Способ замещения дефекта тканей заднего отдела стопы при остеомиелите пяточной кости Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для замещения дефекта заднего отдела стопы при полостном остеомиелите пяточной кости.

Основными задачами при лечении остеомиелита пяточной кости являются заполнение остеомиелитической полости для предотвращения рецидива инфекционного процесса и замещение мягкотканного дефекта в условиях малой смещаемости тканей этой области. Удаление же пяточной кости, даже частичное, существенно снижает опороспособность конечности, приводит к развитию деформирующего артроза суставов стопы и голеностопного сустава, а также к развитию болевого синдрома [1].

Существует способ реконструкции заднего отдела стопы в условиях, хронического остеомиелита пяточной кости, включающий артродез голеностопного и таранно-ладьевидного суставов, остеотомию большеберцовой кости, дозированное перемещение и разворот выделенных фрагментов в дефекте в направлении книзу - кзади до восстановления контуров заднего отдела стопы [2]. Однако данный способ не обеспечивает восстановление оси нагрузки стопы в силу несоответствия размеров сформированного заднего отдела размерам переднего, что способствует развитию у пациентов болевого синдрома, к тому же требует ношения ортопедической обуви. Кроме того, данный способ неприменим при наличии дефекта мягких тканей или длительно не заживающей ране заднего отдела стопы.

Предложен способ лечения остеомиелита пяточной кости (патент на изобретение РФ №2407469, 27.12.2010 г.) [3], при котором в дефект, образовавшийся после некросеквестрэктомии укладывают имплантат из костного цемента, сформированный на стадии полимеризации в соответствии с формой и размерами костного дефекта. После купирования гнойного процесса и залечивания трофических ран имплантат удаляют, замещая дефект аутотрансплантатом. Иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой. Недостатком способа является отсутствие функциональных нагрузок, в т.ч. осевых, в течение 10-15 месяцев, что может привести к контрактуре голеностопного сустава, суставов стопы, плоскостопию. Недостаточная стабилизация в костном дефекте имплантата из костного цемента может привести к его миграции. Не исключается смещение пяточного бугра под воздействием тяги икроножных мышц. Выполнение реконструкции пяточной кости в два этапа, на фоне трофических изменений мягких тканей, может привести к формированию длительно незаживающих язв в области хирургического доступа. Аутотрансплантат при замещении обширного дефекта пяточной кости на фоне нарушений кровообращения может лизироваться.

В зарубежной литературе встречаются публикации результатов использования микрохирургической реконструкции при лечении остеомиелита пяточной кости c использованием несвободных кровоснабжаемых комплексов тканей.

Chun-Yang Wang и др. [4] Предложил способ замещения остеомиелитического дефекта пяточной кости, при котором используется реверсивный кровоснабжаемый комплекс тканей, а именно островковый кожно-фасциальный суральный лоскут на дистальном основании с дополнительной фасциальной частью, которой, в последствии, тампонируют остеомиелитическую полость пяточной кости.

Существует способ, описанный Shao-Liang Chen и др. [5] при котором замещение мягкотканного дефекта пяточной области осуществляется при помощи икроножного островкового лоскута с включенным в него фрагментом медиальной и латеральной головки икроножной мышцы. Однако, данная методика предложена при лечении поверхностных форм остеомиелита, поскольку, предполагает использование поверхностной части обеих икроножных мышц, без выделения перфорантных сосудов к мышечному компоненту комплекса тканей, и не может быть применена в тех случаях, когда имеется остеомиелитическая полость большого объема.

Наиболее близкой к заявляемому способу является методика, описанная Кочишем А.Ю., Пшенисновым К.П. и Корышковым Н.А. [6]. В своем клиническом наблюдении авторы в состав икроножного кожно-фасциального лоскута включили небольшой фрагмент латеральной головки икроножной мышцы, выделенный вокруг одного мышечно-кожного перфорантного сосуда. Данным мышечным фрагментом была замещена остеомиелитическая полость нижней трети голени. Однако, фрагмент латеральной головки икроножной мышцы, кровоснабжаемый только одной перфорантой, может быть выделен лишь небольшого размера ввиду опасности нарушения питания мышечной части кровоснабжаемого комплекса тканей.

Данная операция является прототипом предлагаемого нами способа.

Технический результат состоит в восстановлении опороспособности конечности и рельефа мягких тканей заднего отдела стопы за счет купирования инфекционного процесса путем замещения остеомиелитической полости мышечной частью лоскута и восполнения мягкотканного дефекта.

