СПОСОБ ЗАДНЕГО СРЕДИННОГО ДОСТУПА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ УДАЛЕНИИ НЕВРИНОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ III ТИПЕ ОПУХОЛИ ПО КЛАССИФИКАЦИИ EDEN Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/16 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может использоваться для лечения больных с интраканальными экстравертебральными опухолями спинного мозга типа "песочные часы".

Проблемы тотального удаления опухолей типа «песочные часы» далеки в настоящее время от окончательного разрешения и по-прежнему сохраняют свою актуальность. Это связано с тем, что особый рост таких новообразований требует и особого подхода к их лечению. Радикальное удаление данного вида новообразований сопряжено нередко с проведением как, правило, не менее двух оперативных вмешательств. Неоднократные оперативные вмешательства, направленные на удаление опухоли значительно увеличивает срок нетрудоспособности пациента и риск хирургических осложнений. Нерадикальная резекция опухоли типа «песочные часы» приводит к ее продолженному росту, а расширенный операционный доступ с удалением важных анатомических образований позвоночника становится причиной развития нестабильности оперированного сегмента, ограничения его подвижности и возникновение выраженного болевого синдрома.

Проведение операций по одномоментному удалению таких новообразований, расположенных интраканально, в межпозвонковом отверстии и паравертебрально, требует для осуществления доступа к опухоли особого технического оснащения и часто сопряжено с дополнительной резекцией собственных суставов позвонка и части ребер.

Известен способ удаления опухолей типа «песочные часы» (https://link.springer.com/book/10.1007/978-981-15-7771-0), в котором выполняют задний срединный доступ, включающий гемиламинэктомию и частичную фасетэктомию.

Данный способ не позволяет тотально удалить опухоли больших размеров, расположенных в паравертебральном пространстве, что может привести к необходимости повторных операционных вмешательств с возможным торакальным доступом. Таким образом, данный способ может привести к увеличению числа операционных торакальных осложнений и осложнений со стороны функции спинного мозга.

Автор способа говорит о возможности расширения доступа путем дополнительной резекции костных структур. Однако, не указывает какие именно анатомические структуры необходимо резецировать. То есть способ расширения доступа выбирает хирург во время проведения операции, что может привести к дополнительному объему резецирования.

Наиболее близким к предлагаемому является способ заднего срединного доступа при удалении опухолей III типа по Eden, имеющих объем более 4 см («Результаты хирургического лечения опухолей спинномозговых нервов грудного отдела позвоночника (ретроспективный анализ)». И.А. Васильев, И.В. Широких, И.А. Елисеенко, В.В. Ступак. https://doi.org/10.14531/ss2022.3.66-76), включающий частичную фасетэктомию, фасетотомию и резекцию головки и краев ребра.

Небольшой объем оперативного вмешательства в данном способе при тотальном удалении опухоли большего размера может привести к травме спинного мозга и усугублению неврологического дефицита, субтотальному удалению опухоли.

Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в минимизации травматичности операции при одномоментном тотальном удалении интра-экстравертебральных опухолей типа "песочные часы" в грудном отделе позвоночника.

Поставленная задача решается тем, что способ заднего срединного доступа при хирургическом удалении интра-экстравертебральных неврином грудного отдела спинного мозга при III опухоли по классификации Eden включает определение типа опухоли и удаление костных структур позвоночника на стороне опухоли. В соответствии с предлагаемым изобретением дополнительно определяют размер опухоли, при опухоли, размер которой составляет 25-27 см³, удаление костных структур выполняют путем гемиляминэктомии с частичной резекцией нижнего и/или верхнего края полудужек прилежащих позвонков. После удаления части опухоли, расположенной в позвоночном канале выполняют фораминотомию, и частичную фасетотомию. При объеме опухоли более 27 см после гемиляминэктомии с частичной резекцией нижнего и/или верхнего края полудужек прилежащих позвонков и удаления части опухоли из позвоночного канала выполняют фораминотомию, а затем фасетэктомию, резекцию головки и шейки выше- или нижележащего ребра.

