СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ТРАХЕО-ФАРИНГОСТОМЫ ПРИ ЛАРИНГЭКТОМИИ Российский патент 2007 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к ЛОР-онкологии.

Существует ряд способов лечения больных с раком гортани. Данные способы предусматривают как хирургическое лечение, так и терапевтическое (химиотерапия и лучевая терапия).

При хирургическом способе лечения при полном удалении гортани также имеет место быть несколько способов кожных разрезов при полном удалении гортани и в последующем ушивании кожных лоскутов или наложения плановой фарингостомы (И.В.Воячек, А.И.Коломийченко, Ф.С.Бокштейн).

В большинстве своем методика удаления гортани одинакова, и предварительным этапом удаления гортани является трахеотомия. Формирование трахеостомы заключается в сшивании краев отсеченной трахеи с краями кожи с целью достижения стойкого отверстия для дыхания.

Обобщая данные о более распространенных из них, можно прийти к заключению, что все они сводятся к одному: основной разрез кожи при ларингэктомии и разрез кожи при трахеотомии сливаются. Верхний полюс трахеостомы приходится формировать из истонченной кожи, покрывающей участок нижнего отдела глотки после удаления гортани.

Основным недостатком подобных способов разрезов и формирования трахеостомы является то, что в раннем и отдаленном послеоперационном периодах под воздействием слюны, постоянного натяжения кожных лоскутов и давления носопищеводного зонда на края кожи, сшитые отдельными узловыми швами, при формировании перемычки между трахеостомой и фарингостомой, происходит их нагноение и расхождение, с образованием расположенных по средней линии шеи свищей. В этих случаях второй этап операции - пластика фарингостомы - откладывается до полного заживления кожи между трахеостомой и фарингостомой, которое происходит вторичным натяжением с развитием рубцовой ткани на месте бывшей перемычки.

Высота перемычки (расстояние от верхнего полюса трахеостомы до нижнего полюса фарингостомы) получается очень маленькой и нередко бывает недостаточной для хорошего приживания нижнего края формируемого кожно-жирового или кожно-мышечного лоскута при выполнении пластики фарингостомы.

В этой связи важным фактором является формирование кожной перемычки. Эта перемычка необходима для выполнения пластики фарингостомы в последующем, и от того, как скоро она сформируется, зависят сроки выполнения и качество заживления пластики.

В дальнейшем это проявляется образованием различного рода фарингосвищей, которые необходимо повторно ушивать.

Целью настоящего изобретения является создание надежной преграды для слюны, сокращение сроков между 1 этапом (ларингэктомией с наложением фарингостомы) и 2 этапом (пластикой фарингостомы).

Чтобы устранить недостатки существующих способов, мы предлагаем наш вариант доступа при экстирпации гортани.

Способ осуществляется следующим образом.

На первом этапе операции, при формировании трахеостомы для проведения эндотрахеального наркоза, производится под местной анестезией горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки для доступа к трахее (см. фиг.1 «а» - горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки). Далее процесс обнажения и вскрытия трахеи происходит обычно. Мышцы раздвигаются в вертикальном направлении. Перешеек щитовидной железы при необходимости пересекается на зажимах с прошиванием. Далее вскрывается трахея в области второго-третьего полукольца трахеи и своим нижним полюсом подшивается к нижнему краю горизонтального разреза кожи. Таким образом формируется нижний полюс трахеостомы, которая обеспечивает проведение эндотрахеального обезболивания (см. фиг.2 «в» - формированная трахеостома).

Далее осуществляется доступ непосредственно к гортани. При этом разрез кожи проводим вертикально по средней линии шеи, но отступая на 2-2,5 см выше разреза для трахеостомы (см. фиг.3 «с» - разрез кожи на гортани вертикальный; «д» - перемычка), оставляя тем самым кожно-жировой мостик между двумя разрезами. Далее удаление гортани происходит классическим способом.

На последующем этапе операции, при отсечении гортани от трахеи, образованный кожно-жировой мостик отсепаровывается от трахеи сверху вниз. Гортань отсекается от трахеи в области верхнего полюса трахеостомы и абластично удаляется. Срез трахеи (верхний полюс трахеотомического отверстия, не подшитый к краям кожи) подкладывают под нижний край кожно-жирового мостика и подшивают по всей окружности к коже, переводя тем самым линейный горизонтальный разрез кожи (произведенный при трахеотомии) в круглое стойкое дыхательное отверстие - трахеостому (см. фиг.4 «е» - формированная фарингостома, «д» - перешеек, «j» - трахеостома).