Результат достигается за счет того, что способ замещения дефекта тканей заднего отдела стопы при остеомиелите пяточной кости включает замещение остеомиелитической полости фрагментом латеральной головки икроножной мышцы, а дефекта мягких тканей - кожно-фасциальной порцией островкового икроножного лоскута, который выделяют на питающей сосудисто-нервной ножке, включающей икроножный нерв и сопутствующие артерию и вены, согласно изобретению, локализацию мышечной части пересаживаемого комплекса тканей определяют в ходе предоперационного планирования с учетом локализации мышечно-кожных перфорантных сосудов, выходящих из латеральной головки икроножной мышцы, проникающих в подкожную жировую клетчатку через собственную фасцию голени и образующих анастомозы с сосудами, сопровождающими икроножный нерв, а размеры указанной мышечной части соизмеряют с формой и размерами остеомиелитической полости в пяточной кости, после чего сформированный кожно-фасциально-мышечный икроножный лоскут пересаживают единым блоком в реципиентную область и размещают выделенный фрагмент латеральной головки икроножной мышцы в остеомие-литической полости, а кожно-фасциальную порцию подшивают к краям кожного дефекта в заднем отделе стопы.

На иллюстрациях изображены:

Фиг.1. Разрез кожи, выделение кожной части лоскута и идентификация перфорантных сосудов к латеральной головке икроножной мышце, где: 1 - латеральная головка икроножной мышцы; 2 - кожная часть лоскута; 3 - икроножный нерв с сопровождающей артерией и перфорантные сосуды к латеральной головке икроножной мышцы; 4 - дефект тканей заднего отдела стопы;

Фиг.2. Выделение мышечной части комплекса тканей и сосудистой ножки, где: 1 - латеральная головка икроножной мышцы; 2 - кожная часть лоскута; 3 - икроножный нерв с сопровождающей артерией и перфорантные сосуды к латеральной головке икроножной мышцы; 4 - дефект тканей заднего отдела стопы; 5 - сосудистая ножка лоскута;

Фиг.3. Выделение мышечной части комплекса тканей и сосудистой ножки, где: 1 - латеральная головка икроножной мышцы; 2 - кожная часть лоскута 6 - расщепленный кожный трансплантат в области донорского места и над сосудистой ножкой лоскута.

Способ осуществляется следующим образом: в ходе предоперационного планирования по данным компьютерной томографии определяют размер и форму остеомиелитической полости пяточной кости. В положении пациента на животе под жгутом на нижней трети бедра выполняют доступ по наружной поверхности пяточной области с иссечением свищевых ходов и рубцовых тканей. Затем производят радикальную хирургическую обработку остеомиелитической полости пяточной кости: удаление свободно лежащих фрагментов пяточной кости при их наличии, патологических грануляций, хряща, кортикального слоя и губчатого вещества пяточной кости до здоровых тканей. После чего определяют примерный объем полости и размер мягкотканного дефекта покровных тканей. Затем на задней поверхности голени производят разметку кожно-фасциального икроножного лоскута, исходя из размеров замещаемого мягкотканного дефекта наружной поверхности пяточной области. Осевым питающим сосудом используемого лоскута является артерия сопровождающая икроножный нерв, проекция которого линия, проведенная по задней поверхности голени от места прикрепления ахиллова сухожилия до середины подколенной ямки. Постоянная перфоранта, соединяющая артерию икроножного нерва с малоберцовой артерией находится в 9 см проксимальнее наружной лодыжки - она и является точкой ротации несвободного комплекса тканей. Согласно разметке выполняют разрез кожи, выделяя лоскут, кожная часть которого лоскута соответствует размерам образовавшегося дефекта наружной поверхности пяточной области. Далее, окаймляя кожную часть лоскута, рассекают фасцию, отступая на 1 см от края выделяемого лоскута, после чего фасцию подшивают к кожной части лоскута. Разрез продлевают проксимально до подколенной ямки. Выделяют малую подкожную вену и икроножный нерв. Вену лигируют и пересекают, икроножный нерв пересекают и проксимальный конец фиксируют нитью к медиальной головке икроножной мышце для предотвращения образования болезненной невромы. После этого идентифицируют несколько (2-3) постоянных мышечно-кожных перфорантных сосудов идущих к латеральной головке икроножной мышцы на их основе выделяют мышечную часть комплекса тканей, соответствующую размерам остеомиелитической полости пяточной кости. Далее, при помощи датчика портативного ультразвукового аппарата прослеживают перфорантные сосуды к латерального головке икроножной мышцы, для достоверной визуализации кровоснабжения в мышечной части трансплантата. От кожной части лоскута разрез продлевают дистально по задней поверхности голени до точки ротации, которая располагается в 9 см от наружной лодыжки по линии малоберцовой кости. Далее выделяют фасциальную ножку лоскута, в состав которой включают икроножный нерв и сопровождающую его артерию. Выделение фасциальной части, ширина которой должна составлять 3см, производят до точки ротации. Кровоостанавливающий жгут в нижней трети бедра снимают, оценивают кровоснабжение лоскута и осуществляют гемостаз. Затем лоскут ротируют на 180 градусов в область дефекта и располагают таким образом, чтобы мышечная часть кровоснабжаемого трансплантата тампонировала остеомиелитическую полость, а кожная часть замещала дефект покровных тканей наружной поверхности пяточной области. При этом, мышечная и кожно-фасциальная части трансплантата относительно друг друга не перемещаются, что предотвращает перекрут перфорантных сосудов и сохраняет кровоток в мышце. Кожную часть лоскута подшивают к краям кожи реципиентной зоны, донорское место ушивают в линию, а дефект кожи над фасциальной сосудистой ножкой замещают расщепленным кожным трансплантатом с наружной поверхности верхней трети голени, взятым при помощи дерматома. Расщепленный кожный трансплантат перфорируют и подшивают к краям кожи в натяжении.

