Способ формирования протезно-коронарного соустья при операции Бенталла-Де Боно Российский патент 2024 года по МПК A61B17/11 A61F2/06 A61F2/24 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно сердечно-сосудистой хирургии, и может применяться при хирургическом лечении сочетания аневризмы восходящего отдела аорты с пороком аортального клапана.

Наиболее распространенным способом хирургического лечения указанного сочетания заболеваний сердца является резекция аневризмы аорты, протезирование аортального клапана, реплантация устьев коронарных артерии в бок сосудистого протеза и дренирование парапротезного пространства, получившая название по имени авторов - операция Бенталла -Де Боно. Она проводится в условиях искусственного кровообращения в следующей последовательности. Полость аневризмы восходящей аорты вскрывается Т образным разрезом, иссекаются створки аортального клапана и в фиброзное кольцо имплантируется клапан кондуита. Далее выполняется «реплантация» устьев коронарных артерий в стенку сосудистого протеза. Для этого напротив устьев левой и правой коронарных артерий в стенке протеза вырезаются отверстия округлой формы и к их краям пришиваются стенка аорты вокруг устий круговым швом. Далее, после коррекции по длине, сосудистый протез соединяют дистальнее аневризмы с восходящей аортой и укутывают аневризматическим мешком и герметично ушивают.В последнюю очередь формируют анастомоз между правым предсердием и аневризматическим мешком [Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство под редакцией В.И. Бураковского и Л.А. Бокерия. М, «Медицина», 1989,-723 с.].

Следует отметить, что у операции Бенталла-Де Боно клинически значимыми преимуществами являются одновременное устранение аневризмы восходящей аорты и порока аортального клапана, реплантация устьев коронарных артерий с сохранением естественной анатомии, а также во избежание наружного кровотечения дренирование парапротезного пространства в правое предсердие.

Для успешной реплантации устьев коронарных артерии необходимым условием является достаточно высокое их расположение на аорте по отношению к фиброзному кольцу аортального клапана. Существенным недостатком данной операции является отсутствие возможности ее проведения у больных с низкой локализацией устьев коронарных артерий из-за риска кровотечения и образования параустьевых аневризм в зоне протезно-коронарного соустья [Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. Москва, 2000, 448 с; Островский Ю.П. Хирургия сердца. Москва, 2007,559 с; Schmoker J.D., Miller D.C/ A simple trick for repairing coronary pseudoaneurysm complicating a Bentall operation/ Ann.Thorac.Surg. 2002. 74 (1): 268-70].

В случаях низкой локализации устьев коронарных артерий методом выбора является иссечение их устьев вместе с прилегающей стенкой аорты в виде «кнопки» и мобилизация стволов коронарных артерий. В последующем эти «кнопки» реплантируют в бок сосудистого протеза с использованием тефлоновых прокладок [Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. Москва, 2000, 448 с.].

Недостатками данного вмешательства являются повышение сложности вмешательства, риска кровотечения и перегиба мобилизованного сегмента коронарной артерии с нарушением кровотока. Следует отметить, что после иссечения «кнопок» аневризматический мешок становится непригодным для укутывания зоны сосудистого протеза и последующего дренирования в полость правого предсердия.

Задачей заявляемого изобретения является расширение возможности безопасного выполнения операции Бенталла-Де Боно у больных с низкой локализацией устьев коронарных артерии, повышение технической надежности формирования протезно-коронарного соустья устранением натяжения шва, снижением риска послеоперационных осложнений.

Техническим результатом заявленного изобретения является устранение натяжения линии шва, обеспечение надежности и безопасности формирования протезно-коронарного соустья у больных с низким расположением устьев коронарной артерии.

Технический результат заявленного изобретения достигается за счет того, что при проведении операции Бенталла-Де Боно у больных с низкой локализацией устьев коронарных артерий формирование протезно-коронарного соустья осуществляют с использованием прямоугольного лоскута на широкой ножке, выкроенного рассечением трех краев отверстия для соустья на стенке протеза, верхним поперечным и двумя боковыми разрезами, проводимыми отступя 3-6 мм от краев устья коронарной артерии, при этом боковые разрезы останавливают не доходя до манжеты искусственного клапана 2 мм, сохранив при этом целостность нижнего края лоскута в качестве ножки. Далее лоскут примеряют по длине для использования в качестве вставки между стенками протеза в области отверстия и ниже устья аорты. Излишек лоскута, при наличии, отрезают с сохранением прямоугольной формы. Пришивать лоскут к аорте начинают с дальнего к хирургу его угла, с продолжением шва «на себя» на подустьевую часть стенки аорты. При этом стенку аорты прокалывают перпендикулярно к устью, через все слои, с выколом иглы не доходя до края устья 3 мм, между стежками соблюдается такое же расстояние. По достижению противоположного угла шов по краю лоскута поворачивают вверх и проходят место перехода края лоскута на край отверстия на протезе, работая по очереди обеими иглами шов завершают на середине верхнего края отверстия, отступя на 3-6 мм выше устья коронарной артерии.

