Способ паллиативного хирургического лечения вывиха бедра у пациентов с детским церебральным параличом Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения вывиха бедра у пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП).

Наиболее тяжелым ортопедическим осложнением церебрального паралича является нестабильность тазобедренного сустава, проявляющаяся в виде подвывиха, а затем и вывиха бедра. Данное осложнение встречается тем чаще, чем ниже двигательный уровень пациента. С учетом тяжести неврологического поражения у пациентов GMFCS 4 и 5-го двигательного уровня нередко вывих бедра поначалу не расценивается в качестве показания к хирургическому лечению до появления вторичных жалоб. Последние могут проявляться в виде тяжелого болевого синдрома по причине разрушения головки бедренной кости (артрозные поражения гиалинового хряща), невозможности комфортно усадить ребенка, порочного приводящего положения бедра, перекоса таза и сколиотических деформаций позвоночника, а также сложностей с осуществлением гигиенических процедур области промежности. По данным Hagglund G. [Hagglund G., Alriksson-Schmidt A., Lauge- Pedersen H. et al. Prevention of dislocation of the hip in children with cerebral palsy: 20-year results of a population-based prevention programme. Bone Joint J 2014; 96-B:1546-52], частота встречаемости вывиха бедра у пациентов GMFCS 4 и 5 уровней составляет от 60 до 90%.

Реконструктивное хирургическое лечение вывиха бедра у данной категории пациентов наиболее эффективно в раннем возрасте, а по мере развития артрозного разрушения головки бедренной кости проведение реконструкции сустава становится невозможным. В таком случае для решения проблемы болевого синдрома и порочного положения в суставе применяются паллиативные хирургические методики.

В настоящее время существующие подходы к хирургической паллиативной коррекции вывиха бедра у пациентов с ДЦП можно условно разделить на три группы:

1. Известен способ резекции головки бедерной кости по Castle М. [Castle M.E., Schneider С. Proximal femoral resection-interposition arthroplasty // J Bone Joint Surg. (Am) 1978; 60 (8): 1051-1054]. Способ заключается в тотальной резекции всего проксимального отдела бедра с расположением уровня остеотомии дистальнее малого вертела. Проксимальный отдел культи бедренной кости «укутывается» мягкими тканями, преимущественно четырехглавой мышцей бедра и ушивается. Вертлужная впадина изолируется за счет ушивания фрагментов капсулы сустава. Таким образом, исключается контакт между бедренной костью и костями таза для снижения вероятности возвращения болевого синдрома или развития анкилоза. Однако такая операция имеет значимые минусы, основным из которых является высокий травматизм манипуляции за счет радикальной резекции, практически закономерное возвращение конечности в порочное положение за счет миграции бедренной кости проксимально, а также невозможность опоры на оперированную конечность.

2. Известен способ паллиативного хирургического лечения вывиха бедра у пациентов с ДЦП, предложенный McHale К. [McHale К.А., Bagg М., Nason S.S. Treatment of the chronically dislocated hip in adolescents with cerebral palsy with femoral head resection and subtrochanteric valgus osteotomy // J Pediatr Orthop. 1990 Jul-Aug; 10(4): 5 04-9] и включающий в себя базицервикальную резекцию головки бедренной кости, корригирующую подвертельную остеотомию бедренной кости с целью крайней вальгизации проксимального отдела бедра. Остеосинтез осуществляется линейной накостной пластиной, изогнутой под достигнутое вальгусное положение фрагментов бедра. Несмотря на то, что данный способ демонстрирует очень высокую стабильность достигнутого результата и сохраняет за нижней конечностью опороспособность, у него тоже имеются существенные недостатки. С учетом сложностей вальгизации проксимального отдела бедра, не всегда удается добиться хорошей амплитуды отведения, что негативно сказывается на коррекции порочного положения конечности и перекоса таза. Отсутствие адекватного шарнирного механизма сустава также лимитирует и сгибание бедра, ограничивая возможность пациента комфортно сидеть. Разработанные модификации классической методики, например Патент RU 2620358 C1, не смогли скорректировать существующие недостатки оригинального метода. Модификация заключается в комбинировании операции McHale и ацетабулопластики для создания лучшей опорности прокимального отдела бедренной кости. Однако операция McHale и так обеспечивает стабильное положение бедра и опороспособность, а применение ацетабулопластики у данной категории паллиативных пациентов не оправдано и радикально повышает травматизм операции.

3. Известен способ лечения вывиха бедра у детей и подростков с параличами, заключающийся в резекционной артропластике и внедрении в вертлужную впадину малого вертела бедренной кости. Финальной модификацией способа является патент RU 2392894. После отсечения большого вертела и остеотомии бедренной кости непосредственно выше уровня малого вертела производят удаление проксимального отдела бедра. Вправляют малый вертел в вертлужную впадину. Большой вертел фиксируют трансоссальными швами к латеральной полуокружности бедренной кости при натяжении средней ягодичной мышцы. При этом из всех описанных ранее способов именно такой не только сохраняет опороспособность и полностью корректирует болевой синдром, но и обеспечивает максимальную амплитуду движений. Недостатком такого способа можно назвать повышенный, в сравнении с операцией McHale, риск релюксации в ранний послеоперационный период, до формирования рубцовых тканей.