При адекватном восстановлении кровоснабжения тканевого комплекса производят активное дренирование раны. Операцию заканчивают иммобилизацией оперированного сегмента гипсовой лонгетой до полного заживления ран не менее чем на 3 недели, после чего начинают дозированную нагрузку на оперированную конечность.

Клинический пример.

Пациент Б., 56 лет, поступил в клинику института 12.04.21 г. с диагнозом: Остеомиелит пяточной кости, дефект мягких тканей наружной поверхности правой стопы. 15.04.21 выполнена операция по предлагаемому способу. Произведена радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита пяточной кости правой стопы, при этом иссечен втянутый рубец по наружной поверхности правой стопы, удалены патологические грануляции и нежизнеспособные ткани. Размер остеомиелитической полости, включающей передний отдел пяточной кости и часть среднего отдела стопы составил 7,0х6,0х5,5 см, размер мягкотканного дефекта наружной поверхности стопы составил 8,0х5,5 см. Замещение дефекта (остеомиелитической полости) пяточной кости осуществляли путем пластики островковым кровоснабжаемым кожно-фасциальным икроножным лоскутом с фрагментом латеральной головки икроножной мышцы, соответствующего размера. После чего, при помощи датчика портативного ультразвукового аппарата прослеживали перфорантные сосуды к латерального головке икроножной мышцы, что достоверно показывало наличие кровоснабжения в мышечной части трансплантата. Лоскут ротировали в область дефекта, мышечная часть комплекса тканей была уложена в остеомиелитическую полость, а кожной частью трансплантата выполнили пластику мягких тканей наружной поверхности стопы. Размер мышечной части лоскута составил 7,0х6,0х2,0 см, кожная часть трансплантата составила 3,0х7,5 см. Донорское место было ушито в линию, после чего выполняли свободную кожную пластику фасциальной части трансплантата над сосудистой ножкой (толщина расщепленного кожного трансплантата - 0,7 мм; размер трансплантата 7,0х2,0 см). Конечность фиксировали гипсовой лонгетой. Операцию выполняли под проводниковой анестезией. Время операции составило 2,5 часов. Послеоперационный период гладкий. Раны зажили первичным натяжением. Проведено восстановительное лечение (курс ЛФК). При осмотре через 6 месяцев достигнута стойкая ремиссия инфекционного процесса, опороспособность нижней конечности восстановлена, дополнительных средств опоры при ходьбе не используется, хромоты нет. Пациент доволен эстетическим и функциональным результатом.

Список литературы

1. Цыбуль Е.С., Возможности и результаты использования технологий реконструктивной микрохирургии в лечении больных с деформациями и дефектами пяточной кости: Дисс. ... канд. мед. наук. - СПб., 2016. - 97-100 с.

2. Пат. 2381760 РФ, МПК A61B 17/56. Способ реконструкции заднего отдела стопы после удаления остеомиелитически пораженной пяточной кости. Клюшин Н.М., Злобин А.В., Бурнашов С.И.; заявл. 29.12.2008 ; опубл. 20.02.2010 Бюл. № 5.

