СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТАДИЙ РАКА ГОРТАНИ Российский патент 1996 года по МПК A61B5/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к области диагностики в ларингологии для определения стадии рака гортани через региональный кровоток.

В клинической практике при других видах патологии известны способы реографического исследования. Разработаны реография глаза, печени, мозга и другие способы. Известен реографический способ диагностики используемый в ларингологии, но главным образом он применяется при хронических тонзилиттах (Красильников Ю. И. "Особенности сосудистых реакций у больных хроническими тонзиллитами" ж. ушн. нос. горло, бол. 1966, 4, п-17с; Плепис О.Я. "Реография в оториноларингологии" Л-дское отд. "Медицина", 1988 и др.); отитах (Останкович В.Е. Бондаренко Н.Н. "Реактивность мозговых сосудов при тугоухости по д.РЭГ" ж. ушн. нос и горло. бол. 1977, 5, с. 73-75), болезни Меньера (Плепис О. Я. "Реография в оториноларингологии" Медицина, 1988, с. 89-III; Митрофанов В. В. "РВОэнцефалография при болезни Меньера" Вестн. Оториноларинг. 1972, 3, с. 50-53 и др.); вестибулярных нарушениях (Благовещенская Н.С. "Диф д-ка вестибулярных нарушений" В кн. Патология уха Куйб. 1983, с. 119-124; Плепис О.Я. "Реография в оториноларингологии" Медицина, 1980, с. 89-110).

Известен способ диагностики рака гортани, выбранный в качестве прототипа, где применен метод реоэнцефалографии у больных III стадией рака гортани (Плепис О. Я. "Реография в оториноларингологии". Медицина, 1988, с. 55- 56). Оценка кровотока при этом осуществлялась опосредованно через реоэнцефалографию
(РЭГ) и реотиреографию (РТГ) исходя из общности кровоснабжения головного мозга и ЛОР-органов из сонной артерии. В то время как, согласно анатомогистологическим исследованиям (Т.Х.Насреддинов "Некоторые особенности кровоснабжения хрящей гортани при раковом поражении" ж.ушн.нос, и горло бол. 1978, I, с. 24-28), при раке гортани закономерно запустевают мелкие артерии и артериолы гортани с увеличением просвета магистральных артерий.

Недостатки прототипа заключаются в том, что оценка регионального гортанного кровотока осуществлялась не напрямую, а косвенно через оценку мозгового кровообращения (РЭГ) и реотиреограмму, записанную над сосудами щитовидной железы. Кроме того, установилась зависимость гемодинамических сдвигов от стадии рака гортани, в то время, как степень облитерации артерий гортани имеет прямую связь с выраженностью заболевания (Насреддинов Т.Х. ж.ушн. нос. горл. бол. 1978 I, ст. 24- 28). Все больные были с одинаковой III стадией заболевания, что не дает всей полноты информации о выраженности гемодинамических pасстройств при различной тяжести рака гортани.

Задача настоящего изобретения состоит: в разработке принципиально новой методики записи реограмм непосредственно с гортанных сосудов, с учетом их топографии, что повышает надежность оценки именно гортанного кровотока; в определении различий изменений реогортаннограммы у здоровых и больных; в определении оптимально информативных реографических показателей позволяющих дифференцировать по реограмме стадию заболевания; в необходимости установления зависимости гемодимических нарушений от стадии рака гортани.

Сущность реографических исследований сводится к оценке пульсового кровотока через колебания электрического сопротивления, величина которого зависит от меняющихся условий целевого притока крови в артерии изучаемой области. Эти колебания сопротивления сказываются на характере реограммы и основных реографических показателях. Заявляемый способ способствует повышению надежности диагноза рака гортани, а главное, установлению его стадии в зависимости от выраженности реографических отклонений у больных по сравнению с группой здоровых лиц, а также нарастание выраженности РГ-сдвигов по мере утяжеления стадии рака гортани.

Диагностику стадии рака гортани осуществляют по общеклиническим данным и выделяют I, II, III, IV, стадии. Однако наиболее распространенно квалифицировать выраженность процесса как сочетание I-II и III-IV стадий, соответственно используя символику для I-II стадии Т_1-2N_oMa, для III-IV Т_3-4N_1-2-3MO_-1.