Преимуществом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является обеспечение непрерывности между протезом и стенкой аорты у больных с низким расположением устьев коронарных артерий, что позволяет устранить дефицит ткани, повышает надежность и герметичность шва при создании протезно-коронарного соустья.

Детали, признаки, а также преимущества настоящего изобретения следуют из нижеследующего описания реализации заявленного технического решения с использованием чертежей, на которых показано:

Фиг. 1 - общий вид операционного поля.

Фиг. 2 - коронарограмма левой коронарной артерии.

Фиг. 3-коронарограмма правой коронарной артерии.

На фигурах цифрами обозначены следующие позиции: 1 - зажим на аорте; 2 - края рассеченной аневризмы восходящей аорты, на держалках; 3 -имплантированный в аортальную позицию искусственный клапан кондуита; 4 - сосудистый протез кондуита; 5 - отверстие прямоугольной формы с лоскутом на ножке в стенке сосудистого протеза; 6 - устье левой коронарной артерии; 7 - указаны точки вкола и выкола иглы вокруг устья; 8 - область устья левой коронарной артерии; 9 - область устья правой коронарной артерии; 10 - тень искусственного клапана сердца.

Осуществление изобретения.

Операция проводится в условиях наркоза и искусственного кровообращения. После вскрытия полости аневризмы и иссечения створок аортального клапана, имплантируется клапан кондуита в фиброзное кольцо. Далее на стенке сосудистого протеза в проекции устья левой коронарной артерии фломастером помечают контуры отверстия прямоугольной формы, отступя при этом от краев устья коронарной артерии на 3-6 мм. После приобретения определенного опыта ориентированности можно обойтись без фломастера и разрезы проводить, отталкиваясь зрительно от краев устий коронарной артерии на 3-6 мм.

Вырезать отверстие прямоугольной формы в протезе начинают поперечным разрезом выше проекции устья на 3-6 мм, с продолжением его за пределы устья в обе стороны также на 3-6 мм. Разрез на концах поворачивают под углом 90 градусов и их продолжают по обе стороны от устья в направлении к манжете искусственного клапана, пройдя мимо устья и останавливают, не доходя 2 мм до манжеты.

Таким образом, при формировании отверстия прямоугольной формы прорезаются лишь три края лоскута.

Далее свободный край лоскута примеряют по длине для использования в качестве вставки между стенкой сосудистого протеза и стенкой аорты ниже устья коронарной артерии. При наличии избыточной длины, излишек отрезается поперечным разрезом.

Пришивать лоскут к аорте начинают с дальнего от хирурга угла, с продолжением шва «на себя», на подустьевую часть стенки аорты. При этом стенку аорты прокалывают через все слои, перпендикулярно к устью, с выколом иглы не доходя до края устья 3 мм, между стежками оставляется такое же расстояние.

По достижении угла лоскута шов по его краю поворачивают вверх и проходят место перехода края лоскута на край отверстия на протезе. Работая по очереди обеими иглами шов завершают на середине верхнего края отверстия на протезе, на 3-6 мм выше устья коронарной артерии.

В настоящее время данная методика создания протезо-коронарного соустья использована у 12 больных. Осложнений, связанных с используемой методикой, не наблюдалось.

Представлены коронарограммы больного Ч., 23 года (фиг. 2 и 3), выполненных через 6 месяцев после операции по заявляемому способу. На коронарограммах не выявлено сужений или другой деформации в области устьев.

Клинический пример.

Женщина М., 36 лет, госпитализирована по поводу критической аневризмы восходящего отдела аорты в сочетании с тяжелой недостаточностью аортального клапана на фоне гипертонической болезни с частыми кризами, ХБП 3-4 стадии, ожирения 2-3 степени.

Больная более 10 лет принимает препараты глюкокортикоидного и иммуносупрессорного рядов по поводу аорто-артериита.

После обследования выставлены жизненные показания для операции протезирования восходящего отдела аорты и аортального клапана с реплантацией устьев коронарных артерий - операции Бенталла Де Боно.

Операция проводилась в условиях наркоза и искусственного кровообращения. На операции обнаружено расширение восходящего отдела аорты до 70 мм, тотальная недостаточность аортального клапана, выявлено также выраженное истончение стенки аневризмы на участке 3×4 см.

Иссечены створки аортального клапана, в фиброзное кольцо имплантирован клапан кондуита. После этого удаленность между устьем левой коронарной артерии и боковой поверхностью сосудистого протеза составило более 7 мм, что исключало возможность их сближения без натяжения в области подустьевой части стенки аорты при наложении между ними анастомоза.