Предлагаемая последовательность операций позволяет с минимально возможной травматизацией полностью визуализировать опухоль и одномоментно тотально ее резецировать.

Изобретение поясняется данными исследований конкретных пациентов, где на фиг. 1 и 2 представлены МРТ грудной отдел позвоночника пациентки Л. до операции, на фиг. 3 и 4 - то же после операции; на фиг. 5 - МРТ грудного отдела позвоночника пациентки С.до операции, на фиг. 6 - то же после операции; на фиг. 7 и 8 - МРТ грудного отдела позвоночника пациента К. до операции, на фиг. 9 и 10 - то же после операции.

Пример конкретного осуществления предлагаемого способа.

Выполняют МРТ исследование с контрастированием. По полученным изображениям определяют наличие, расположение, размер и область распространения опухоли, определяют тип опухоли по классификации Eden. При опухоли при опухоли, размер которой составляет 25-27 см³, удаление костных структур выполняют следующим образом: с помощью костных кусачек Керрисона, силовой установки выполняют гемиламинэктомию позвонка с частичной резекцией нижнего и/или верхнего края полудужек прилежащих позвонков так, чтобы был полностью визуализорован верхний и нижний полюс интраканальной части опухоли, Используя силовую установку, при помощи режущего и алмазного боров шаровидной формы выполняют фораминэктомию, и частичную фасетэктомию. При объеме опухоли более 27 см³ дополнительно выполняют фасетэктомию, резекцию головки и шейки выше- или нижележащего ребра.

Промышленная применимость предлагаемого способа подтверждается клиническими примерами.

Клинический пример 1.

Пациентка С. 1957 г. рождения поступила в марте 2013 г. в нейрохирургическое отделение с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при вынужденном положении тела (сидя, стоя), с иррадиацией в обе ноги по задне-наружной поверхности обеих бедер и голеней, судороги в ногах в положении лежа на животе с выпрямленными ногами, слабость в ногах при ходьбе на короткие расстояния, онемение ног.

Анамнез заболевания: считает себя больной с 2008 г. появилось онемение в стопах, которое постепенно прогрессировало. Проводимое консервативное лечение без должного эффекта. По собственной инициативе было проведено томографическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника, диагностировано интраканальное образование на уровне Th7 позвонка, с распространением в левое межпозвонковое отверстие на уровне Th7 - Th8 позвонков.

Неврологический статус: со стороны черепно-мозговых нервов без патологии. Сила в верхних и нижних конечностях соответствовала 5 баллам (оценивалась по шкале MRC оценки мышечной силы, разработанная Советом по медицинским исследованиям Великобритании). Сухожильные рефлексы D=S средней живости с верхних конечностей. Коленные рефлексы, ахилловы, подошвенные D=S низкие. Клонусы стоп. Мышечный тонус в ногах повышен, при осмотре в положении лежа на животе у пациентки появились спонтанные судороги в ногах. Гипостезия по типу носок с 2х сторон. ФТО не нарушена. Пальпация и перкуссия остистых отростков в области Th7-Th8 позвонков болями не сопровождалась.

МРТ грудного отдела позвоночника и грудной клетки с контрастным усилением выявили контрастируемое экстрадуральное новообразование, в левом заднебоковом отделе позвоночного канала на уровне Th7 позвонка с распространением через фораминальное отверстие и наличием паравертебральным компонентом. Объем образования составлял 25,0 см³, с распространением в левое межпозвонковое отверстие Th7-Th8 позвонков и паравертебрально.

Проведено клинико-неврологическое обследование и данные нейровизуализации свидетельствовали о наличии экстрадуральной опухоли типа «песочные часы» III типа по классификации Eden, растущей интраканально на уровне Th7 позвонков слева с распространением в левое межпозвонковое отверстие и паравертебрально на уровне Th7-Th8 позвонков.

Принимая во внимание клинические и нейровизуализационные данные больной было показано оперативное лечение, направленное на удаление опухоли.