Способ реографической оценки стадий рака гортани осуществляется следующим образом. С помощью воспринимающих электродов (12х30 мм) прямоугольной формы, накладываемых справа и слева на гортань (средина электрода на уровне верхнего края щитовидного хряща) определяется электрическое сопротивление в межэлектродном пространстве, которое зависит от величины и скорости пульсового кровотока в гортанных артериях. При уменьшении кровотока сопротивление растет, амплитуда систолических волн снижается, меняется характер подъема анакроты, характер вершины, нарушается соотношение систолической (С) и диастолических (Д) волн, изменяются количественные показали реогортанограммы. И, наоборот, при увеличенном кровенаполнении артерий сопротивление снижается, амплитуда реоволн увеличивается, нередко приобретая форму атоническую или гипотоническую. Для улучшения качества реокривых под электроды втирается специальная электродная паста. Для объективизации данных исследования записывался калибровочный сигнал, сопутствующая электрокардиограмма (ЭКГ) и первая производная объемной кривой дифференциальная реограмма (ДРГГ).

Способ отработан и апробирован практически на здоровых и больных раком гортани. Определены оптимальные значения количественных показателей в норме и патологии, установлены основные типы кривых у здоровых и больных. Установлена зависимость типа изменений реогортанограмм от стадии процесса.

В группе здоровых регистрируется, как правило, реограммы (РГГ) нормотонического типа с четкими перегибами в фазу быстрого (а-в)₁ медленно (в-с) и максимального (а-с) наполнения с обычным соотношением основных волн реогортанограммы: систолической (S), диастолической (Д) и пресистолической (пр. ). В норме амплитуда S-волны (А,S) всегда превышает амплитуду калибровочного сигнала (Ак) в 1,3-1,5 (2,0-2,5 раза); A, S всегда больше АД; амплитуда реоволны на уровне инцезуры (А,i) (составляет 1/3-1/4 часть от AS диастолическая волна (АД) всегда меньше волны систолической (AS); чаще АД составляет 1/3-1/4 часть AS (но не более 2/3 AS).

Характеристика основных количественных показателей реогортанограммы и их значение в норме:
1. Реографический индекс (РИ) это соотношение амплитуды систолической волны к амплитуде калибровочного сигнала (AS) (АК); норма 1,3-1,5 (м,б. до 2,0- 2,5);
2. Соотношение амплитуды систолической волны (As) к амплитуде волны диастолической (АД) составляет сущность систолодиаталического индекса (СДИ). В норме СДИ всегда больше 1; среднее значение СДИ 1,7 ± 0,46.

3. Время максимального заполнения сосуда (ВЗ) зависит от тонуса артеpий, измеряется по основанию кривой от т."а" до перпендикуляра из вершины S волны на основание (рис. 1). В норме ВЗ 0,10-0,12 сек.

4. Т-длительность реоволны (сек), которая используется для расчета реографического коэффициента (РГК).

5. Реографический коэффициент (РГК) отражает процентное соотношение времени заполнения (ВЗ) сек к длительности волны (T):ВЗ (Т%). В норме РГК от 10 до 13%
6. Затрудненный венозный отток характеризуется увеличением пресистолической волны А_пр в пределах и выше 20% от А_s; Исчисляется в этих случаях соотношение А_пр/А_s; которое колеблется у здоровых от 0 до 10- 15% В патологии А_пр/А_s 20%
Таблица:
Изменение показателей РГГ в зависимости от стадий рака гортани.

7. Дикротический индекс (ДИ) определяет величину сопротивления артетериол и исчисляется как соотношение амплитуды реоволны на уровне инцезуры (Ai) к амплитуде систолической волны (Ac); у здоровых ДИ 30-45% в патологии ≥ 46%
8. Интервал Q-a, сек характеризует время распространения пульсовой волны определяемое по реограмме; измеряется от Q ЭКГ до т. "а" реоволны (рис. 1); в норме 0,10-0,12 сек; в патологии Q-a≥0,13 сек.

