СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРЛИПИДЕМИИ Российский патент 1994 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования ожидаемого клинического эффекта операции частичного илеошунтирования, выполняемой для хирургической коррекции резистентных к консервативному лечению форм гиперлипидемии, выражающейся злокачественно протекающим атеросклерозом.

Исследования Cornfild J. (Jotnt dependence of risk coronary heart on serum cholesterol and systolyc blood pressure: discriminant function analysis. Fed. Proc. 21: 58, 1962) показали, что повышение уровня холестерина на 10% увеличивает риск развития инфаркта миокарда в 4 раза. Для уменьшения риска прогрессирования ишемической болезни сердца необходимо длительное лечение, направленное на снижение холестерина при показателях более 260 мг/дл не менее, чем на 30-40% . В других случаях при меньшем снижении концентрации холестерина клинический эффект не выражен. Анализируя результаты диетотерапии, фармакологического лечения гиперлипидемии, были предложены следующие критерии эффективности ее лечения: надежность метода, длительность эффекта снижения холестерина, достаточная степень снижения концентрации холестерина (не менее 40% ), отсутствие побочных эффектов. Диетическая терапия и фармакологическое воздействие в большинстве случаев отвечали перечисленным критериям снижения липидов плазмы крови и коэффициента атерогенности.

Неудовлетворенность результатами консервативного лечения привела к поиску новых, более эффективных методов лечения гиперлипидемии. Известен способ хирургического лечения гиперлипидемии, предложенный Henry Buchwald et al. (Surgcal treatment of hyperlypidemya. Circulation. May, vol. XL1X, suppl. 5, 1, pp. 1-37, 1974). Показаниями к операции является быстро прогрессирующий атеросклероз коронарных артерий при высоких показателях холестерина плазмы крови и коэффициента атерогенности. Сущность операции заключается в том, что с целью уменьшения энетерогепатической циркуляции желчных кислот и увеличения фекальной экскреции холестерина, производят выключение из процессов пищеварения 2 м дистального отдела подвздошной кишки (частичное илеошунтирования). Указанный способ принят за прототип. В основе способа лежит пересечение подвздошной кишки на расстоянии 2 м от баугиниевой заслонки с наложением цекоеюноанастомоза "конец в бок" и оставлением выключенной петли кишки свободнолежащей в брюшной полости. Механизм снижения холестерина плазмы крови состоит в следующем: уменьшение всасывания холестерина и желчных кислот в дистальной части подвздошной кишки приводят к компенсаторному усилению катаболизма холестерина в печени в желчные кислоты и повышению экскреции его из организма в составе желчи. Это приводит к стойкому снижению холестерина плазмы крови и повышению холестерина липопротеидов высокой плотности, что обуславливает приостановку атеросклеротического процесса и его регрессию.

К недостаткам известного способа относится то, что у ряда больных (от 5 до 18% по известным данным), операция не приводит к эффективному снижению уровня холестерина плазмы крови и коэффициента атерогенности. В ряде случаев (от 2 до 12% ) у таких больных возникают состояния, непосредственно связанные с проведением неоправданной операции (стойкая диарея, дефицит витамина B₁₂, желчекаменная болезнь, спаечная кишечная непроходимость, байпас-синдром).

Перечисленные обстоятельства резко ограничивают применение способа-прототипа в клинической практике. Трудности теоретических обоснований показаний к операции частичного илеошунтирования, отсутствие каких-либо прогностических критериев препятствуют внедрению в практику столь необходимого при гиперлипидемии метода лечения больных.

Целью изобретения является снижение количества осложнений, связанных с операцией.

Поставленная цель достигается тем, что перед операцией больному определяют уровень холестерина в плазме крови и коэффициент атерогенности, назначают больному желчегонные препараты, препараты, блокирующие всасывание в тонкой кишке, и препараты, усиливающие перистальтику кишечника, через 24-30 ч повторно определяют концентрацию холестерина и коэффициент атерогенности и при их снижении проводят операцию.

Новым в предлагаемом изобретении является то, что до операции определяют эффективность предстоящей операции частичного илеошунтирования. Исходя из того, что при оперативном лечении гиперлипидэмии основными механизмами действия является увеличение расхода холестерина с желчью (усиленный желчегенез) и уменьшение всасывания его в тонкой кишке за счет выключения из пищеварения дистального отдела подвздошной кишки, были определены фармакологические препараты, механизм действия которых является частые аналога.

