СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ГЕМОСОРБЦИИ И ПЛАЗМАФОРЕЗУ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА Российский патент 1994 года по МПК G01N33/68 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для дифференцированного назначения экстракорполярной детоксикации крови при лечении острого инфаркта миокарда, что позволит улучшить качество и уменьшить сроки лечения больных в стационаре.

Последнее десятилетие в медицине успешно применяются методы экстракорпоральной детоксикации крови или методы эфферентной терапии, направленные на очищение крови вне организма путем перфузии крови через специальные адсорбенты (гемосорбция), или гравитационного разделения крови на жидкую фракцию и форменные элементы с удалением плазмы (плазмаферез). Данные методы немедикаментозной коррекции гомеостаза организма получили широкое распространение в лечении аутоиммунных заболеваний, гнойно-септических осложнений и других состояний, сопровождающихся эндогенной интоксикацией. Это обусловлено поливалентным влиянием экстракорпоральной детоксикации на различные патогенетические аспекты заболеваний (в отличие от медикаментозных способов лечения, воздействующих в основном на какой-либо один механизм). Конкретные особенности воздействия гемосорбции и плазмафереза, а также их технические и функциональные возможности, несмотря на однотипный конечный результат, достаточно существенно различаются между собой.

Экстракорпоральная детоксикация крови положительно влияет на ряд основополагающих факторов, определяющих тяжесть течения и прогноз у больных с тяжелой стенокардией и острым инфарктом миокарда. Систематическое применение гемосорбции или плазмафереза путем удаления атерогенных липопротеидов из организма способно замедлить прогрессирование атеросклеротического процесса и даже вызывать обратное его развитие. Экстракорпоральная детоксикация оказывает благоприятное влияние на общую и локальную (в месте критического стеноза коронарной артерии) вязкость и текучесть крови путем элиминации "старых" форменных элементов крови - тромбоцитов и эритроцитов, крупнодисперсных веществ (продуктов деградации фибриногена, триглицеридов, белков, фибрина), улучшая тем самым функцию микроциркуляторного русла.

В соответствии со схемой патогенетической цепи острого инфаркта миокарда (Меерсон Ф. З. и др. Кардиология. - 1982. - 2. - С. 81-91. ) методы экстракорпоральной детоксикации крови являются наиболее патогенетически обоснованными методами лечения ИБС, т. к. блокируют реализацию всех трех первичных сдвигов (спазм, атеросклероз и тромбоз коронарных сосудов), которые обусловливают, в конечном итоге, ишемию и некроз миокарда.

В настоящее время доказано, что при остром инфаркте миокарда происходит накопление в крови "биогенных" субстранций, которые не менее токсичны, чем экзогенные ксенобиотики. К подобным веществам относят среднемолекулярные пептиды (т. н. "средние молекулы"), образующиеся вследствие гипоксии миокарда и нарушения перфузии паренхиматозных органов (Шeмаков В. И. и др. //Сов. мед. - 1982. - 6. - С. 41-45; A. M. Lefer//Amer. J. Physiol. - 1987. - Vol. 252, No 2, Pt. 2. - P. R195-R205. ). Методы экстракорпоральной детоксикации крови позволяют значительно уменьшить выраженность синдромад эндогенной интоксикации, что благоприятно сказывается на клиническом течении заболевания и объективных показателях состояния сердечно-сосудистой системы. Влияние различных вариантов экстракорпоральной детоксикации крови (гемосорбции и плазмафереза) на уровень эндотоксинов весьма отличается, однако сравнительный анализ в изученной научной литературе не найден.

Таким образом, использование экстракорпоральной детоксикации при остром инфаркте миокарда является патогенетически оправданным, однако проблема определения показаний и дифференцированного применения различных вариантов эфферентной терапии остается нерешенной.

Ряд специалистов (Благосклонов А. С. и др. //Кардиология. - 1986. - 10. - С. 35-37; Клячкин М. Л. , Марченко В. Б. //Кардиология. - 1990. ) действуют по жестким ориентировочным схемам, которые исключают возможность индивидуального подхода в определении эфферентной программы.