Таким образом формула нормальной реогортанограммы как эталон (РГГ) для диагностики стадий рака гортани состоит из следующих показателей:
1. РИ от 1,3 до 2,0-2,5 (при нормальной форме РГГ).

2. А_s/АД > 1 (от 1,1 до 2,5; ср. значение 1,7 ± 0,46.

3. ВЗ 0,10-0,12 сек.

4. А_пр/А_s от 0 до 15%
5. РГК 10-13% (при нормотонической форме кривой).

6. ДИ 30-45%
7. Q-a 0,10-0,12 сек.

Помимо этих показателей учитывается форма кривой РГГ.

При раке гортани реогортанограмма (РГГ) закономерно видоизменяется и тем больше, чем выраженнее стадии процесса.

При I-II стадии рака гортани качественный анализ РГГ выявляет малогумененные кривые нормотонический тип РГГ, но с элементами патологии. Это проявляется изменением главным образом нисходящего колена РГГ катакроты, которая вопреки норме становится выпуклой, инцезура смещается к вершине кривой (S) (фиг. 2), как и дикротическая волна. При этом изменяется соотношение пресистолической и систолической волны (А_пр/А_s%), отклоняются отESC}нормы количественные показатели РГГ (см. таблицу).

Максимальные изменения РГГ фиксируются у больных с III-IV стадиями рака (Т_3-4N_1-2-3M_0-1), когда определяются гипертонический тип кривой с деформациями волн в виде "гребня" "арки" или систолодистолического плато (фиг. 3) за счет слияния S и Д волн и смещения инцезуры и дикротической волны к вершине кривой. Резко нарастает амплитуда пресистолической и диастолической волн, отражая затрудненный венозный отток в результате сдавления сосудов опухолью и рубцами.

Изменение количественных показателей реогортанограммы в зависимости от стадий процесса приведено в таблице.

При I-II стадии рака гортани качественный анализ РГГ выявляет малоизмененные кривые, может быть даже невмотонический тип РГГ, но с элементами патологии, чаще это выявлялось изменением гл. образом нисходящего колена РГГ катакроты, которая вопреки норме становилась выпуклой, инцезура смещалась к вершине, кривой, как и дикротическая волна; изменялось соотношение пресистолической и систолической волны (А_пр 1, А_s,); отклонялись от нормы основные количественные показатели РГГ (таблица).

Пример 1.

Больной К. (и. б. N 2663) проведено реогортанографическое исследование сосудов гортани) РГГ. При качественном анализе РГГ подъем анакроты обычный, но катакрота, вопреки норме, выпуклая (см. рис. 2), инцезура и дикротическая волна смещены кверху, что само по себе свидетельствует о гипертонусе артериол гортани. Характеристика количественных показателей РГГ; реографический индекс (РИ) еще в пределах нормальных значений (2,0); в то же время увеличена величина реографического коэффициента (РГК) до 14% (при норме не более 13% ), соотношение пресистолической волны к систолической (А_пр/А_s увеличено до 26% ) при норме 0-15% ); время заполнения сосуда (ВЗ) также увеличено до 0,15 сек) при норме 0,10-0,12 сек); дикротический индекс 46%) при норме до -45% (Q-a интервал в пределах 0,14 сек при нормальных значениях 0,10-0,12 сек).

Перечень указанных отклонений РГГ соответствует I-II стадии рака гортани (Т_1-2N_oM_o).

Пример 2. Больной Н. (и.б. N 2145).

На основании клинических данных заподозрен и диагностирован рак гортани. Для уточнения стадии заболевания проведено реографическое исследование сосудов гортани с записью реогортанограммы (РГГ). Качественный (визуальный) анализ кривой выявил резко измененную форму РГГ типа "систоло-диастолического плато" за счет снижения систолической (A_s и увеличения диастолической (АД) и пресистолической волны (A_пр, что является свидетельством значительно нарушенного артериального притока крови и затрудненного венозного оттока (см. рис. 3). Анализ количественных показателей РГГ объективно подтверждает эти нарушения:
1. РИ (реографический индекс) (снижен до 1) при норме 1,3-2,5), что свидетельствует о снижении пульсового кровотока в гортанных артериях.

