Способ определения показаний к оперативному вмешательству при подозрении на острый аппендицит во II-III триместрах беременности Российский патент 2025 года по МПК A61B5/00 A61B8/08 

Изобретение относится к области медицины, а именно – к способам диагностики острого аппендицита во время беременности.

В мире известно более 15 шкал, применяемых для определения вероятности острого аппендицита. Наиболее популярными на сегодняшний день являются шкалы Alvarado, RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis), AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score), AAS (Adult Appendicitis Score) [1].

Недостатком уже предложенных диагностических шкал является то, что те симптомы, которые являются характерными для острого аппендицита и используются в данных шкалах, могут также наблюдаться и при беременности или быть проявлением акушерской патологии. Лабораторные показатели, используемые в диагностических шкалах острого аппендицита, могут повышаться и у здоровых беременных женщин. Данные особенности не позволяют применять ни одну из уже предложенных диагностических шкал для достоверного определения острого аппендицита во время беременности.

Известен способ диагностики острого аппендицита у беременных, который заключается в пероральном введении ксимедона. Затем внутривенно вводят провокационно-диагностическую лечебную композицию, состоящую из водного раствора никотиновой кислоты и полиглюкина. Появление болей после введения является индикатором острого аппендицита. Способ обеспечивает снижение ошибочной диагностики острого аппендицита у беременных на ранних фазах развития при одновременном нормализующем воздействии на беременную матку [2].

К недостаткам данного метода необходимо отнести потенциальные риски развития аллергической реакции или иные побочные действия на фоне парентерального введения препаратов, а также необходимость определенного временного интервала для достижения ожидаемого эффекта от применяемых препаратов. Кроме того, данный метод не позволяет исключить и провести дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Известен лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит, у беременных в котором учтены не только клинико-лабораторные данные, но и применены результаты ультразвукового исследования с выявлением УЗ-достоверных признаков острого аппендицита [3].

Недостатком данного алгоритма является то, что при неясной клинической картине и невозможностью исключить или подтвердить диагноз острого аппендицита, беременным пациенткам в I и II триместре рекомендуется выполнять диагностическую лапароскопию, при этом III триместр является противопоказанием к лапароскопическим операциям.

Наиболее близким по технической сути к заявленному алгоритму является модифицированная клинико-соноскопическая шкала для диагностики острого аппендицита, которая включает в себя не только классические признаки (положительные симптомы Кохера, Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Бартомье-Михельсона, тошноту и/или рвоту, повышение количества лейкоцитов в общем анализе крови до 10*10⁹/л и более), но и следующие ультразвуковые признаки: несжимаемый аппендикс диаметром 7 мм и более и признаки неаппендикулярной острой патологии органов брюшной полости и/или сжимаемый аппендикс, диаметром менее 7 мм при ультразвуковом исследовании. Особенностью данной шкалы является то, что учитывается наличие другой острой патологии, выявляемой при УЗИ и/или выявление червеобразного отростка, диаметром менее 7 мм уменьшает количество набранных баллов [4]. Применение данной шкалы у беременных затруднительно ввиду недостаточной визуализации органов брюшной полости по причине увеличенной беременной матки.

Указанные выше недостатки снижают точность диагностики острого аппендицита и, соответственно, у беременных данный способ определения показаний к оперативному лечению острого аппендицита часто оказывается не эффективным.

Технической проблемой является необходимость разработки эффективного способа определения показаний к оперативному вмешательству при подозрении на острый аппендицит во II-III триместрах беременности, лишенного вышеприведенных недостатков и позволяющего выбрать оптимальную тактику лечения.

Технический результат состоит в повышении эффективности определения показаний к оперативному вмешательству при подозрении на острый аппендицит.

