №29), заключающийся в том, что на этапе предоперационной подготовки проводят общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ коагулограммы крови с определением следующих параметров: уровень фибриногена, количество тромбоцитов в плазме крови, уровень Д-димера, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов, тромбиновое время, протромбиновое время, собирают полный анамнез: о ранее проводимом химиотерапевтическом лечении, о наличии или отсутствии венозных тромбоэмболических осложнений, о приеме антикоагулянтов, антиагрегантов, учитывают данные проведенного ультразвукового исследования вен нижних конечностей и при наличии трех из перечисленных факторов: уровень фибриногена > 4 г/л, количество тромбоцитов > 400 10×9 л, уровень Д-димера > 0,5 г/л, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов > 4 г/л, тромбиновое время < 15 секунд, протромбиновое время < 8 секунд, диаметр большой подкожной вены>7 мм определяют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений и за 12 часов перед выполнением лапароскопической операции назначают низкомолекулярный гепарин в дозировке 6000 ME.

Однако, данный способ профилактики, при наличии коморбидного фона в сочетании с венозной недостаточностью не может полностью исключить риск развития венозных тромбоэболических осложнений, так как не корригирует венозную недостаточность, как один из ведущих факторов приводящий к развитию осложнений.

В известном источнике «Способ комплексной профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений путем электростимуляции мышц голени в комбинации с медикаментозной профилактикой венозных тромбоэмболических осложнений» (см. заявка на изобретение RU 2015100629 А, опубл. 27.07.2016, Бюл. №21), индивидуальные электроды накладываются на икроножные мышцы под эластичный трикотаж, отличающийся тем, что первоначальную частоту электростимуляции определяют в зависимости от показателей индекса массы тела (ИМТ) и физического статуса пациента (шкала ASA), каждые 5 суток измеряют периметр голени в верхней (Р), значения Р используют в формуле R=(P-P) ×l00/P, где Р - периметр голени до проведения электростимуляции, Р-периметр голени на 5, 10, 15 сутки предоперационной подготовки, 5, 10, 15 сутки послеоперационного периода, R - относительная разница периметров, при значении R<5% частоту воздействия увеличивают на 15 сокращений, при R от 5% до 10% - на 10 сокращений, при R>10% частоту сокращений оставляют без изменений, ортопедическое вмешательство выполняется при уменьшении первоначального периметра голени не менее чем на 10%.

Однако, методика с применением электростимуляции не может быть применима у многих коморбидных пациентов, так как на фоне коморбидного фона пациентов отмечается нарушение ритма сердца, что в свою очередь будет являться противопоказанием к применению данной методики.

Из патентных источников известен «Способ профилактики тромбоэмболических осложнений при операциях абдоминальной липосакции и дермолипэктомии» (см. патент на изобретение RU 2343850 С1, опубл. 20.01.2009, Бюл. №2), в котором при выполнении операций абдоминальной липосакции и дермолипэктомии предварительно выполняют двухстороннюю верхнюю кроссэктомию. Способ позволяет предотвратить возникновение тромэмболических венозных осложнений. Данный метод имеет хорошую возможность исключить развитие тромботических осложнений, однако в свою очередь без ликвидации тока крови по основному стволу большой подкожной вены есть риск развития тромбоза данного участка с переходом тромботических масс по перфорантным венам, с последующими тромботическими осложнениями в послеоперационном периоде.

Техническим результатом является разработка способа, позволяющего предотвратить развитие венозных тромбоэмболических осложнений, а именно тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у коморбидных больных после хирургического лечения доброкачественных заболеваний желудка.

Технический результат достигается тем, что за 7 дней до проведения лапароскопической операции на желудке первым этапом выполняют кроссэктомию с последующей радиочастотной абляцией ствола большой подкожной вены слева ретроградным способом.

На представленных фигурах изображено:

На Фигуре 1 изображен график отражающий количество дистальных тромбозов глубоких вен нижних конечностей после проведения метода профилактики. Сравнивая 2 группы пациентов, отмечено, что при отсутствии применения вышеуказанной методики отмечается четыре дистальных тромбоза на 33 прооперированных пациента. В тоже время во второй группе, отмечен всего один эпизод дистального тромбоза на 34 прооперированных пациента.

На Фигуре 2 изображен график отражающий проявление венозных тромбоэмболических осложнений в виде проксимальных тромбозов вен нижних конечностей. Из графика можно отметить, что в первой группе пациентов, число тромбозов составляет 2 на 33 пациента, в тоже время, во второй группе, на фоне проводимой разработанной профилактики тромботических осложнений проксимальных тромбозов на 34 прооперированных пациентов не отмечается.