Учитывая исходную тяжесть состояния больной, отягощенный анамнез сочетанными заболеваниями, характер операционных находок, наиболее безопасным вариантом хирургического лечения является проведение операции Бенталла-Де Боно. Однако удаленность устья левой коронарной артерии от стенки протеза, из-за низкого ее расположения, составляет более 7 мм, что препятствует проведению операции Бенталла-Де Боно в классическом варианте.

В данном случае во избежание риска кровотечения и образования параустьевых аневризм в зоне протезно-коронарного соустья и обеспечения безопасной непрерывности коронарного кровотока показано использование вставки между устьем и протезом из дополнительного материала.

Принято коллегиальное решение в пользу проведения операции по заявляемому способу. Для получения материала в качестве вставки из стенки сосудистого протеза по верхней границе предполагаемого отверстия выполнен горизонтальный разрез длиной 12 мм, что на 6 мм больше диаметра устья. Далее через небольшие закругления, разрезы были направлены перпендикулярно вниз и остановлены, не доходя до манжеты протеза клапана 2 мм и сформирован прямоугольной формы лоскут на широкой ножке.

Излишек лоскута отрезан, с оставлением необходимых 7 мм. В начале анастомоза свободный край лоскута пришит ниже края устья коронарной артерии (пролен 5/0), начиная с дальнего от хирурга угла. Далее выполнено формирование соустья с фиксацией устья левой коронарной артерии по краям лоскута с переходом на края отверстия. Во вторую очередь реплантировано устье правой коронарной артерии. Для этого также понадобился лоскут на ножке длиной 2 мм. Стандартное завершение операции.

Таким образом у больной с аневризмой восходящего отдела аорты критических размеров, с клиникой тяжелой недостаточности аортального клапана и низкой локализацией устьев коронарных артерий, благодаря использованию вставки в виде откидного лоскута на широкой ножке при соединении стенки аорты с протезом под устьем коронарной артерии, удалось успешно выполнить операцию Бенталла -Де Боно в классическом варианте.

Больная осмотрена через год после проведенной операции. Состояние удовлетворительное. Отмечает заметное улучшение общего состояния, купирование артериальной гипертонии, уменьшение одышки и массы тела.

Изобретение относится к медицине, а именно сердечно-сосудистой хирургии, и может применяться при хирургическом лечении аневризмы восходящего отдела аорты в сочетании с пороком аортального клапана. На месте отверстия для соустья выкраивают в стенке протеза прямоугольный лоскут на широкой ножке путем рассечения трех краев, верхнего - поперечным, двух боковых - продольными разрезами, проводимыми отступив 3-6 мм от краев устья коронарной артерии. Боковые разрезы останавливают, не доходя до манжеты искусственного клапана, сохранив целостность нижнего края в качестве ножки. Начинают пришивать лоскут к аорте с дальнего к хирургу угла с продолжением шва на подустьевую часть стенки аорты. Стенку аорты прокалывают через все слои, перпендикулярно к устью, и иглу выкалывают, не доходя до края устья, между стежками соблюдается такое же расстояние. По достижении противоположного угла шов по краю лоскута поворачивают вверх и проходят место перехода края лоскута на край отверстия на протезе, работая по очереди обеими иглами, шов завершают на середине верхнего края отверстия, выше устья коронарной артерии на 3-6 мм. Способ обеспечивает повышение надежности герметизации при низком расположении устьев коронарной артерии и исключает натяжение линии шва. 3 ил., 1 пр.

Способ формирования протезно-коронарного соустья, включающий проведение операции Бенталла-Де Боно, отличающийся тем, что во время хирургического вмешательства используют прямоугольный лоскут на широкой ножке, выкроенный на месте отверстия для соустья в стенке протеза рассечением трех краев, верхнего - поперечным, двух боковых - продольными разрезами, проводимыми отступив 3-6 мм от краев устья коронарной артерии, при этом боковые разрезы останавливают, не доходя до манжеты искусственного клапана 2 мм, сохранив целостность нижнего края в качестве ножки, далее лоскут примеряют в качестве вставки между протезом и стенкой аорты ниже устья, излишек отрезают с сохранением прямоугольной формы, пришивать лоскут к аорте начинают с дальнего к хирургу угла, с продолжением шва на подустьевую часть стенки аорты, при этом стенку аорты прокалывают через все слои, перпендикулярно к устью, и игла выкалывается, не доходя до края устья 3 мм, между стежками соблюдается такое же расстояние, по достижении противоположного угла шов по краю лоскута поворачивают вверх и проходят место перехода края лоскута на край отверстия на протезе, работая по очереди обеими иглами, шов завершают на середине верхнего края отверстия, выше устья коронарной артерии на 3-6 мм.