Технический результат достигается тем, что в способе определения показаний к оперативному вмешательству при подозрении на острый аппендицит во II-III триместрах беременности, включающий сбор жалоб и анамнеза, объективный осмотр, затем проводят оценку лабораторных показателей и выполняют ультразвуковое исследование органов брюшной полости с определением наличия свободной жидкости, визуализацией червеобразного отростка, определения его диаметра и толщины стенки, проводят исследование с помощью магнитно-резонансной томографии, определяя наличие инфильтрации периаппендикулярной клетчатки, диаметр и толщину стенки червеобразного отростка согласно изобретению в ходе сбора жалоб и анамнеза определяют

наличие боли в правом квадранте и при отсутствии ставят 0 баллов, а при наличии – 1;

наличие тошноты и/или рвоты и при отсутствии ставят 0 баллов, а при наличии – 1 балл;

наличие миграции боли в правый нижний квадрант и при отсутствии ставят 0 баллов, а при наличии – 1 балл;

в ходе оценки лабораторных показателей определяют

уровень лейкоцитов и при значении <12,5 × 10⁹/л ставят 0 баллов, а при значении ≥12,5 × 10⁹/л – 1 балл;

процент полиморфноядерных лейкоцитов и при значении <76,4% ставят 0 баллов, а при значении ≥76,4% – 1 балл;

уровень С-реактивного белка и при значении <6 мг/л ставят 0 баллов, а при значении ≥6 мг/л – 1 балл;

в ходе ультразвукового исследования органов брюшной полости определяют наличие одного, двух или трех признаков:

– толщина стенки червеобразного отростка >2 мм,

– диаметр червеобразного отростка более >6 мм,

– наличие свободной жидкости

и при отсутствии признаков ставят 0 баллов, при наличии одного признака ставят 1 балл, при наличии двух признаков ставят 2 балла, а при наличии трех признаков ставят 3 балла;

проводят исследование с помощью магнитно-резонансной томографии определяют наличие одного, двух или трех признаков:

диаметр червеобразного отростка >7 мм,

толщина стенки червеобразного отростка >2 мм,

инфильтрация периаппендикулярной клетчатки;

и при отсутствии признаков ставят 0 баллов, при наличии одного признака ставят 2 балла, при наличии двух признаков ставят 4 балла, а при наличии трех признаков ставят 6 баллов,

затем считают общее количество баллов и при результате 0-4 балла делают вывод о том, что оперативное вмешательство не показано, при результате 5-7 баллов решение об оперативном вмешательстве откладывают и продолжают последующее наблюдение пациентки с повторной оценкой лабораторных показателей и ультразвуковым исследованием, а при результате 8-15 баллов делают вывод о том, что оперативное вмешательство показано.

Предложенная методика является специфичным для беременных во 2-3 триместрах алгоритмом определения показаний к оперативному лечению. Это обеспечивается включением в него магнитно-резонансной томографии и снижению количества диагностических лапароскопий, как инвазивного метода диагностики с высоким риском возможных осложнений, связанных со сроком беременности. Определение уровня стояния матки при магнитно-резонансной томографии, дооперационная оценка возможности сохранения принципа триангуляции позволяют уменьшить риски лапароскопических вмешательств, расширяя возможность их использования у больных в 3 триместре беременности. Разработанный способ характеризуется определением главных критериев, указывающих на необходимость оперативного лечения. Использование шкалы с балльной оценкой значимости выявленных критериев исключает возможность неопределенного ответа на поставленные перед алгоритмом вопросы.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Всем беременным пациенткам с подозрением на острый аппендицит сначала производят сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр, затем проводят оценку лабораторных показателей и выполняют ультразвуковое исследование органов брюшной полости с определением наличия свободной жидкости, визуализацией червеобразного отростка, определения его диаметра и толщины стенки. Оценка данных показателей позволяет провести дифференциальную диагностику с другой патологией органов брюшной полости и малого таза. При отсутствии сомнений в наличии острого аппендицита беременной выполняется экстренное оперативное лечение. Также выполняют МРТ с оценкой диаметра, толщины стенки аппендикса, наличия изменений в окружающей клетчатке и свободной жидкости. Учитывая большое число результатов лабораторно-инструментальных исследований, их особенности у беременных на 2-3 триместрах (высокая частота ложноположительных результатов, указывающих на острый аппендицит вне беременности или на ее ранних сроках), для определения наличия показаний к оперативному лечению осуществляется подсчет суммы баллов определяющих факторов. Главные факторы, определяющие показания к операции, и их балльная оценка представлены в таблице 1.