Способ выполняется следующим образом:

Пациенту под местной анестезией проводится инфильтрация тканей растворами местных анестетиков (Sol. Novocaini, Sol. Lidocaini) с последующим послойным доступом к сафено-феморальному соустью. Выполняется последовательная перевязка притоков БПкВ. Ствол большой подкожной вены пересекается на уровне впадения с последующим лигированием проксимальной части. В последующем ретроградно, в дистальном направлением в просвет вены вводится электрод аппарата радиочастотной абляции до уровня нижней трети бедра. Проводится туменисцентная анестезия по медиальной поверхности нижней конечности. Выполняется последовательная обработка ствола БПкВ при помощи радиочастотной абляции.

В последующем ствол БПкВ лигируется. Выполняется послойное ушивание тканей.

Новым является то, что у коморбидных пациентов перед проведением лапароскопической операции по поводу доброкачественного заболевания желудка проводят первичное оперативное вмешательство, корригирующее венозную недостаточность

В проведенном авторами исследовании была доказана эффективность применяемого метода. Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, планируемому оперативному вмешательству.

Первой группе пациентов проводилась профилактика тромботических осложнений согласно клиническим рекомендациям, заключающаяся в введении низкомолекулярных гепаринов и механической профилактики в виде компрессионного трикотажа.

Во второй группе помимо стандартной профилактики была применена методика проведения оперативного вмешательства в бассейне большой подкожной вены для коррекции венозной недостаточности.

У пациентов первой группы венозные тромбоэмболические осложнения наблюдались в семи случаях: два проксимальных тромбоза, локализовавшиеся в системе бедренных и подвздошных вен, четыре дистальных тромбоза, локализовавшихся в бассейне подколенных и вен голени и развитие одной тромбоэмболии легочных артерий мелких ветвей. Соответственно, применяемая стандартная медикаментозная профилактика не позволяла исключить развитие осложнений (см. Фиг. 1, Фиг. 2).

С применением комбинации методов профилактики (консервативного и оперативного) отмечено развитие только трех дистальных тромбозов (см. Таблица 1).

У пациентов с коморбидной патологией в сочетании с венозной недостаточностью высока вероятность развития тромботических осложнений, что в свою очередь приводит к повышению количества ВТЭО у данной группы пациентов. Для улучшения результатов лечения пациентов с заболеваниями желудка в сочетании с коморбидной патологией и хронической венозной недостаточностью необходимо применение оперативных методов профилактики, позволяющих сократить число ВТЭО и исключить развитие ТЭЛА.

Клинический пример:

Пациент Б., 62 года, житель г. Ростова-на-Дону, проходил стационарное лечение в отделении сосудистой хирургии РостГМУ, отделении абдоминальной хирургии РостГМУ.

При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, боли в эпигастральной области после приема пищи, тошноту.

Из анамнеза: считает себя больным длительное время, когда периодически отмечал боли в эпигастрии после приема пищи. Обследование и лечение не проводил. В 2020 году было две госпитализации в экстренный хирургический стационар с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение. В ходе обследования выявлена язва пилорического отдела желудка, язвенный дефект 3×2 см, проводилось комбинированное лечение с применением эндоскопического гемостаза (плазменная коагуляция дефекта) и ингибиторами протонной помпы. Во время госпитализации отмечались рецидивы кровотечения, проводилось также консервативное лечение. Выписан с положительной динамикой. Направлен на консультацию к хирургу в хирургический стационар РостГМУ

Объективный осмотр. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, симметричный, не вздут, при пальпации отмечается незначительная болезненность в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Кишечные шумы выслушиваются, активные. Стул регулярный, оформленный. Per rectum: ампула прямой кишки заполнена каловыми массами, кал светло-коричневого цвета, без патологических примесей.

Нижние конечности теплые на ощупь, кожные покровы обычной окраски, ногтевые пластины не деформированы. Отмечается незначительная отечность в области голени на левой нижней конечности. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме. Симптомы плантарной ишемии положительные слева. Пульсация на ОБА, ПкА и артериях голени определяется с обеих сторон. По медиальной поверхности левой голени отмечаются варикозно расширенные вены, безболезненные при пальпации, полностью спадаются в горизонтальном положении.

По данным ЭФГДС от 08.10.2020 г. - Эзофагит. Язва пилорического отдела желудка. Раневой дефект 3×2,5 см, дно язвы покрыто фибрином. Дистальный эрозивный дуоденит.

