Способ оперативного лечения смешанной контрактуры 1-го пальца при запущенных (застарелых) формах болезни Леддерхозе Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/56 

Способ относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии.

Известно, что рубцовая деформация подошвенного апоневроза болезнь Леддерхозе является относительно редко встречающейся и, соответственно, мало изученной формой фасциальных фиброматозов.

Развивающееся в результате этого заболевания сморщивание подошвенного апоневроза в застарелых случаях приводит к развитию сгибательно-приводящей контрактуры, в подавляющем числе случаев, 1-го пальца стопы с ротацией его кнутри.

Это связано с особенностями анатомического устройства стопы, где сухожилия сгибателей, расходясь в дистальном отделе лучами, занимают примерно в 2 раза более широкую позицию чем в среднем отделе стопы, где они собираются в единый пучок. Возникающий при этом эксцентриситет тяги, работающий не точно по оси 1-го пальца, приводит в патологических условиях к его сгибанию и аддукции с элементами ротации его кнутри (фиг. 2).

В настоящее время на ранних стадиях процесса общепринятым является оперативное лечение, под которым подразумевается иссечение рубцово-измененной части подошвенного апоневроза, т.е. частичная апоневрэктомия в пределах здоровых тканей.

В достаточно «свежих» случаях данного заболевания (1-я стадия, когда рубцово изменена только часть подошвенного апоневроза и 2-я стадия, когда дополнительно уже имеет место формирование умеренной контрактуры 1-го пальца (10-15 градусов подошвенного сгибания и в 5-10 градусов аддукции) все ограничивается только парциальной апоневрэктомией, устранением отрогов апоневроза, уходящих за 1-е плюсно-фаланговое сочленение.

Наиболее известен способ оперативного лечения подошвенного фиброматоза (болезни Леддерхозе), при котором используется продольно-полуовальный или волнообразный операционные доступы чуть к кнаружи от внутреннего края свода стопы. Длина разреза обычно определяется границами распространения рубцовых изменений. Производится выделение и иссечение рубцового апоневротического тяжа. Если требуется дополнительная коррекция контрактуры пальца, вмешательство дополняется подошвенно-медиальной капсулотомией 1-го плюсно-фалангового сочленения и даже подошвенной капсулотомией на уровне межфалангового сустава, где обычно отмечается только сгибательный компонент деформации. Дополнительная редрессация позволяет легко преодолеть сопротивление других контрагированных структур и вывести 1-ый палец в положение экстензионной гиперкоррекции, необходимое при шаговом перекате переднего отдела стопы (статья «Наш опыт лечения подошвенного фиброматоза (болезни Леддерхозе)», авторы: Р.И. Мельцер, С.М. Ошукова, В.М. Милькин, журнал «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, опубликовано в 2000 г., №4).

Данный алгоритм оперативного вмешательства позволяет полностью устранить расстройства опорно-динамической функции стопы на 1 и 2 стадиях деформации функции стопы, но в случаях запущенных (застарелых) поражений со сгибанием 1-го пальца более выраженным, в частности, близким к прямому углу по отношению к плоскости стопы, а также существенным приведением его и формирующимся ротационным компонентом, этот вариант оперативного лечения требует адекватной трансформации.

Задача изобретения заключается, соответственно, в разработке и внедрении способа оперативного лечения комплексной запущенной контрактуры 1 пальца при болезни Леддерхозе.

Техническим результатом изобретения является обеспечение полного восстановления нормальной анатомической позиции всех частей стопы и ее физиологической стато-динамической функции.

Данный результат достигается тем, что предлагаемый способ оперативного лечения смешанной контрактуры 1-го пальца стопы при запущенных (застарелых) формах болезни Леддерхозе, согласно изобретения в связи с выраженностью рубцовых изменений, формировавшихся годами, и ретракцией тканей, общепринятый план оперативного вмешательства дополнен дупликатурным укорачивающим гофрированием перерастянутого тканевого комплекса (капсула, связка) по латеральной поверхности 1-го плюсне-фалангового сочленения с предварительной деротацией пальца и выполнением зигзаго- образной удлиняющей тенотомией длинного сгибателя 1-го пальца стопы.

Изобретение иллюстрируется чертежами:

Фиг. 1. Болезнь Ледерхозе, запущенная (застарелая) форма. Изображение стопы в профиль.

Фиг. 2. Конусовидное расчленение пучка сгибателей пальцев стопы.

Фиг. 3. Полуовальный и зигзагообразный разрезы на подошвенной стороне стопы.

Фиг. 4. Проекция плюсне-фалангового сочленения.

Фиг. 5. Болезнь Ледерхозе, запущенная (застарелая) форма. Выраженная аддукция 1-го пальца. Изображено в фас.

Способ оперативного лечения смешанной контрактуры 1-го пальца стопы при запущенных (застарелых) формах болезни Леддерхозе осуществляется следующим образом:

1. В положении на боку с дополнительной внутренней ротацией нижней конечности, производится по продольной оси полуовальный или волнообразный разрез, отступя примерно на 1 см от медиального края свода, т.е. по типичной проекции рубцового тяжа (фиг. 3).

2. Обнажается медиальная, рубцово-измененная часть подошвенного апоневроза до границы с его обычной структурой. Под подошвенный апоневроз подводится защитный инструмент, оттесняющий все располагающиеся глубже ткани.

3. После этого производится парциальная апоневрэктомия в пределах неизмененных тканей данной структуры. При этом из основного и небольших дополнительных разрезов удаляются отроги рубцового тяжа, уходящие на основную фалангу 1-го пальца стопы.