Таблица 1. Шкала балльной оценки факторов, определяющие показания к операции

Фактор Варианты фактора Балльная оценка Боль в правом нижнем квадранте нет 0 есть 1 Тошнота/рвота нет 0 есть 1 Миграция боли в правый нижний квадрант (симптом Кохера) нет 0 есть 1 Уровень лейкоцитов <12,5 × 10⁹/л 0 ≥12,5 × 10⁹/л 1 Процент полиморфноядерных лейкоцитов <76,4% 0 ≥76,4% 1 Уровень С-реактивного белка <6 мг/л 0 ≥6 мг/л 1 УЗИ-признаки острого аппендицита
(толщина стенки червеобразного отростка >2 мм, диаметр червеобразного отростка более >6 мм, наличие свободной жидкости) Отсутствие признаков 0 1 признак 1 2 признака 2 3 признака 3 МРТ-признаки острого аппендицита
(диаметр червеобразного отростка >7 мм, толщина стенки >2 мм, инфильтрация периаппендикулярной клетчатки) Отсутствие признаков 0 1 признак 2 2 признака 4 3 признака 6

Интерпретация результатов подсчета баллов:

0 – 4 балла – оперативное лечение не показано;

5 – 7 баллов – решение об оперативном лечении должно быть отложено, показано наблюдение с повторным исследованием крови + УЗИ;

8 – 15 баллов – показано оперативное лечение.

В случае сомнений в необходимости оперативного лечения (набора 5-7 баллов) через 6 часов, после оценки в динамике результатов физикального обследования, лабораторных показателей крови, а также выполнения УЗИ, при подтверждении диагноза, а также в случае сохранения сомнений в наличии острого аппендицита, беременным выполняется оперативное лечение.

Заявляемое изобретение поясняется примерами.

Пример 1.

В клинику в экстренном порядке поступила пациентка К., 27 лет, с беременностью 32 недели с жалобами на боли в правой подвздошной области, через 5 часов от начала заболевания. Пациентка осмотрена акушером-гинекологом, исключена акушерская патология. С целью исключения острого аппендицита больная переведена в стационарное отделение скорой медицинской помощи НИИ хирургии и неотложной медицины. Пациентка осмотрена дежурным хирургом, при этом установлено, что пациентка отметила появление болей в правой подвздошной области за 5 часов до госпитализации на фоне полного благополучия. Иррадиации и перемещение болей, тошноты, рвоты, потери аппетита и изменения характера стула и мочеиспускания, а также подъема температуры не отмечала. При объективном осмотре определялась болезненность в правой подвздошной области. Дефанс, напряжение мышц передней брюшной стенки, а также перитонеальные симптомы отсутствовали. В лабораторных анализах отмечен лейкоцитоз до 16 × 10⁹/л, процент гранулоцитов 75,2%, уровень С-реактивного белка 2,34 мг/л, прокальцитонин 0,018 мкг/л. При ультразвуковом исследовании определялось незначительное расширение почечных лоханок с двух сторон. Свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу выявлено не было, червеобразный отросток не визуализирован. Произведена оценка вероятности острого аппендицита с помощью диагностических шкал: Alvarado – 5, RIPASA - 4, AIRS – 6, AAS – 10 баллов. Интерпретация результатов в зависимости от количества набранных баллов показала низкую и неопределенную вероятность острого аппендицита. Согласно предложенному алгоритму в случае сомнительного диагноза пациентке выполнена МРТ, при которой визуализирован червеобразный отросток диаметром до 0,8 см с утолщением стенки до 0,2 см, окружающая клетчатка отечна. Подсчет суммы баллов, факторов, определяющих показание к операции, представлен ниже в таблице 2.