Учитывая анатомические особенности локализации опухоли экстрадуральное, расположение, компрессию спинного мозга, латерализацию и распространенность в межпозвонковое отверстие и паравертебрально решено провести микрохирургическое удаления новообразования из заднего срединного доступа.

В положении больной на животе с фиксированной головой скобой трехточечной фиксации Mayfield-Kiss, выполнен линейный срединный разрез мягких тканей в проекции линии остистых отростков от Тh6 до Th9 позвонков.

Скелетированы остистые отростки Th7-Th8, полудужки этих позвонков с одной стороны. Выполнена гемиляминэктомия на уровне Th7 позвонка с частичной резекцией нижнего края полудужки Th6 позвонка. При ревизии интраканального, эпидурального пространства в области позвоночного канала и фораминального отверстия Th7 обнаружена увеличенная в размере твердая мозговая оболочка под которой определялась опухоль плотной консистенции.

После рассечения твердой мозговой оболочки на этом уровне экстрамедуллярно обнаружена серо-желтого цвета патологическая ткань, компримирующая спинной мозг и распространяющаяся в межпозвонковое отверстие. Опухоль росла из Th6 корешка и внешне напоминала невриному. Под увеличением микроскопа X14, используя ультразвуковой аспиратор проведена внутреняя декомпрессия опухоли и после пересечения Th 6 корешка удалена ее часть из позвоночного канала. Затем после фораминотомии и частичной фасетотомии на уровне Th7 позвонка слева осуществлен доступ к задней и латеральной поверхности опухоли, располагающейся в плевральной полости. После этого проведена вновь внутренняя декомпрессия опухоли, располагающаяся в плевральной полости и новообразование вместе с капсулой удалено тотально. Гемостаз электрокоагуляцией, Тахокомб. Пластика твердой мозговой оболочки, ликвореи нет. Послойно швы на рану. Асептическая повязка.

В послеоперационном периоде в неврологическом статусе возникла гипестезия в зоне иннервации Th6 левого спинно-мозгового нерва, Аускультативно дыхание легких прослушивалось по всем полям с двух сторон.

Через сутки после операции был выполнен МРТ контроль с контрастным усилением по результатам которого подтверждено тотальное удаление новообразования.

На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика: в виде регресса болевого синдрома, отсутствие простреливающих, иррадиирующих болей в нижних конечностях, субъективно пациентка отмечает чувство увеличения силы в ногах, частичное восстановление чувствительности в нижних конечностях. Заживление раны первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии была выписана из отделения на 10 сутки после операции. Результаты гистологического исследования - невринома, Grade I, ICD-O код 9560/0.

Таким образом данный пример демонстрирует, что тотальное удаление выполнено с использованием малоинвазивного заднего срединного доступа, с щадящей резекцией задних структур позвоночника. Он позволил полностью визуализировать образования, окружающие невриному и с минимальной кровопотерей тотально ее резецировать Использование щадящего доступа исключило дополнительную фиксацию грудного отдела позвоночника.

Клинический пример 2.

Пациентка Л. 1972 г. рождения поступила в сентябре 2012 г. в нейрохирургическое отделение с жалобами на постоянное ощущение дискомфорта в области спины.

Анамнез заболевания: при проведении планового флюорографического обследования весной 2012 года было выявлено новообразование средостения. С целью уточнения диагноза выполнено МРТ легких и позвоночника, выявлена опухоль спинного мозга на уровне Тh6-7 позвонков справа с ростом в плевральную полость.

Неврологический статус: со стороны черепно-мозговых нервов без патологии. Сила в верхних и нижних конечностях соответствовала 5 баллам (оценивалась по шкале MRC оценки мышечной силы, разработанная Советом по медицинским исследованиям Великобритании). Сухожильные рефлексы с конечностей средней живости S=D. Умеренная гипостезия в зонае инервации спинно-мозгового корешка Тh6 слева. Пальпация и перкуссия остистых отростков в области Th6-Th7 безболезненна.

МРТ грудного отдела позвоночника и грудной клетки с контрастным усилением выявили объемное интраканальное экстрадуральное интра-/экстрафораминальное образование исходящее из межпозвонкового отверстия на уровне Th6-Th7 позвонков слева с преимущественным паравертебральным распространением в сторону плевральной полости. Объем образования составлял 27 см.