Отсепарированный от трахеи кожно-жировой мостик аккуратно укладывают и подшивают на частично освободившееся от трахеи пространство, на неповрежденный пищевод и формируют фарингостому из линейного вертикального разреза, произведенного при доступе к гортани.

Суть предлагаемого способа заключается в том, что при удалении гортани с формированием плановой фарингостомы создается неповрежденный кожно-жировой мостик между трахеостомой и фарингостомой (см. фиг.5, вид сбоку - «k» - фарингостома; «j» - кожно-жировой мостик; «m» - трахеостома), который необходим на втором этапе хирургического вмешательства. Применение такой методики - формирование трахеостомы при ларингэктомии - сокращает временный промежуток между ларингэктомией с наложением плановой фарингостомы и плановой пластикой ранее сформированной фарингостомы у больных раком гортани.

Примеры конкретного выполнения

Пример 1. Глухов О.Н., 63 года. Поступил в 86 КБ в мае 2005 г. ИБ №1868.

Диагноз основной: рак гортани III.

Жалобы при поступлении на затрудненное глотание, неприятные ощущения при глотании.

В анамнезе: перенес детские инфекции, ТБЦ и болезнь Боткина отрицает, аллергологический анамнез не отягощен, эпидемиолочический анамнез без особенностей.

При поступлении:

Нос: спинка носа по средней линии, слизистая полость носа влажная розовая, носовое дыхание свободное, раковины не увеличены.

Ротоглотка: слизистая глотки влажная, розовая небная дужка симметричная, миндалины не увеличены, не выступают за пределы небной дужки, налетов нет.

Гортань: вход в гортань свободен, надгортанник не изменен, в правом грушевидном синусе определяется опухоль, грязно-серого цвета, покрытая фибриозным налетом. Голосовая щель развернута влево, голосовые связки белые. Подвижные при фонации. Голосовая щель достаточна для дыхания. Подскладочное пространство свободное.

Уши: слуховой проход свободен. Средней ширины. Барабанная перепонка перламутрового цвета, опознавательные знаки сохранены. Шепотная речь - 6 метров.

При поступлении больной обследован, взят биопсийный материал с участка опухли.

В гистологическом ответе №11783/67 от 5.05.2005 - плоскоклеточный ороговевающий рак с участками веретеноклеточного рака. Больной подготовлен к операции, и 16.05.2005 произведена экстирпация гортани. Под местной анастезией выполняется трахеотомия через горизонтальный разрез на коже в области яремной вырезки. Далее производится формирование нижнего полюса трахеостомы. Далее, отступя 2-3 см от разреза на трахеостому, выполнили вертикальный разрез кожи по средней линии для доступа на экстирпацию гортани. После экстирпации гортани, когда гортань с опухлевым процессом была удалена (отсечена от трахеи), верхний полюс трахеи подвернули под кожно-жировой мостик и сформировали непостредственно трахеостому. Кожно-жировой лоскут уложили на неповрежденную часть глотки. Далее сформировали фарингостому. Тампонада стомы ватным тампоном в салфетке. Асептическая повязка.

Больной был выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Ахмедов А.О. ИБ №1696, поступил в 86 КБ 20.04.2005.

Диагноз основной: рак гортани III. Трахеостома. Состояние после лучевой терапии.

Жалобы при поступлении: на наличие трахеостомы, затруднение дыхания через естественные пути, неприятные ощущения в горле при глотании, осиплость.

В анемнезе: перенес детские инфекции, туберкулезом и болезнью Боткина не болел. Аллергологический анамнез не отягощен, эпидемиологический анамнез без особенностей.

Получил дозу лучевой терапии 40 Гр.

При поступлении:

Нос: спинка носа по средней линии, слизистая полости носа влажная, розовая. Носовые ходы свободные. Раковины не увеличены.

Ротоглотка: слизистая глотки влажная, розовая небная дужка симметричная, миндалины не увеличены. Не выступают за пределы небной дужки, налетов нет.

Гортань: вход в гортань свободен, надгортанник не изменен, в просвете гортани опухоль. Грязно-серого цвета, бугристая, занимает практически весь просвет гортани, дыхание через естественные пути невозможно. Голосовая щель необозрима, просвета нет. Гортань при фонации неподвижна. Дыхание проводится через трахеостому.