Большинство исследователей (Шумаков В. И. и др. //Анест. и реаниматол. - 1983. - 4. - С. 38-41; Гаврилов А. О. и др. //Трансплантология и искусственные органы. - М. , 1984. - с. 141-142; Орлов В. А. и др. //Клин. мед. - 1985. - 7. - с. 101-105. ) определяют показания к использованию методов экстракорпоральной детоксикации крови при ИБС по клиническому течению заболевания (наличию и выраженности осложнений, неэффективности предшествующей терапии), а также по различным показателям биохимического спектра крови (концентрации холестерина, фибриногена, гемокоагуляционный потенциал и др. ). У каждого автора существуют свои собственные рекомендации по данному вопросу, каких-либо четких и однозначных количественных критериев не выработано.

Во всех указанных источниках отсутствует индивидуальный выбор метода экстракорпоральной детоксикации, за исключением работы С. П. Грачева (Изменения гемодинамики и метаболизма у больных острым осложненным инфарктом миокарда под действием плазмафереза. Дисс. . . . к. м. н. - М. , 1988), который отметил, что при более тяжелом клиническом течении острого инфаркта миокарда показано применение плазмафереза.

В работе Кригер А. Г. с соавт. Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в хирургии: Тез. 2-й Всесоюз. конф. - Ташкент, 1984. - с. 80-81. предложено использовать в качестве критерия показаний к гемосорбции уровень эндогенной интоксикации (720 усл. ед. по тесту "средних молекул"). Однако этот способ апробирован в хирургии при гнойно-септических состояниях, при которых выраженность эндогенной интоксикации определяется другими механизмами, чем при ИБС. Поэтому приведенное значение "средних молекул" не может служить адекватным признаком необходимости экстракорпоральной детоксикации крови при остром инфаркте миокарда. Кроме того, данный способ не позволяет дифференцировать показания к применению различных вариантов эфферентной терапии, а определяет показания только к гемосорбции.

В качестве прототипа избран способ, описанный в методических рекомендациях "Экстракорпоральная регуляция агрегатного состояния крови в комплексном лечении больных с осложненным острым инфарктом миокарда" (А. А. Писаревский и др. - М. , 1988), который предусматривает определение следующих клинических признаков, а именно: наличия и выраженности сердечной недостаточности, наличия кардиогенного шока, нарушений ритма и проводимости, синдрома Дресслера, состояния после клинической смерти, рецедивирующего или пролонгированного течения ИМ, некупирующегося ангинозного статуса, тромбоэмболических осложнений или желудочно-кишечного кровотечения ДВС-природы, показателей центральной гемодинамики (артериальное давление, центральное венозное давление, конечно-диастолическое давление в легочной артерии и индекс ударной работы левого желудочка), биохимического состава крови (уровень общего белка, гематокрит, концентрация фибриногена и ферментные методы оценки повреждения миокарда) и гемостазиологического профиля (количество тромбоцитов, время кровотечения, тромбиновое и протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время). Указаны ориентировочные границы изменений каждого показателя, при нарушении которых рекомендуется применение экстракорпоральных методов, а также описан способ выбора оптимального режима проведения процедуры.

Недостатками прототипа является сложность его осуществления, т. к. , во-первых, необходимо определение комплекса клинических, 4 инструментальных и не менее 9 биохимических параметров, что требует наличия соответствующей аппаратуры и обученного персонала. Во-вторых, определение и расчет данных параметров требует существенных затрат времени (не менее четырех-пяти часов). В-третьих, определение указанных параметров гемодинамического статуса возможно только при использовании инвазивных методов, а именно, катетеризации центральной (яремной) вены и правых отделов сердца и легочной артерии, что сопряжено со значительными техническими трудностями и высоким риском осложнений (вплоть до фибрилляции желудочков сердца), а также значительно удлиняет сроки обследования. В-четвертых, указанные интервалы изменения тринадцати показателей не могут служить четким и однозначным количественным критерием. Наконец, этот способ также не позволяет выбрать необходимый методический прием экстракорпоральной детоксикации. Таким образом, данный способ обладает малой точностью и информативностью, значительной травматичностью, сложностью и длительностью.

Целью изобретения является упрощение и сокращение сроков обследования, уменьшение травматичности и повышение точности способа дифференцированного применения методов эфферентной терапии, позволяющего объективно и достоверно определять показания к включению методов экстракорпоральной детоксикации крови в комплекс лечения ИБС, а также индивидуально выбирать необходимый методический вариант.