Проведенное клинико-неврологическое обследование и данные нейровизуализации свидетельствовали о наличии интраканальной экстрадуральной опухоли типа «песочные часы» III типа по классификации Eden, с интраканальным компонентом распространяющейся через межпозвонковое отверстие на уровне Th6-Th7 позвонков слева с ростом в плевральную полость. Принимая во внимание клинические и нейровизуализационные данные больной показано оперативное лечение, направленное на удаление опухоли.

Учитывая анатомические особенности локализации опухоли: интраканальное, экстрадуральное расположение, распространение через межпозвонковое отверстие, интимную связь новообразования с легочной тканью, решено провести микрохирургическое удаление новообразования из малоинвазивного заднего срединного доступа.

В положении больной на животе с фиксированной головой скобой трехточечной фиксации Mayfield-Kiss, выполнен линейный срединный разрез мягких тканей в проекции линии остистых отростков от Th6 до Th9 позвонков. Скелетированы остистые отростки Th6-Th7 и полудужки этих позвонков с одной стороны. Выполнена гемиляминэктомия на уровне Th7 позвонков с частичной резекцией нижнего края полудужки Тh6 позвонка. При ревизии интраканального, эпидурального пространства в области позвоночного канала и фораминального отверстия Th6 позвонка обнаружена увеличенная в размете твердая мозговая оболочка под которой определялась опухоль плотной консистенции. После рассечения твердой мозговой оболочки на этом уровне экстрамедуллярно обнаружена серо-желтого цвета патологическая ткань, компримирующая спинной мозг и распространяющаяся в межпозвонковое отверстие. Опухоль росла из Th 7 корешка и внешне напоминала невриному. Под увеличением микроскопа Х14, используя ультразвуковой аспиратор проведена внутреняя декомпрессия опухоли и после пересечения Th 7 корешка удалена ее часть из позвоночного канала. Затем после фораминотомии и частичной фасетотомии на уровне Th6- Th7 позвонков слева осуществлен доступ к задней и латеральной поверхности опухоли, располагающейся в плевральной полости. После этого проведена вновь внутренняя декомпрессия опухоли, располагающаяся в плевральной полости и новообразование вместе с капсулой удалено тотально. Гемостаз электрокоагуляцией, Тахокомб. Пластика твердой мозговой ололочки, ликвореи нет. Послойно швы на рану. Асептическая повязка.

В послеоперационном периоде в неврологическом статусе возникла гипестезия в зоне иннервации Тh7 левого спинно-мозгового нерва, Аускультативно дыхание легких прослушивалось по всем полям с двух сторон. Данных за пневмоторакс не было.

Через сутки после операции был выполнен МРТ контроль с контрастным усилением, по результатам которого подтверждено тотальное удаление новообразования. Данных за наличие пневмоторакса выявлено не было.

На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика: регресс неприятных ощущений в области спины которые преобладали в дооперационном периоде. Заживление раны первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии была выписана из отделения на 10 сутки после операции. Перед выпиской выполнена повторная МСКТ органов грудной клетки, не выявившая наличие воздуха в плевральной полости.

Результаты гистологического исследования - невринома, Grade I, ICD-O код 9560/0.

Таким образом, данный пример демонстрирует, что тотальное удаление выполнено с использованием малоинвазивного заднего срединного доступа, с щадящей резекцией задних структур позвоночника. Он позволил полностью визуализировать образования, окружающие невриному и с минимальной кровопотерей тотально ее резецировать, при этом не нарушить герметичность плевральной полости, исключить развитие в послеоперационном периоде гидропневмоторакса и получить хороший клинический результат. Кроме этого использование щадящего доступа исключило дополнительную фиксацию грудного отдела позвоночника.

Клинический пример 3.

Пациент К. 1975 г. рождения поступил в феврале 2023 г. в нейрохирургическое отделение с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, преимущественно при глубоком вдохе.

