СПОСОБ ЛАРИНГЭКТОМИИ Российский патент 1995 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к ларингоонкологии, и может быть использовано при ларингэктомии - полном удалении гортани при ее раковом поражении III-IV стадии.

Число больных раком гортани в последние годы неуклонно растет, это с особой актуальностью ставит задачи совершенствования хирургических методов лечения этого заболевания. Ларингэктомия остается наиболее частой операцией при раке гортани, так как большинство больных обращаются за помощью при III-IV стадии рака гортани.

Известны способы ларингэктомии, включающие выделение гортани, удаление ее, формирование трахеостомы, ушивание глотки. Причем на этапе ушивания глотки большинство хирургов применяет в последнее время продольный многорядный непрерывный или узловатый кетгутовый шов, либо накладывание механического сшивающего аппарата и сшивание слизистой глотки скобками с последующим укрытием линии швов оставшимися мышечными тканями (см. А.И. Пачес. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 1983, с. 353). Однако при использовании такого варианта ушивания глотки при ларингэктомии отмечается очень частое образование фарингостом - нагноение, расхождение швов глотки, образование отверстия из полости глотки наружу, вытекание слюны, воспалительный процесс, долго незаживающая рана, необходимость длительное время принимать пищу через пищеводный зонд. Фарингостома часто долго не позволяет выписать больного из стационара, общее состояние больных оказывается на длительное время неудовлетворительным, требуется постоянный уход, многократные перевязки в течение дня. Лечение становится длительным, дорогостоящим, мучительным для пациента. Фарингостомы образуются в 30-50% случаев после ларингэктомии у необлученных больных и более, чем в 70% случаев (70-90%) у больных, получавших в предоперационном периоде гамма-терапию. В определенном смысле вызывает образование фарингостом методика ушивания глотки. Продольный шов любого полого органа вызывает в той или иной степени сужение просвета органа. Длинный (5-6 см) продольный шов глотки вызывает сужение просвета этого органа. В первые дни после операции в глотке находится пищеводный зонд, предназначенный для кормления, он закрывает собой оставшийся просвет глотки. Тем более суживается просвет и за счет послеоперационного отека тканей. Хотя больным и рекомендуют не глотать слюну, а сплевывать ее, все-таки глотание возникает порой безусловно-рефлекторно. При глотательном движении резко повышается давление в глотке, особенно в суженном участке. За счет повышения давления в любом участке шва глотки, где герметичность хоть в малой степени страдает, происходит выдавливание инфицированной слюны за просвет гортаноглотки, затем на этом участке неизбежно образуется фарингостома.

Продольное сшивание краев глотки вызывает достаточно сильное натяжение краев дефекта глотки, особенно в верхних отделах, у корня языка, где ширина дефекта достигает порой после удаления гортани 3-5 см. Натяжение в швах отрицательно сказывается и на герметичности ушивания глотки и ухудшает условия питания, кровоснабжения слизистой оболочки в области шва. Края слизистой оболочки глотки сами оказываются после выделения и отсечения гортани плохо кровоснабжены. Прикрытие линии швов оставшимися мышцами гортани не способствует герметичности шва, так как эти мышцы лежат отдельно от глотки. Сами эти мышцы также плохо кровоснабжены и порой, особенно после облучения, некротизируются, воспалительный процесс передается на глотку, на линию швов и через 1-2 недели после операции возникает фарингостома.

Целью изобретения является уменьшение количества фарингостом.

Поставленная цель в способе ларингэктомии путем выделения, удаления гортани, формирования трахеостомы, ушивания дефекта глотки достигается тем, что глотку ушивают поперечно двухэтажным узловым подслизисто-подслизистым кетгутовым швом с включением в каждый шов второго ряда последовательно мышцы нижнего констриктора глотки, подслизистого слоя глотки или пищевода, подслизистого слоя у корня языка.

Способ осуществляют следующим образом. У больного раком гортани III стадии при невозможности органосохраняющих вариантов операции производят ларингэктомию. Гортань выделяют, отсекают по обычной методике, формируют трахеостому. Приступают к ушиванию дефекта глотки. Дефект имеет обычно треугольную форму, один из углов которого обращен к пищеводу, а два других-вдоль корня языка в латеральном направлении. Ушивание начинают в этих боковых отделах дефекта. Накладывают узловатые подслизисто-подслизистые швы кетгутом в углах дефекта, причем первый с краю шов даже немного отступя от края дефекта латерально, с тем, чтобы сформировать здесь складку, которая далее способствует вворачиванию слизистой вовнутрь дефекта при затягивании подслизисто-подслизистых швов без прокалывания всей толщи слизистой. Лигатуры сразу не срезают, а используют для подтягивания слизистой оболочки, при этом хорошо оказывается виден следующий участок, на который и накладывается шов. Причем шаг по слизистой оболочки вверху дефекта у корня языка в 2-3 раза меньше, чем шаг шва снизу дефекта и особенно ближе к пищеводу. Шов накладывают от латеральной части дефекта к центральной линии по обеим сторонам, постепенно суживая и закрывая весь дефект уже первым рядом швов. Шаг швов у корня языка составляет 1-2 мм, в нижней части дефекта - 3-4 мм. Таким приемом достигается полное и равномерное сопоставление краев дефекта в поперечный, довольно длинный шов с прогибом его хода вниз. Такое направление сближения краев дефекта глотки не вызывает каких-бы то ни было сужений просвета глотки, глотка оказывается практически той же ширины, что и до операции. Затем кетгутовые лигатуры срезают, оставляя небольшие концы. После наложения первого ряда швов на глотку желательно обработать поверхность раны, особенно в области линии швов, расфокусированным излучением СО₂-лазера с небольшой экспозицией 1-2 с на каждое поле воздействия при суммарной мощности 10-15 Вт до высыхания поверхности раны. Такое воздействие оказывает хороший антисептический эффект, линия швов становится стерильной.