Таблица 2. Оценка суммы баллов факторов, определяющих показание к операции

Фактор Балльная оценка фактора Боль в правом нижнем квадранте 1 Тошнота/рвота 0 Симптом Кохера 0 Лейкоцитоз 1 Процент полиморфноядерных лейкоцитов 0 Уровень С-реактивного белка 0 УЗИ 0 МРТ 6 Итог 8

Заключение: 1+1+6 = 8 баллов, показано оперативное вмешательство.

Согласно полученной сумме баллов были определены показания к оперативному лечению. При лапароскопии диагноз подтвержден, пациентке выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Послеоперационный диагноз: флегмонозный аппендицит. При морфологическом исследовании диагноз деструктивного аппендицита подтвержден. Осложнений как послеоперационных, так и акушерских не отмечено. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 3-и сутки. Роды в срок, естественные.

Пример 2.

В клинику в экстренном порядке поступила пациентка Л., 32 лет, 28 недель беременности с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, эпизод однократной рвоты. Пациентка осмотрена акушером-гинекологом, исключена акушерская патология. С целью исключения острого аппендицита больная переведена в стационарное отделение скорой медицинской помощи НИИ хирургии и неотложной медицины. Пациентка консультирована дежурным хирургом, из анамнеза стало известно, что появление болей отметила в эпигастральной области за 12 часов до поступления в стационар, позднее отметила перемещение болей в правую подвздошную область, отсутствие аппетита. Тошноты, рвоты не было. Изменение характера стула и мочеиспускания отрицала. Отмечалось повышение температуры тела до 37,1°C. При объективном осмотре определялась болезненность в правой подвздошной области. Дефанс, напряжение мышц передней брюшной стенки, а также перитонеальные симптомы отсутствовали. В лабораторных анализах - лейкоцитоз до 15,1х10⁹/л, гранулоциты 80,2%, С-реактивного белок 1,25 мг/л, прокальцитонин 0,065 мкг/л. При ультразвуковом исследовании свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу не выявлено, червеобразный отросток не визуализирован. Произведена оценка вероятности острого аппендицита с помощью диагностических шкал: Alvarado – 7, RIPASA – 8,5, AIRS – 4, AAS – 11 баллов. Интерпретация результатов в зависимости от количества набранных баллов показала среднюю вероятность острого аппендицита. Пациентке проводилась инфузионная, спазмолитическая терапия. На фоне лечения интенсивность болевого синдрома уменьшилась, однако боль в правой подвздошной области сохранялась. Согласно предложенному алгоритму пациентке выполнена МРТ, при которой утолщения стенки, увеличения в размерах червеобразного отростка, изменений со стороны окружающей клетчатки отмечено не было. Подсчет суммы баллов, факторов, определяющих показание к операции, представлен ниже в таблице 3.

Таблица 3. Оценка суммы баллов факторов, определяющих показание к операции

Заключение: 1+1+1+1=4 балла - показаний к операции нет.

Согласно полученной сумме баллов показаний к оперативному вмешательству не выявлено. Пациентке продолжена инфузионная, спазмолитическая терапия, на фоне которой болевой синдром купирован. Пациентка выписана на амбулаторное лечение. При активном расспросе повторных эпизодов болей в правой подвздошной области не отмечала, повторных госпитализаций не было. Роды в срок путем Кесарева сечения по акушерским показаниям.

Предлагаемый способ определения показаний к оперативному вмешательству, основанный на алгоритме обследования беременных во 2-3 триместрах с подозрением на острый аппендицит, позволяет определить случаи, в которых оперативное лечение показано, не показано или принятие решения об оперативном вмешательстве должно быть отложено, что позволяет определить правильную тактику лечения данной патологии.

Список литературы

1. Клинические рекомендации: «Острый аппендицит у взрослых». – Б.И., 2020. – 42 с.

2. Измайлов С.Г. и соавт. Способ диагностики острого аппендицита у беременных. Патент RU 2293561 C1; заявка 2005122999/14, дата регистрации: 19.07.2005.