Анамнез заболевания: Со слов пациента при плановом прохождении флюорографии в мае 2022 г. обнаружено образование грудного отдела позвоночника на уровне Th9-Th10 позвонков. При дообследовании по МРТ-(09.2022 г.) - подтвердилось интраканальное, паравертебральное образование, имеющее перешеек в области фораминального отверстия, на уровне Th9-10 позвонков справа с ростом в плевральную полость.

Неврологический статус: Сознание ясное. Положение активное. Осмотрен в положении сидя, стоя, лежа, во время ходьбы в тыльном и подошвенном сгибании стопы. В пространстве, времени, собственной личности ориентирован. Контактен. Критичен к своему состоянию. Обращенную речь понимает в полном объеме, на вопросы отвечает, команды выполняет удовлетворительно. Речь внятная, осмысленная. ЧМН: Запахи различает. Зрение сохранено. Цветоощущение полное. Выпадения полей зрения не наблюдается. Движения глазных яблок в полном объеме. Глазные щели равные, зрачки d=s, прямая и содружественная реакции на свет живые, симметричные. Диплопии нет, нистагм установочный в крайнем отведении слева. Конвергенция и аккомодация достаточны. Чувствительность на лице сохранена. Лицо в покое и при проведении функциональных проб симметрично, слух сохранен. Язык в полости рта и при высовывании по средней линии, глоточные рефлексы живые S=D, фонация и глотание не нарушены. Менингиальных знаков нет. Объем движений в конечностях достаточный. Силовых парезов нет. Мышечная сила во всех тестируемых группах мышц 5 баллов, симметрична. Мышечный тонус существенно не изменен. СХР с верхних конечностей: карпорадиальные D=S, с двуглавой мышцы D=S, с треглавой мышцы D=S; с нижних конечностей: коленные - D=S, средней живости. Патологических стопных знаков нет. Убедительно нарушения чувствительности не выявлено. Чувствительность в ано- генитальной зоне сохранена (наполнение и опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки чувствует). ФТО контролирует (мочеиспускание и акт дефекации самостоятельный, произвольный). В позе Ромберга устойчив.

МРТ грудного отдела позвоночника и грудной клетки с контрастным усилением выявили контрастируемое экстрадуральное интраканальное образование с ростом в правое межпозвонковое отверстие на уровне Th9-Th10 позвонков с паравертебральным компонентом и распространением его в плевральную полость, вызывающую сдавление правого легкого. Размеры образования составляли 28,5 см³.

Проведенное клинико-неврологическое обследование и данные нейровизуализации свидетельствовали о наличии экстрадуральной опухоли типа «песочные часы» III типа по классификации Eden, с интра-паравертебральным солидным компонентом, имеющем перешеек в области межпозвонкового отверстия на уровне Th9-Th10 позвонков справа с распространением в плевральную полость. Принимая во внимание клинические и нейровизуализационные данные пациенту показано оперативное лечение, направленное на удаление опухоли.

Учитывая анатомические особенности локализации опухоли решено провести микрохирургическое удаление новообразования из малоинвазивного заднего срединного доступа.

В положении больной на животе выполнен линейный срединный разрез мягких тканей в проекции линии остистых отростков от Th8 до Тh12 позвонков. Скелетированы остистые отростки Th8-Th10 и полудужки этих позвонков с одной стороны. Выполнена гемиламинэктомия на уровне Th9 позвонка с частичной резекцией верхнего края полудужки Тh10 позвонка и фораминотомия. При ревизии интраканального, эпидурального пространства в области позвоночного канала и фораминального отверстия Th9 обнаружена увеличенная в размете твердая мозговая оболочка под которой определялась опухоль плотной консистенции. После рассечения твердой мозговой оболочки на этом уровне экстрамедуллярно обнаружена серо-желтого цвета патологическая ткань, компримирующая спинной мозг и распространяющаяся в межпозвонковое отверстие. Опухоль росла из Th 9 корешка и внешне напоминала невриному. Под увеличением микроскопа X14, используя ультразвуковой аспиратор, проведена внутренняя декомпрессия опухоли и после пересечения Th 9 корешка удалена ее часть из позвоночного канала. Затем выполняют фораминотомию, а затем фасетэктомию на уровне Th9- Тh10 позвонков слева и резекцию головки и шейки выше- или нижележащего ребра, осуществлен доступ к задней и латеральной поверхности опухоли, располагающейся в плевральной полости. После этого проведена вновь внутренняя декомпрессия опухоли, располагающаяся в плевральной полости и новообразование вместе с капсулой удалено тотально. Целостность пристеночной плевральной оболочки, ткани легкого была не нарушена. Проба с водой отрицательная. Гемостаз с использованием Тахокомба и фибрин тромбинового клея Евисел. Послойно наложены швы на рану. В послеоперационном периоде в неврологическом статусе на дооперационном уровне. Аускультативно дыхание легких прослушивалось по всем полям с двух сторон. Данных за пневмоторакс не было.