Поставленная цель достигается путем определения в сыворотке крови концентрации "средних молекул" и свободных нуклеиновых кислот и при значении "средних молекул" менее 400 усл. ед. , а нуклеиновых кислот - менее 150 мкг/мл считают, что к проведению эфферентной терапии нет показаний; при значении "средних молекул" в интервале от 400 до 620 усл. ед. , а нуклеиновых кислот - в интервале от 150 до 250 мкг/мл считают целесообразным проведение экстракорпоральной гемосорбции, при значении "средних молекул" более 620 усл. ед. и нуклеиновых кислот - более 250 мкг/мл - проведение плазмафереза.

Предпосылками для выбора критериев дифференцированного назначения методом экстракорпоральной детоксикации явилось изучение в течение двух лет контингента больных острым инфарктом миокарда, которым проводились операции гемосорбции или плазмафереза. Результаты наблюдения отражены в таблице.

Как следует из приведенных данных, плазмаферез более выраженно снижает степень эндогенной интоксикации, чем гемосорбция. Отмечено, что у больных с высокими показателями эндотоксикоза ("средние молекулы" более 600-640 усл. ед. и нуклеиновые кислоты более 245-260 мкг/мл) применение гемосорбции не приводило к клиническому улучшению, в то время как плазмаферез вызывал благоприятные сдвиги в течении заболевания (ликвидацию осложнений, нормализацию гемодинамики и т. д. ). С другой стороны, применение плазмафереза (технически более сложного метода) при невысоких показателях эндоксикоза не оправдано, т. к. для достижения терапевтического эффекта у данных больных вполне достаточно сеанса гемосорбции. У больных с низкими показателями эндогенной интоксикации ("средние молекулы" менее 350-400 усл. ед. и нуклеиновые кислоты менее 140-150 мкг/мл) применение эфферентных методов не показано, т. к. достижение детоксицирующего эффекта может осуществляться традиционными медикаментозными средствами.

Способ осуществляется следующим образом. У больного берут 2-3 мл венозной крови, путем центрифугирования в течение 10 мин при 3000 об/мин без применения антикоагулянтов получают сыворотку крови, 1 мл которой используется для определения уровня "средних молекул", а 0,2 мл - для нуклеиновых кислот.

Для определения уровня "средних молекул" к 1 мл сыворотки добавляют 0,5 мл 10% -ной трихлоруксусной кислоты (для осаждения белков) и центрифугируют при 3000 об/мин в течение 30 мин. После этого к 0,5 мл надосадочной жидкости добавляют 2,8 мл дистиллированной воды и определяют экстинцию полученной смеси при 254 нм против контрольного раствора (0,17 мл 10% -ной трихлоруксусной кислоты + 3,13 мл дистиллированной воды). Полученный на шкале спектрофотометра результат соответствует концентрации "средних молекул" в усл. ед.

Для определения нуклеиновых кислот к 0,2 мл сыворотки добавляют 4,8 мл 0,5 н. хлорной кислоты, нагревают на кипящей водяной бане в течение 20 мин (для осаждения белков) и центрифугируют при 3000 об/мин в течение 10 мин. После этого определяют экстинцию надосадочной жидкости при 270 и 290 нм против хлорной кислоты. Концентрацию нуклеиновых кислот (в мкг/мл) определяют по формуле:
Cн = 10,3 х ,
где Е₂₇₀ - экстинция р-ра при 270 нм
Е₂₉₀ - экстинция р-ра при 290 нм.

При значениях "средних молекул" менее 400 усл. ед. , а нуклеиновых кислот - менее 150 мкг/мл считают, что к проведению эфферентной терапии нет показаний; при значениях "средних молекул" в интервале от 400 до 620 усл. ед. , а нуклеиновых кислот - в интервале от 150 до 250 мкг/мл считают целесообразным проведение экстракорпоральной гемосорбции, при значениях "средних молекул" более 620 усл. ед. и нуклеиновый кислот - более 150 мкг/мл - проведение плазмафереза.

Эффективность предлагаемого способа может быть проиллюстрирована следующими клиническими примерами.

П р и м е р 1. Больной М-в, 50 лет, поступил в отделение с диагнозом: острый передне-перегородочный инфаркт миокарда, в тяжелом состоянии. Уровень "средних молекул" при поступлении составлял 380 усл. ед. , нуклеиновых кислот - 108 мкг/мл. Т. о. , показаний к проведению экстракорпоральной детоксикации крови не выявлено. Больному проводилась традиционная терапия инфаркта миокарда, течение заболевания было благоприятным, без осложнений.