По данным УЗТС: от 8.10.2020 г. - УЗ-признаки варикозной трансформации ствола и притоков БПкВ слева. Признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей не выявлено.

Консультирован кардиологом 09.10.2020 г. - ИБС.ПИКС (2014 г). Атеросклероз коронарных артерий, гемодинамически не значимые изменения. Состояние после стентирования коронарных артерий в 2015 г. ХСН 2А, ФК 2. Нарушение ритма сердца по типу постоянной формы фибрилляций предсердий. Гипертоническая болезнь III стадии, 1 степени (медикаментозно достигнутой), степень стратификациионного риска очень высокая. Рекомендации: 1. Ацекардол 100 мг по 1 таб. вечером; 2. Аторвастатин 20 мг вечером; З. Престариум А 5 мг по ½ таблетки утром; 4. Конкор 5 мг по 1 таблетки утром.

После дообследования поставлен диагноз: основной диагноз (К25.7): язва пилорического отдела желудка.

Сопутствующие заболевания: ИБС.ПИКС (2014 г). Атеросклероз коронарных артерий, гемодинамически не значимые изменения. Состояние после стентирования коронарных артерий 2015 г. ХСН 2А, ФК 2. Нарушение ритма сердца по типу постоянной формы фибрилляций предсердий. Гипертоническая болезнь III стадии, 1 степени (медикаментозно достигнутой), степень стратификациионного риска очень высокая. Варикозная болезнь левой нижней конечности С3 (по МК СЕАР).

Учитывая высокий риск развития рецидива кровотечения из язвы желудка, пациенту показано проведение планового оперативного вмешательства в объеме лапароскопическая резекция желудка.

Учитывая коморбидный фон пациента, высокий риск развития венозных тромбоэмболических осложнений, с целью профилактики принято решение о проведение первым этапом операции направленной на коррекцию венозной недостаточности в бассейне левой БПкВ, в дополнение к стандартной профилактики низкомолекулярными гепаринами и эластической компрессией.

12.10.2020 первым этапом выполнена кроссэктомия с последующей радиочастотная абляция ствола БПкВ слева. Послеоперационный период без осложнений. Выполнено контрольное УЗИ вен нижних конечностей, по данным которого признаков тромбоза глубоких вен не выявлено. Ствол БПкВ слева окклюзирован, заполнен гипоэхогенными массами.

19.10.2022 вторым этапом выполнена лапароскопическая резекция желудка. Послеоперационный период без осложнений. Повторно выполнено УЗИ вен нижних конечностей, по результатам которого - признаков тромбоза глубоких вен не выявлено. Ствол БПкВ слева окклюзирован, заполнен гипоэхогенными массами.

В дальнейшем пациент выписан под наблюдение и лечение хирурга, гастроэнтеролога, кардиолога по месту жительства.

Через два месяца после оперативного лечения - состояние пациента ближе к удовлетворительному. Признаков рецидива желудочного кровотечения не отмечалось. По данным контрольного УЗТС - признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен нет. Состояние после кроссэктомии слева, ствол БПкВ окклюзирован гипоэхогенными массами на всем протяжении.

Продолжена консервативная терапия, динамическое наблюдение.

Данным способом была проведена профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) 38 пациентам.

Способ промышленно применим, и может быть использован в лечебных учреждениях, отделениях хирургического профиля.

Технико-экономическая эффективность заключается в том, что его применение позволяет предотвратить развитие венозных тромбоэмболических осложнений, а именно тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у коморбидных больных после хирургического лечения доброкачественных заболеваний желудка.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. За 7 дней до проведения лапароскопической операции на желудке первым этапом выполняют кроссэктомию с последующей радиочастотной абляцией ствола большой подкожной вены слева ретроградным способом. В послеоперационном периоде применяют низкомолекулярные гепарины и проводят эластическую компрессию. Способ позволяет предотвратить развитие венозных тромбоэмболических осложнений, а именно тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у коморбидных больных после хирургического лечения доброкачественных заболеваний желудка. 1 табл., 2 ил., 1 пр.

Способ профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у коморбидных пациентов после хирургического лечения доброкачественных заболеваний желудка, включающий полеоперационную профилактику низкомолекулярными гепаринами и эластической компрессией, отличающийся тем, что за 7 дней до проведения лапароскопической операции на желудке первым этапом выполняют кроссэктомию с последующей радиочастотной абляцией ствола большой подкожной вены слева ретроградным способом.