2. Увеличено соотношение пресистолической волны (А_пр) к систолической (AS) до 40% при норме 0-15%
3. Увеличено время заполнения сосуда (ВЗ) до 0,16 сек (при норме 0,10- 0,12), величина реографического коэффициента (РГК) составляет 16% (при норме 10-13% ). Дикротический индекс ДИ увеличен до 80% при норме 30-45% Q-a интервал увеличен до 0,16 сек.

Таким образом, на основании комплексного анализа данных реографического исследования и клинической картины заболевания можно заключить о резком снижении пульсового кровотока, ригидности артерий гортани и затрудненном венозном оттоке) (сдавление вен опухолью), что соответствует 3- 4 стадии заболевания (Т_3-4N_1-2-3M_0-1).

Таким образом, через динамику электрического сопротивления в гортанных сосудах характеризуется пульсовой кровоток. При этом величина артериального притока в систолу определяется состоянием, главным образом, магистральных артерий, в диастолу зависит от тонического напряжения мелких артерий, артериол и вен гортани. Появляется возможность по реогортанограмме судить о тонусе артериальных и венозных сосудов, о величине и скорости пульсового кровотока, о характере венозного оттока, которые закономерно видоизменяются при раке гортани вследствие действия целого ряда механизмов, свойственных этому заболеванию (рефлекторный гипертонус артерий и артериол, облитерация их в одних случаях, переполнение и агония магистральных артерий в других).

Реогортанографию можно рекомендовать как объективное средство контроля за эффективностью лечебных воздействий, прогнозирования исходов операций, а главное, данный способ дает возможность объективной оценки пульсового кровотока в сосудах гортани в норме и патологии, что позволяет под контролем реогортанограммы определять тактику ведения таких больных в зависимости от стадии заболевания. Появляется возможность объективного прогнозирования исходов болезни через состояние пульсового кровотока.

Использование: в области медицины, а именно в онкологии и ларингологии при раке гортани. Сущность изобретения: проводят оценку пульсового кровотока - реографию путем наложения электродов справа и слева на гортань на уровне верхнего ряда щитовидного хряща и по полученным реографическим показателям РИ в пределах 1,92; РГК = 10-11%; соотношении Aпр/As ≅ 20%; V_ср в пределах 16,0 условных единиц, ДК в пределах 43-45% и нормотонической или малоизмененной форме судят о I-II cтадии рака гортани, а при гипертоническом типе РГГ, наличии систоло-диастолического плато, "гребня" у вершины РГГ и значениях РИ = 1,0; РГК ≥ 14%; соотношение А_пр/A_s≥ 25-30%, V_ср = 8,0 судят о Т_3-4 M_o стадии рака гортани. Способ позволяет повысить надежность постановки диагноза рака гортани и установлению его стадий.

Способ диагностики стадий рака гортани путем оценки гортанного кровотока с помощью реографического исследования, отличающийся тем, что электроды накладывают справа и слева на гортань на уровне верхнего ряда щитовидного хряща, определяют реографический индекс (РИ), систолодиастолический индекс (СДИ), время максимального заполнения сосудов (ВЗ), реографический коэффициент (РГК), соотношение пресистолической волны к систолической (Апр/Аs), дикротический индекс (ДИ), время распространения пульсовой волны (Q-a), форму реогортанограммы и при значении РИ 1,3 2,5, СДИ 1,1 1,3, ВЗ 0,13 0,15 с, РГК 14 16% Апр/Аs 20 30% ДИ 46 65% Q-a 0,13 0,15 с, и при форме кривой реогортанограммы в виде обычной анакроты выпуклой катакроты (при этом индизура и дикратическая волна смещены к вершине систолической волны) диагностируют I II стадии рака гортании, а при РИ 1,0 0,6, СДИ 1,0 0,7, ВЗ 0,16 0,22 с, РГК 16 25% Апр/Аs 35 46% ДИ 66 80% Q-a 0,16 0,20 с и форме кривой по гипертоническому типу с деформациями волн в виде гребня или арки и систолодиастолического плата диагностируют III IV стадии.