Целью настоящего изобретения является повышение эффективности паллиативного лечения вывиха бедра у пациентов с ДЦП с сохранением возможности опоры на оперируемую ногу, коррекцией болевого синдрома, порочного положения нижней конечности, при максимально возможной амплитуде движений.

Эта цель достигается тем, что после косой остеотомии бедренной кости непосредственно выше уровня малого вертела и отсечения большого вертела производится удаление проксимального отдела бедра, фрагмент сухожилия пояснично-подвздошной мышцы, крепящийся к малому вертелу бедра с натяжением, сшивается с круглой связкой бедра при вправлении малого вертела в вертлужную впадину, а большой вертел фиксируется трансоссальными швами к латеральной полуокружности бедренной кости при натяжении средней ягодичной мышцы.

Технический результат поставленной задачи достигается следующим образом: из полукружного разреза длиной 10-15 см по наружной поверхности верхней трети бедра над областью большого вертела выделяется проксимальный отдел бедренной кости. Производится остеотомия (1) с целью отсечения от бедра большого вертела вместе с прикрепленными к нему ягодичными мышцами (2). Поднадкостнично осуществляется косая остеотомия (3) в проксимальной области бедра выше уровня малого вертела (4). Производится рассечение перерастянутой капсулы тазобедренного сустава и резекция головки и шейки бедренной кости (5). Сухожилие пояснично-подвздошной мышцы (6) выделяется, мобилизуется и пересекается в 2 см от малого вертела. Производится ревизия вертлужной впадины с удалением из нее интерпонатов. Круглая связка (7) укорачивается до 2 см. (фиг.1). Малый вертел (4) вправляется в вертлужную впадину, свободные концы сухожилия пояснично-подвздошной мышцы (6) и круглой связки бедра (7) сшиваются с натяжением для фиксации вправления, а большой вертел (2) фиксируется к диафизу бедренной кости узловыми трансоссальными швами при натяжении средней ягодичной мышцы (фиг.2).

Рана ушивается послойно без использования дренажа. Иммобилизация осуществляется полуторной тазобедренной гипсовой повязкой при отведении бедра до 30° сроком на 6 недель.

На фигурах представлены этапы паллиативного хирургического лечения вывиха бедра у пациентов с детским церебральным параличом.

Фиг.1 - схема соотношений в тазобедренном суставе при вывихе бедра, где:

1 - линия остеотомии большого вертела бедренной кости;

2 - большой вертел;

3 - линия остеотомии бедренной кости;

4 - малый вертел;

5 - проксимальный отдел бедренной кости (головка и шейка бедра);

6 - сухожилие пояснично-подвздошной мышцы;

7 - круглая связка бедра;

Фиг.2 - схема соотношений в тазобедренном суставе после оперативного лечения.

Фиг.3 - фотография пациента до оперативного лечения.

Фиг.4 - рентгенограмма тазобедренных суставов в прямой проекции до оперативного лечения.

Фиг.5 - фотография пациента после оперативного лечения.

Фиг. 6 - рентгенограмма тазобедренных суставов в прямой проекции после оперативного лечения.

Положительный эффект предлагаемого способа заключается в купировании болевого синдрома и порочного положения конечности, в его меньшей травматичности в сравнении с костными аналогами подобных операций, в возможности опоры на ногу после оперативного лечения при сохранении максимальной амплитуды движений.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для паллиативного хирургического лечения вывиха бедра у пациентов с детским церебральным параличом. Способ включает косую остеотомию бедренной кости выше уровня малого вертела и отсечение большого вертела с прикрепляющимися к нему ягодичными мышцами, удаление головки и шейки бедра, а также вправление малого вертела в вертлужную впадину и фиксацию большого вертела трансоссальными швами к латеральной поверхности бедренной кости при натяжении средней ягодичной мышцы. Сухожилие пояснично-подвздошной мышцы выделяют, мобилизуют и пересекают в 2 см малого вертела бедра. Круглую связку укорачивают до 2 см. Свободные концы сухожилия и связки сшивают друг с другом при вправлении малого вертела бедра в вертлужную впадину. Способ обеспечивает возможность не только купировать болевой синдром и скорректировать порочное положение конечности, но еще и дает возможность опоры на ногу после оперативного лечения при сохранении максимальной амплитуды движений за счет выделения сухожилия пояснично-подвздошной мышцы, укорочения круглой связки и сшивания их концов. 6 ил.

Способ паллиативного хирургического лечения вывиха бедра у пациентов с детским церебральным параличом, включающий косую остеотомию бедренной кости выше уровня малого вертела и отсечение большого вертела с прикрепляющимися к нему ягодичными мышцами, удаление головки и шейки бедра, а также вправление малого вертела в вертлужную впадину и фиксацию большого вертела трансоссальными швами к латеральной поверхности бедренной кости при натяжении средней ягодичной мышцы, отличающийся тем, что сухожилие пояснично-подвздошной мышцы выделяют, мобилизуют и пересекают в 2 см малого вертела бедра; круглую связку укорачивают до 2 см; свободные концы сухожилия и связки сшивают друг с другом при вправлении малого вертела бедра в вертлужную впадину.