3. Пат. 2457804 РФ, МПК А61В 17/56. Способ реконструкции заднего отдела стопы при отсутствии пяточной кости. Клюшин Н.М., Шляхов В.И., Злобин А.В., Бурнашов С.И., Багалиев М.М.; заявл. 19.05.2011; опубл. 10.08.2012 Бюл.№3

4. Chun-Yang Wang, Lu-Yuan Sun, Yi-Min Chai, Pei Han, Gen Wen, Hua Chen. A “Hybrid” Sural Flap for Treatment of Chronic Calcaneal Osteomyelitis. J Reconstr Microsurg 2014; 30:457-462.

5. Shao-Liang Chen, Tim-Mo Chen, Trong-Duo Chou, Shuen-Cheng Chang, and Hsian-Jenn Wang, Distally Based Sural Fasciomusculocutaneous Flap for Chronic Calcaneal Osteomyelitis in Diabetic Patients. Annals of Plastic Surgery 2005; Volume 54, 44-48.

6. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. К.П.Пшениснова. Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО “Рыбинский Дом печати”, 2010. Т. II: Молочная железа. Туловище и нижняя конечность. Кисть и верхняя конечность. С. 1042-1043.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для замещения дефекта тканей заднего отдела стопы при остеомиелите пяточной кости. На задней поверхности голени производят разметку кожно-фасциального икроножного лоскута, осевым питающим сосудом которого является артерия, сопровождающая икроножный нерв, проекцией которой является линия, проведенная по задней поверхности голени от места прикрепления ахиллова сухожилия до середины подколенной ямки, в соответствии с разметкой выполняют разрез кожи. Выделяют лоскут, размер которого соответствует размерам образовавшегося дефекта наружной поверхности пяточной области. Отступя на 1 см от края выделяемого лоскута, выполняют рассечение фасции, окаймляя таким образом выделенный лоскут. Фасцию подшивают к кожной части лоскута. Разрез продлевают проксимально до подколенной ямки. Идентифицируют мышечно-кожные перфорантные сосуды, идущие к латеральной головке икроножной мышцы, и выделяют мышечную часть комплекса тканей, соответствующую размерам остеомиелитической полости пяточной кости. Затем от кожной части лоскута разрез продлевают дистально по задней поверхности голени до точки, вокруг которой будет выполнена ротация лоскута и которая располагается в 9 см от наружной лодыжки по линии малоберцовой кости. Выделяют фасциальную ножку лоскута, в состав которой включают икроножный нерв и сопровождающую его артерию; лоскут ротируют на 180 градусов в область дефекта и располагают таким образом, чтобы мышечная часть лоскута тампонировала остеомиелитическую полость, а кожная часть замещала дефект покровных тканей наружной поверхности пяточной области. Способ обеспечивает восстановление опороспособности конечности и рельефа мягких тканей заднего отдела стопы за счет купирования инфекционного процесса путем замещения остеомиелитической полости мышечной частью лоскута и восполнения мягкотканного дефекта. 3 ил., 1 пр.

Способ замещения дефекта тканей заднего отдела стопы при остеомиелите пяточной кости, включающий замещение остеомиелитической полости фрагментом латеральной головки икроножной мышцы, а дефекта мягких тканей – кожно-фасциальной порцией островкового икроножного лоскута, который выделяют на питающей сосудисто-нервной ножке, включающей икроножный нерв и сопутствующие артерию и вены, отличающийся тем, что на задней поверхности голени производят разметку кожно-фасциального икроножного лоскута, осевым питающим сосудом которого является артерия, сопровождающая икроножный нерв, проекцией которой является линия, проведенная по задней поверхности голени от места прикрепления ахиллова сухожилия до середины подколенной ямки, в соответствии с разметкой выполняют разрез кожи, выделяя лоскут, размер которого соответствует размерам образовавшегося дефекта наружной поверхности пяточной области; отступя на 1 см от края выделяемого лоскута выполняют рассечение фасции, окаймляя таким образом выделенный лоскут; фасцию подшивают к кожной части лоскута; разрез продлевают проксимально до подколенной ямки; идентифицируют мышечно-кожные перфорантные сосуды, идущие к латеральной головке икроножной мышцы, и выделяют мышечную часть комплекса тканей, соответствующую размерам остеомиелитической полости пяточной кости; затем от кожной части лоскута разрез продлевают дистально по задней поверхности голени до точки, вокруг которой будет выполнена ротация лоскута и которая располагается в 9 см от наружной лодыжки по линии малоберцовой кости; выделяют фасциальную ножку лоскута, в состав которой включают икроножный нерв и сопровождающую его артерию; лоскут ротируют на 180 градусов в область дефекта и располагают таким образом, чтобы мышечная часть лоскута тампонировала остеомиелитическую полость, а кожная часть замещала дефект покровных тканей наружной поверхности пяточной области.