Для увеличения синтеза желчи в печени и эвакуации ее из желчного пузыря был применен флакумин (сумма флавоновых агликонов, получаемых из листьев скумпии) по 0,04 г х 3 раза в день и конфламин (препарат из листьев ландыша) в дозе 0,02 г х 4 раза в день до еды. Для связывания желчных кислот в кишечнике и уменьшения их всасывания применяется билигнин (кора древесных пород) по 10 г три раза в день за 30 мин до еды. Снижение процессов всасывания желчных кислот в тонкой кишке осуществлялось приемом вазелинового масла по 20 мл 3 раза в день до еды за 30-40 мин перед приемом желчегонных препаратов. Вазелиновое масло не всасывается в кишечнике, обладает свойствами слабительного. Усиления перистальтики добивались приемом внутрь касторового масла по 20,0 х 3 раза в день и бисакодила по 1 драже 4 раза в день.

Все препараты растительного происхождения и разрешены к применению фармакологическим комитетом СССР (см. М. Д. Машковский, Лекарственные средства. Медицина. 1988, с. 376-379, с. 511).

При разработке способа были определены параметры, необходимые для успешной реализации предлагаемого способа. Минимальным временем для определения контрольных показателей холестерина плазмы крови и расчета индекса атерогенности является 24 ч, что связано с тем, что обмен лекарственных веществ в печени стабилизируется через 24 ч, а 30 ч - время прекращения действия всех применяемых для создания фармакологической модели препаратов.

П р и м е р 1. Больной Л. , 64 лет, находился в клинике с диагнозом: гиперлипидемия II-Б типа, постинфарктный кардиосклероз, облитерирующий атеросклероз сосудов обеих нижних конечностей, окклюзии обеих подвздошных артерий, окклюзия правой бедренной артерии. Принимая во внимание злокачественное течение атеросклероза, осложнившееся инфарктом миокарда, множественными окклюзионными поражениями артерий конечностей при полном отсутствии эффекта снижения холестерина в ответ на длительную лекарственную терапию, больному с целью снижения уровня холестерина крови, для стабилизации атеросклеротического процесса была показана операция - частичное илеошунтирование.

Для прогнозирования эффекта предстоящей операции и предотвращения возможных ее осложнений, произведено фармакологическое моделирование частичного илеошунтирования:
биохимическое исследование произведено в лаборатории фирмы "КОРНИНГ" (Англия):
Общий холестерин 286 мг/дл (норма 220 мг/дл)
Троиглицериды 321 мг/дл (норма 160 мг/дл)
ЛПВП 44 мг/дл (норма до 85 мг/дл)
Произведен расчет коэффициента атерогенности по формуле
K_a= = = /норма до 3/.

Предварительное исследование функции гепатоцитов произведено на гамма-камере ДАЙНА фирма "ПИККЕР" (США). Внутривенно введено 185 МВк Тс-99 бутилида, произведена гепатобиллисцинтиграфия с покадровой записью на ЭВМ ПДП 4/15 фирмы "Пиккер". При этом определены параметры, представленные в табл. 1.

Расчет коэффициента возврата РФП в печень:
= = 1
Принимая во внимание изложенное, при коэффициенте возврата РФП в печень равном или более 1, модель признается достоверной, так как блокирована энтерогепатическая циркуляция желчных кислот. Это подтверждается расчетом коэффициента эвакуации из тонкой кишки: через 24 ч в исходном исследовании в тонкой кишке было зарегистрировано 23 УЕА радиофармпрепарата, что принято за 100% , через сутки при моделировании в тонкой кишке обнаружено 2УЕА РФП, что составляет 1,6% от исходных показателей. Таким образом, показатель эвакуации из тонкой кишки отличается на 98,6% , что соответствует указанным требованиям к достоверности фармакологического моделирования операции частичного илеошунтирования.

При определении биохимических показателей сыворотки крови больного после проведения моделирования через 24 ч обнаружено следующее: холестерин крови снизился до 206 мг/дл (на 28% ), триглицериды до 226 мг/дл (на 3% ), ЛПВП до 39,0 мг/дл. Расcчитан коэффициент атерогенности: K_a= 4,2.