3. Гумаров, Р.Ф. Совершенствование методов инструментальной диагностики в определении тактики лечения острого аппендицита у беременных: специальность 14.01.17 "Хирургия": автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Гумаров Радий Фаридович. – Казань, 2011. – 22 с. – EDN QHSBFH

4. Каминский М.Н. и соавт. Патент RU 2587649 C1, заявка 2014154600/14, дата регистрации: 31.12.2016.

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии, акушерству ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для определения показаний к оперативному вмешательству при подозрении на острый аппендицит во II-III триместрах беременности. Осуществляют сбор жалоб и анамнеза, объективный осмотр, затем проводят оценку лабораторных показателей и выполняют ультразвуковое исследование органов брюшной полости с определением наличия свободной жидкости, визуализацией червеобразного отростка, определения его диаметра и толщины стенки. Проводят исследование с помощью магнитно-резонансной томографии, определяют наличие инфильтрации периаппендикулярной клетчатки, определяют диаметр червеобразного отростка и толщину его стенки. Проводят балльную оценку каждого полученного показателя, по сумме баллов определяют необходимость оперативного вмешательства. Способ позволяет быстро и эффективно определить показания к оперативному вмешательству при подозрении на острый аппендицит за счёт оценки совокупности наиболее значимых показателей. 3 табл., 2 пр.

Способ определения показаний к оперативному вмешательству при подозрении на острый аппендицит во II-III триместрах беременности, включающий сбор жалоб и анамнеза, объективный осмотр, затем проводят оценку лабораторных показателей и выполняют ультразвуковое исследование органов брюшной полости с определением наличия свободной жидкости, визуализацией червеобразного отростка, определения его диаметра и толщины стенки, проводят исследование с помощью магнитно-резонансной томографии, определяя наличие инфильтрации периаппендикулярной клетчатки, диаметр и толщину стенки червеобразного отростка, отличающийся тем, что в ходе сбора жалоб и анамнеза определяют

наличие боли в правом квадранте и при отсутствии ставят 0 баллов, а при наличии – 1;

наличие тошноты и/или рвоты и при отсутствии ставят 0 баллов, а при наличии – 1 балл;

наличие миграции боли в правый нижний квадрант и при отсутствии ставят 0 баллов, а при наличии – 1 балл;

в ходе оценки лабораторных показателей определяют

уровень лейкоцитов и при значении <12,5 × 10⁹/л ставят 0 баллов, а при значении ≥12,5 × 10⁹/л – 1 балл;

процент полиморфноядерных лейкоцитов и при значении <76,4% ставят 0 баллов, а при значении ≥76,4% – 1 балл;

уровень С-реактивного белка и при значении <6 мг/л ставят 0 баллов, а при значении ≥6 мг/л – 1 балл;

в ходе ультразвукового исследования органов брюшной полости определяют наличие одного, двух или трех признаков:

– толщина стенки червеобразного отростка >2 мм,

– диаметр червеобразного отростка более >6 мм,

– наличие свободной жидкости

и при отсутствии признаков ставят 0 баллов, при наличии одного признака ставят 1 балл, при наличии двух признаков ставят 2 балла, а при наличии трех признаков ставят 3 балла;

проводят исследование с помощью магнитно-резонансной томографии, определяют наличие одного, двух или трех признаков:

диаметр червеобразного отростка >7 мм,

толщина стенки червеобразного отростка >2 мм,

инфильтрация периаппендикулярной клетчатки;

и при отсутствии признаков ставят 0 баллов, при наличии одного признака ставят 2 балла, при наличии двух признаков ставят 4 балла, а при наличии трех признаков ставят 6 баллов,

затем считают общее количество баллов и при результате 0-4 балла делают вывод о том, что оперативное вмешательство не показано, при результате 5-7 баллов решение об оперативном вмешательстве откладывают и продолжают последующее наблюдение пациентки с повторной оценкой лабораторных показателей и ультразвуковым исследованием, а при результате 8-15 баллов делают вывод о том, что оперативное вмешательство показано.