Затем отыскивают в ране ткани нижнего констриктора глотки. Эту мышечную ткань отделяют от латеральных частей пластин щитовидного хряща при выделении рожков хряща и слизистой грушевидных синусов. Эта мышечная ткань имеет очень хорошее кровоснабжение как из веточек верхнещитовидной артерии, так и из нижней щитовидной артерии. Эти артериальные ветки, питающие нижний констриктор глотки при выделении и отсечении гортани не пересекаются.

Второй ряд шва накладывают следующим образом. В шов второго ряда последовательно захватывают мышечную ткань нижнего констриктора глотки, начиная с самого верхнего края этой мышцы, затем под слизистый слой глотки ниже на 2-3 мм от линии первого ряда шва, затем подслизистый слой у корня языка выше линии первого ряда шва. Нижний констриктор глотки остается в ране латерально, он непосредственно предлежит слизистой оболочке глотки в боковых отделах раны. Будучи отсеченным от пластины щитовидного хряща значительно сокращается и уходит в сторону. Однако при захватывании этой мышцы во второй ряд шва, она без заметного напряжения ложится поперечно к линии шва глотки. Второй ряд шва накладывается от латеральной части к середине с шагом в 2-3 мм. Причем примерно на такое же расстояние вниз отступают при захватывании очередного участка мышцы вниз. Мышца соответствующей стороны используется до накладывания второго этажа шва до области средней линии. В центральный шов захватывается мышца с обеих сторон. Такой вариант наложения второго ряда шва приводит к плотному прижатию мышечной ткани нижнего констриктора глотки к линии шва снаружи на всем протяжении линии ушивания глотки. Мышечная ткань дополнительно герметизирует линию швов, так как эта мышца всегда является мягкой, эластичной, даже после курса гамма-тарапии, так как зона ее расположения близка к позвоночнику и мало попадает в зону облучения. Именно поэтому и из-за хорошего, не нарушающегося в ходе операции кровоснабжения мышца эта оказывается устойчивой к воздействиям слюны, инфекции. Хорошо кровоснабженная мышца способствует улучшению питания линии шва, тканей слизистой оболочки глотки.

Далее накладывают швы на кожу, устанавливают в рану дренажи, обрабатывают кожу антисептиками, в трахеостому помещают канюлю.

Предлагаемый способ прошел клинические испытания на базе клиники болезней уха, горла и носа Горьковского медицинского института им. С.М. Кирова при 56 ларингэктомиях за 3 года. 34 больных были облучены в предоперационном пеpиоде. В этой группе фарингостома образовалась и вторичное заживление было отмечено только у 16 больных, что существенно ниже 70-90% образования фарингостом у облученных больных по литературным данным. У 22 необлученных больных фарингостома образовалась в послеоперационном периоде после ларингэктомии только в 6 случаях.

Таким образом, предлагаемый способ имеет следующие положительные результаты.

В среднем в 1,5 раза сокращается число возникновения фарингостом после ларингэктомии;
предупреждается сужение просвета глотки после ее ушивания у ларингэктомированных больных;
снижается опасность повышения давления в глотке при безусловно-рефлекторных глотаниях в плане прохождения инфицированной слюны через швы и инфицирования раны, образования из-за этого фарингостомы;
повышается герметичность ушивания дефекта глотки за счет прижатия по длине шва в составе второго этажа мышечной ткани;
улучшается питание тканей по линии шва глотки, так как в образовании шва участвует хорошо кровоснабженная и малоповрежденная при лучевой терапии мышечная ткань.

П р и м е р. Больной K. 39 лет, и.б. N 23200. Находился на лечении в ЛОР клинике ГМИ с 21.09.88 по 17.09.88. Диагноз: рак гортани III cтадии. Гистологический результат N 36721/31 - плоскоклеточный с ороговением рак гортани.

Определялись увеличенные подвижные регионарные лимфоузлы справа. Локализация в гортани вестибулярная с преимущественным поражением правой стороны.

Операция N 950 от 23.09.88: правосторонняя футлярно-фасциальная лимфонодулэктомия, ларингэктомия.

При ушивании глотки при ларингэктомии наложен первый ряд продольного подслизисто-подслизистого шва между верхней гранью дефекта и нижними частями с шагом в 1,5-2 раза большим в нижней части дефекта. Обработка поверхности линии швов СО₂ расфокусированным лазерным излучением до высыхания поверхности тканей. При накладывании второго ряда шва в каждый шов поочередно захватывались: ткань мышцы нижнего констриктора глотки, подслизистый слой в области глотки или пищевода внизу, подслизистый и мышечный слой у корня языка.

Заживление раны первичным натяжением. Фарингостомы не было. Удаление носопищеводного зонда на 12-й день после операции. Выписка на 14-й день после операции.

Наблюдение более года - рецидива и метастазов нет.

Изобретение относится к медицине, а именно к ларингоонкологии. Цель изобретения - предупреждение образования фарингостом. Сущность изобретения заключается в том, что глотку ушивают поперечно двухэтажным узловым подслизисто-подслизистым швом, а мышечную ткань нижнего констриктора глотки включают в каждый шов второго ряда. Преимущество предложения состоит в улучшении функциональных результатов.

СПОСОБ ЛАРИНГЭКТОМИИ путем выделения и удаления гортани, формирования трахеостомы, ушивания дефекта глотки и укрепления линии швов нижними констрикторами глотки, отличающийся тем, что, с целью предупреждения образования фаринготом, глотку ушивают поперечно двухэтажным узловым подслизисто-подслизистым швом, а мышечную ткань нижнего констриктора глотки включают в каждый шов второго ряда.