П р и м е р 2. Больной К-в, 57 лет, поступил в отделение с диагнозом: острый распространенный передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда с вовлечением боковой стенки, осложненный желудочковой экстрасистолией и пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, клиническое состояние тяжелое. Уровень "средних молекул" при поступлении составил 510 усл. ед. , нуклеиновых кислот - 175 мкг/мл. Т. о. , больной нуждался в применении методов эфферентной терапии, в частности гемосорбции. Больному был проведен один сеанс экстракорпоральной гемосорбции с использованием сорбента "СКН-1К", после которой уровень "средних молекул" = 367 усл. ед. и нуклеиновых кислот = 123 мкг/мл. Дальнейшее течение заболевания было благоприятным, без осложнений, больной выписан в удовлетворительном состоянии.

П р и м е р 3. Больная С-н, 64 лет, поступила в отделение с диагнозом: острый заднедиафрагмальный инфаркт миокарда, осложненный застойной левожелудочковой недостаточностью, в тяжелом состоянии. Уровень "средних молекул" при поступлении составлял 735 усл. ед. , нуклеиновых кислот - 292 мкг/мл. Т. о. , больная нуждалась в проведении сеанса эфферентной терапии, в частности плазмафереза. Больной проведен непрерывный плазмаферез на отечественном плазмафракционаторе "ПФ-0,5". Отек легких купирован в процессе перфузии крови, уровень "средних молекул" после сеанса = 320 усл. ед. , нуклеиновых кислот = 140 мкг/мл. В дальнейшем заболевание протекало благоприятно, без осложнений, больная выписана в удовлетворительном состоянии на 28-е сутки.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ имеет следующие преимущества:
- прост в использовании, т. к. определяется только для показателя, (в то время как по прототипу - не менее тринадцати), не требует квалифицированных специалистов, может быть выполнен лаборантом со средним образованием, имеющим навыки работы со спектрофотометром:
- не требует больших финансовых затрат, дорогостоящего оборудования и химических реактивов;
- существенно уменьшены сроки исследования: на один анализ требуется не более 1 ч;
- менее травматичен, т. к. нет необходимости в использовании инвазивных методов исследования (в то время, как по прототипу необходима катетеризация центральной вены или сердца);
- обладает повышенной точностью (по сравнению с прототипом), т. к. отсутствуют возможности для нечеткой трактовки результатов;
- позволяет четко определить индивидуальный характер применения или гемосорбции, или плазмафереза, что дает экономический эффект, т. к. позволяет улучшить течение заболевания, ускорить и улучшить физическую реабилитацию больных, уменьшить длительность пребывания больного в стационаре.

Способ апробирован на кафедре внутренних болезней N 4 Ростовского медицинского института. (56) Писаревский А. А. и др. Экстракорпоральная регуляция агрегатного состояния крови в комплексном лечении больных с осложненным острым инфарктом миокарда. Методические рекомендации, М. , 1988.

Способ определения индивидуальной чувствительности к гемосорбции и плазмафорезу при лечении острого инфаркта миокарда. Использование: медицина, а именно кардиология. Цель: упрощение, повышение точности и снижение травматичности способа. Сущность изобретения: в сыворотке крови больного определяют уровень среднемолекулярных пептидов и нуклеиновых кислот и при значении первого показателя 400 - 620 усл. ед. , второго - 150 - 250 мкг/мл показано проведение гемосорбции, а при значении первого показателя 621 усл. ед. и выше, второго - 251 мкг/мл и более - проведение плазмафореза. Использование способа снижает травматичность исследований, т. к. не требует индивидуальных методов обследования, упрощает и сокращает сроки проведения исследований.

СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ГЕМОСОРБЦИИ И ПЛАЗМАФЕРЕЗУ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА, включающий клинико-лабораторное обследование, отличающийся тем, что, с целью упрощения, повышения точности и снижения травматичности способа, в сыворотке крови больного определяют уровень среднемолекулярных пептидов и нуклеиновых кислот и при значении первого показателя 400 - 620 усл. ед. , второго - 150 - 250 мкг/мл показано проведение гемосорбции, а при значении первого показателя 621 усл. ед. и более, второго - 251 мкг/мл и более - проведение плазмафереза.