Таким образом, данный пример показывает, что достоверное снижение коэффициента атерогенности и уровня холестерина крови при недостаточно выраженном изменении триглицеридов и ЛПВП является свидетельством возможного применения операции частичного илеошунтирования у данного больного, т. е. эффект моделирования по холестерину достиг достоверной величины 28% .

Больному была произведена операция лапаротомия, выключено из пищеварения 2 м подвздошной кишки. Послеоперационный период без осложнений. Снижение холестерина в первые 10 дн на 43% , в течение первого месяца стабилизировалось на уровне 39% и оставалось таковым во время всего периода наблюдения в течение 1,5 лет.

П р и м е р 2. Больной А. 58 лет поступил в клинику с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, множественные окклюзии и стенозы подвздошных артерий, протяженный стеноз бедренной артерии справа. Хроническая артериальная недостаточность IIIа стадии. При обследовании в клинике у больного установлена гиперлипидемия IIA типа. Проведено лечение диетой и липостабилом - без эффекта. Учитывая бесперспективность вмешательства на артериях нижних конечностей на фоне выраженного увеличения показателей холестерина, с целью стабилизации атеросклероза и возможности в последующем выполнить сосудистую операцию, больному была предложена операция частичного илеошунтирования. Перед операцией с целью определения эффективности снижения холестерина и обоснованности предполагаемой операции больному проведено моделирование при помощи предлагаемого способа.

Произведено исследование функции печени при помощи Тс-99 бутилида. Внутривенно натощак больному введено 185 МБк радиофампрепарата. Покадровая запись на ДАЙНА-камере "Пиккер". Результаты исследования: коэффициент возврата РФП в печень
Коэффициент возврата РФП в печень = = = 1,6.

УЕА в исходе в кишке принята за 100% , после моделирования частичного илеошунтирования соотношения равнялось: 11 единиц в исходе и 1 единица при моделировании, что составляет 9% . Учитывая коэффициент возврата в печень 1,6 и эвакуацию из кишечника больше на 91% , что более установленного в 50% критерия, модель признана достоверной. На основании этого оценены показатели холестерина в исходе и через 30 ч моделирования ЧИШ. Данные сведены в табл. 2.

Способ апробирован у 12 больных с атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей и таза, причиной которых была гиперлипидемия. В 5 случаях показатели фармакологического моделирования позволили произвести прогнозирование предстоящей операции и избежать осложнений и отказаться от операции. У 7 больных выполнена операция частичного илеошунтирования. Эффект снижения холестерина после операции практически не отличался от такового, полученного в результате фармакологического моделирования операции путем создания блока энтерогепатической циркуляции. Точность предлагаемого способа прогнозирования и предотвращения выполнения необоснованных операций частичного илеошунтирования составляет 100% .

Таким образом, предлагаемый способ повышают возможность метаболической коррекции резистентных к диете и медикаментозной терапии форм гиперлипидэмии путем уменьшения числа неоправданных операций и предотвращения числа послеоперационных осложнений, позволяет практически в 100% случаев определить эффект предстоящей операции. Способ-прототип не позволяет избежать 3-18% напрасных, неэффективных операций. Указанные преимущества предлагаемого способа дают возможность значительно улучшить результаты оперативного лечения гиперлипидэмии как фактор развития атеросклероза и его разнообразных многочисленных осложнений.

(56) Circulation. 197. VXLIX, suppl. s. 5, 1, p. 1-37.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургической коррекции гиперлипидемии, сопровождающейся злокачественным атеросклерозом. Сущность изобретения: определяют уровень холестерина, коэффициент атерогенности, назначают желчегонные препараты, препараты, блокирующие всасывание в тонкой кишке, и препараты, усиливающие перистальтику кишечника. Через 24 - 30 ч повторно определяют концентрацию холестерина и коэффициент атерогенности и при их снижении производят операцию. 2 табл.

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРЛИПИДЕМИИ, включающий частичное илеошунтирование, отличающийся тем, что определяют уровень холестерина и коэффициент атерогенности, назначают желчегонные препараты, препараты, блокирующие всасывание в тонкой кишке, и препараты, усиливающие перистальтику кишечника, через 24 - 36 ч повторно определяют концентрацию холестерина и коэффициент атерогенности и при их снижении производят операцию.