Через сутки после операции был выполнен МРТ контроль с контрастным усилением по результатам которого подтверждено тотальное удаление новообразования. Спустя 5 суток после операции проведено МСКТ органов грудной клетки с целью визуализации костных структур позвоночника и состояния плевральной полости. По данным МСКТ данных за наличие пневмоторакса выявлено не было.

Заживление раны первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии был выписан из отделения на 7 сутки после операции. Перед выпиской выполнена повторная МСКТ органов грудной клетки, не выявившая наличие воздуха в плевральной полости.

Результаты гистологического исследования - невринома, Grade I, ICD-0 код 9560/0.

Таким образом, данный пример демонстрирует, что тотальное удаление выполнено с использованием малоинвазивного заднего срединного доступа, со щадящей резекцией задних структур позвоночника. Он позволил полностью визуализировать образования, окружающие невриному и с минимальной кровопотерей тотально ее резецировать, при этом не нарушить герметичность плевральной полости, исключить развитие в послеоперационном периоде гидропневмоторакса и получить хороший клинический результат, что позволило выписать пациента уже на 7 сутки после хирургического вмешательства. Кроме этого использование щадящего доступа исключило дополнительную фиксацию грудного отдела позвоночника.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может использоваться для лечения больных с интраканальными экстравертебральными опухолями спинного мозга типа "песочные часы". Определяют тип и размер опухоли, осуществляют удаление костных структур позвоночника на стороне опухоли. При опухоли III типа по классификации Eden, размер которой составляет 25-27 см³, удаление костных структур выполняют путем гемиляминэктомии с частичной резекцией нижнего и/или верхнего края полудужек прилежащих позвонков. После удаления части опухоли, расположенной в позвоночном канале, выполняют фораминотомию и частичную фасетотомию, при объеме опухоли более 27 см³ после гемиляминэктомии с частичной резекцией нижнего и/или верхнего края полудужек прилежащих позвонков и фораминотомии выполняют фасетэктомию, резекцию головки и шейки выше- или нижележащего ребра. Способ позволяет минимизировать травматичность операции за счет полной визуализации образования, окружающего невриному, и возможности с минимальной кровопотерей тотально его резецировать, при этом не нарушить герметичность плевральной полости, исключить развитие в послеоперационном периоде гидропневмоторакса. 10 ил., 3 пр.

Способ заднего срединного доступа при хирургическом удалении интра-экстравертебральных неврином грудного отдела спинного мозга при III типе опухоли по классификации Eden, включающий определение типа опухоли, удаление костных структур позвоночника на стороне опухоли, отличающийся тем, что дополнительно определяют объем опухоли, при опухоли, объем которой составляет 25-27 см³, удаление костных структур выполняют путем гемиляминэктомии с частичной резекцией нижнего и/или верхнего края полудужек прилежащих позвонков, фораминотомии и частичной фасетотомии; при объеме более 27 см³ при удалении костных структур после гемиляминэктомии с резекцией нижнего и/или верхнего края полудужек прилежащих позвонков и фораминотомии выполняют фасетэктомию, резекцию головки и шейки выше- или нижележащего ребра.