Уши: слуховой проход свободен, средней ширины, барабанная перепонка перламутрового цвета, опознавательные знаки сохранены. Шепотная речь - 6 метров.

St. lokalis трахеостома сформирована хорошо. Края стомы без признаков воспаления, дыхание через трахеостому свободное. Проводится в полном объеме.

При поступлении больной обследован, стеклопрепараты консультированы в морфологической лаборатории. Верифицирован диагноз - рак гортани. 29.04.05 произведена экстирпация гортани с наложением плановой фарингостомы.

Под общим обезболиванием (наркоз через трахеостому), отступя 2-3 см от трахеостомы кверху, выполнили вертикальный разрез кожи по средней линии для доступа на экстирпацию гортани. После экстирпации гортани, когда гортань с опухолевым процессом была удалена (отсечена от трахеи), верхний полюс трахеи подвернули под кожно-жировой мостик и сформировали непосредственно трахеостому. Кожно-жировой лоскут уложили на неповрежденную часть глотки, далее сформировали фарингостому. Тампонада стомы ватным тампоном в салфетке. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал гладко. Фарингостома сформировалась хорошо. Больной выписан на 13 день после операции в удовлетворительном состоянии.

Преимущества предлагаемого способа заключаются главным образом в том, что он способствует процессу заживления тканей вследствие устранения излишних воздействий слюны, снижению избыточного натяжения кожных лоскутов, повышению устойчивости к давлению носопищевого зонда и, наконец, благодаря устранению совпадения послойно наложенных швов. Предотвращается возможность их нагноения и расхождения.

Применение предлагаемого способа формирования трахеостомы при ларингэктомии сокращает временной промежуток между ларингэктомией с наложением плановой фарингостомы и последующей ее плановой пластикой.

Источники литературы

1. Последовательное удаление гортани по В.И.Воячеку.

2. Полное удаление гортани в модификации А.И.Коломийченко.

3. Полное удаление гортани с временной фарингостомой в модификации Ф.С.Бокштейна.

4. Руководство по оториноларингологии, том III-IV.

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии и ЛОР-онкологии. Сущность способа заключается в сшивании краев отсеченной трахеи с краями кожи и формировании перемычки между трахеостомой и фарингостомой. При этом при формировании трахеостомы производят горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки, затем вскрывают трахею в области 2-го и 3-го полукольца и нижним полюсом подшивают к нижнему краю горизонтального разреза кожи, формируя, таким образом, нижний полюс трахеостомы. Для доступа к гортани проводят вертикальный разрез по средней линии шеи, отступя 2-2,5 см выше разреза для трахеостомы, образуют кожно-жировой мостик между двумя разрезами. Мостик отсепаровывают от трахеи сверху вниз, после чего гортань отсекают от трахеи в области верхнего полюса трахеостомы и удаляют, а верхний полюс трахеостомического отверстия, не подшитый к краям кожи, подкладывают под нижний край кожно-жирового мостика, затем подшивают по всей окружности к коже, переводя линейный горизонтальный разрез кожи в круглое отверстие - трахеостому. Освободившийся же от трахеи кожно-жировой мостик укладывают и подшивают на неповрежденный пищевод и формируют фарингостому из вертикального разреза, произведенного при доступе к гортани. Использование данного изобретения позволит предупредить образование фарингосвищей. 5 ил.

Способ формирования трахео-фарингостомы при ларингэктомии путем сшивания краев отсеченной трахеи с краями кожи и формирования перемычки между трахеостомой и фарингостомой, отличающийся тем, что при формировании трахеостомы производят горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки, вскрывают трахею в области 2-го и 3-го полукольца и нижним полюсом подшивают к нижнему краю горизонтального разреза кожи, формируя нижний полюс трахеостомы, для доступа к гортани проводят вертикальный разрез по средней линии шеи, отступя 2-2,5 см выше разреза для трахеостомы, образуют кожно-жировой мостик между двумя разрезами, при отсечении гортани от трахеи мостик отсепаровывают от трахеи сверху вниз, гортань отсекают от трахеи в области верхнего полюса трахеостомы и удаляют, а верхний полюс трахеостомического отверстия, не подшитый к краям кожи, подкладывают под нижний край кожно-жирового мостика и подшивают по всей окружности к коже, переводя линейный горизонтальный разрез кожи в круглое отверстие - трахеостому, а освободившийся от трахеи кожно-жировой мостик укладывают и подшивают на неповрежденный пищевод и формируют фарингостому из вертикального разреза, произведенного при доступе к гортани.