4. Далее, путем пассивного разгибания 1-го пальца выявляются рубцово-измененные тяжи, еще препятствующие полному разгибанию пальца (до типичного шагового положения) под углом 15-20 градусов к тыльной поверхности стопы).

5. Если после традиционного иссечения пораженной фиброматозом части апоневроза не удается получить достаточное разгибание, производится капсулотомия подошвенного и медиального сегментов 1-го плюсно-фалангового сочленения и удлиняющая зигзагообразная тенотомия длинного сгибателя 1-го пальца; наличие анатомической связи между длинным и коротким сгибателями приводит в последующем к достаточному восстановлению стабильности ногтевой фаланги при ходьбе (фиг. 4).

6. Для устранения патологического варусного компонента контрактуры 1-го пальца производится в дополнение к капсулотомии медиального сектора 1-го плюсне-фалангового сустава, тенотомия аддуктора на этом уровне же и выведение пальца с помощью редрессации в правильное анатомическое (фиг. 5).

7. После достижения возможно более близкого к шаговому разгибанию положения, удерживая 1-й палец в этом функциональном положении, ушивают все раны.

8. Затем 1-й палец отпускается до той позиции, которую он принимает без принудительного (редрессационного) разгибания, чтобы предупредить одномоментное перерастяжение сосудисто-нервных образований с последующими расстройствами их функции.

9. Далее, при наличии показаний по подошвенной стороне располагают аппарат для наружной фиксации с креплением спицами в области пятки и оснований плюсневых костей, к этому модулю прикрепляются вынесенные вперед два опорных элемента для фиксации в них спиц, проведенных а) через основную и б) ногтевую фаланги 1 пальца. На этом «аппаратном» этапе производится, дозированное, окончательное устранение остаточных элементов контрактуры, во избежание возникновения ишемических и неврологических расстройств в области дистальных отделов пальцев требуется обязательно провести дозированно, постепенно, т.е., палец выводится в функционально выгодное положение с учетом необходимого объема его разгибания в шаговой фазе. Именно с этой целью нами и предлагается плавное, постепенное восстановление позиции и функции во всех суставах первого луча стопы с помощью аппарата, обеспечивающего криволинейное перемещение фаланг в первом плюсно-фаланговом и межфаланговом суставах первого пальца стопы.

Таким образом, с помощью этой конструкции, собранной на базе элементов Илизарова, производится с миллиметровым шагом в день полное выведение 1-го пальца из положения сгибательной контрактуры до типичного для хождения положения. На это требуется в среднем 3 недели.

10. Швы снимаются, учитывая ретракционный характер патологии и ее локализацию не ранее 12-14 дней с момента операции.

Многофакторность развивающейся при запущенных вариантах подошвенного фиброматоза и последующей контрактуре 1-го пальца деформации, заведомо определяет многокомпонентность предложенного стандарта оперативного лечения.

Послеоперационное лечение проходит следующим образом:

1. До практического окончания срока формирования рубцового поля в зоне перенесенного оперативного вмешательства производится фиксация достигнутого «шагового» положения 1 пальца с помощью съемной гипсовой лонгеты.

2. Используются физиотерапевтическое лечение, массаж мышц голени, лечебная физкультура для переднего и средних отделов стопы. Кроме того, изготавливается индивидуальная стелька-супинатор, которая обеспечивает возможность более плавного перехода на обычную обувь.

Заявляемый способ оперативного лечения предназначен для использования в практическом здравоохранении и может быть применен в клиниках травматолого-ортопедического профиля для лечения пациентов с данной патологией стопы.

Способ оперативного лечения смешанной контрактуры 1-го пальца стопы при запущенных (застарелых) формах болезни Леддерхозе, отличается тем, что в связи с выраженностью рубцовых изменений, формировавшихся годами, и ретракцией всех тканей стопы, общепринятый план оперативного вмешательства дополнен дупликатурным укорачивающим гофрированием перерастянутого тканевого комплекса (капсула, связка) по латеральной поверхности 1-го плюсне-фалангового сочленения (с предварительной деротацией пальца) и выполнением зигзагообразной удлиняющей тенотомии длинного сгибателя 1-го пальца стопы.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано для оперативного лечения смешанной контрактуры первого пальца стопы при болезни Леддерхозе. Выполняют обнажение медиальной рубцово-измененной части тканей подошвенного апоневроза до границы с неизмененными тканями. Проводят парциальную апоневрэктомию в пределах неизмененных тканей данной структуры. Осуществляют капсулотомию подошвенного и медиального сегментов 1-го плюсно-фалангового сочленения и проводят удлиняющую зигзагообразную тенотомию длинного сгибателя 1-го пальца. Затем проводят тенотомию аддуктора на этом же уровне и выводят первый палец стопы в правильное анатомическое положение. Способ обеспечивает восстановление нормальной анатомической позиции всех частей стопы и восстановление её физиологической стато-динамической функции за счет дополнения способа дупликатурным укорачивающим перерастянутого тканевого комплекса по латеральной поверхности 1-го плюсне-фалангового сочленения и выполнения тенотомии длинного сгибателя 1-го пальца стопы. 5 ил.

Способ оперативного лечения смешанной контрактуры 1-го пальца стопы при болезни Леддерхоза, характеризующийся тем, что выполняют обнажение медиальной рубцово-измененной части тканей подошвенного апоневроза до границы с неизмененными тканями, проводят парциальную апоневрэктомию в пределах неизмененных тканей данной структуры; осуществляют капсулотомию подошвенного и медиального сегментов 1-го плюсно-фалангового сочленения и проводят удлиняющую зигзагообразную тенотомию длинного сгибателя 1-го пальца; затем проводят тенотомию аддуктора на этом же уровне и выводят первый палец стопы в правильное анатомическое положение.