Изобретение относится к медицине и предназначено для кардиохирургического лечения врожденных цианотических пороков сердца.
Больным сложными цианотическими пороками сердца выполняют ортотерминальную коррекцию, заключающуюся в разделении потоков крови обоих кругов кровообращения путем направления венозного возврата большого круга кровообращения (системного венозного возврата) непосредственно в русло системы легочной артерии.
Известна технология ортотерминальной коррекции цианотических пороков сердца посредством полного кавапульмонального анастомоза, включающая наложение анастомоза между верхней полой веной и легочными артериями, формирование тоннеля между устьями полых вен (межкавального тоннеля) и перекрытие кровотока в легкие через легочный ствол. При этом кавапульмональный анастомоз создают в условиях гипотермической перфузии, вшивая концы пересеченной ВПВ в бок легочной артерии, расширяют устье верхней полой вены до размеров диаметра устья нижней полой вены и формируют межкавальный тоннель с применением заплаты из перикарда или искусственных материалов в качестве передне-латеральной его стенки, или с использованием кондуита, расположенного внутри либо внепредсердно. М.de Leval (1988), В.П.Подзолков и соавт. (1991)
Пересечение ВПВ требует профилактики гипертензии бассейна ВПВ на время наложения анастомоза, для чего этап наложения кавапульмонального анастомоза вынуждены выполнять в условиях искусственного кровообращения. Расширение устья верхней полой вены чревато повреждением синусно-предсердной части проводящей системы сердца с последующим развитием грозных брадиаритмий. Функционирование контура в условиях медленного венозного кровотока по межкавальному анастомозу сопряжена с риском тромбоэмболических осложнений, в частности тромбирования тоннеля, а необходимость подшивания большой заплаты увеличивает затраты времени "сухого" сердца.
Предлагаемый способ отличается тем, что анастомоз между верхней полой веной и легочной артерией создают на работающем сердце по типу "концы легочной артерии- в бок верхней полой вены", после чего в условиях "сухого" сердца вскрывают правое предсердие, создают или расширяют межпредсердный дефект и формируют внутрипредсердный тоннель, соединяющий устья полых вен, подшивая латериальный (более удаленный от коронарной борозды) край раны правого предсердия к латеральному краю медпредсердного дефекта и медиальной стенке правого предсердия по линии, соединяющей медиальные края устий полых вен, а герметизацию правого предсердия осуществляют путем подшивания ближнего к коронарной борозде края раны правого предсердия к формированному внутрипредсердному тоннелю. Операцию осуществляют следующим образом.
Определяют основные этапы операции:
1. Доступ к сердцу.
2. Выделение сосудов
а) выделение восходящей аорты
б) выделение нижней полой вены
в) выделение верхней полой вены
г) выделение легочного ствола и его правой ветви
3. Измерение длины окружности НПВ (этапы предложенного способа).
4. Обозначение линии разреза правого предсердия.
5. Пробное пережатие и пересечение пЛА.
6. Наложение анастомозов между ВПВ и пЛА
а) латерального
б) медиального
7. Формирование внутрипредсердного тоннеля
а) обеспечение "сухого" сердца и защита миокарда
б) перекрытие выхода в легочный ствол
в) рассечение стенки ПП
г) расширение или создание межпредсердного дефекта
д) удаление воздуха из тоннеля
ж) герметизация предсердия
з) Удаление воздуха из желудочков
и) снятие окклюзирующих зажимов (окончание предложенного нами способа).
8. Восстановление сердечной деятельности, согревание
9. Подшивание электродов ЭКС.
10. Установление дренажей в обе плевральные полости.
11. Закрытие раны грудной клетки, перевод в послеоперационную палату.
Выполнение этапов операции до п.3 и после п.8 осуществляют известными способами (1,2). Способ осуществляют следующим образом.
Завершив этап выделения сосудов, приступают к измерению длины окружности НПВ, которое необходимо для определения ширины латерального (дальнего от коронарной борозды) лоскута ПП, используемого для формирования стенки внутрипредсердного тоннеля.
Длину окружности НПВ в месте ее впадения в ПП измеряют нитью, обведенной и завязанной вокруг устья НПВ без деформации стенки сосуда. Завязанную нить слегка отводят от стенки НПВ диссектором и пересекают. Длина рассеченной нити будет соответствовать длине окружности устья НПВ. При выполнении разметки концы нити-мерки захватывают, например, зажимом типа "москит".
4. Обозначение линии разреза правого предсердия.
Точное определение линии разреза стенки ПП необходимо для обеспечения заданной ширины лоскутам ПП, используемым для формирования стенки внутрипредсердного тоннеля (латеральный лоскут) и герметизации ПП (медиальный).
Линия разреза ПП проходит вертикально: от медиального края устья ВПВ к медиальному краю устья НПВ. Условный центр линии разреза определяют, отмеряя от межпредсердной борозды длину окружности НПВ. Найденную точку обозначают либо цветовой меткой (метиленовый синий или зеленый), либо накладывают узловатый атравматический шов-держалку, располагая ось входа-выхода параллельно намечаемой линии. Затем в промежутке между центральным швом-держалкой и углами предполагаемой линии разреза ПП отмеряют промежуточные точки и обозначают описанным выше способом. Линия разреза ПП проходит через обозначенные угловые, промежуточные и центральные точки, отступая от них медиальнее (к коронарной борозде) на 3-5 мм.
5. Пробное пережатие и пересечение прЛА.
Подобное пережатие правой легочной артерии необходимо для определения возможности выключения правого легкого из кровообращения и газообмена, а также компенсаторного резерва вазареспираторной системы левого легкого (возможна его недоразвитие или гипоплазия артериального русла левой легочной артерии).
Пробное пережатие просвета правой легочной артерии выполняют зажимом Satinsky, накладывая его на 2-5 мин в проекции медиального края верхней полой вены. Восходящую аорту и верхнюю полую вену разводят в стороны для подведения браншей зажима под окклюзируемый сосуд. Убедившись в достаточном легочном кровотоке по левой легочной артерии и коллатералям, приступают к пересечению правой легочной артерии и коллатералям, приступают к пересечению правой легочной артерии и формированию анастомозов с верхней полой веной. В противном случае вначале осуществляют защиту организма от последствий возможной остановки кровообращения, например, проведя комплекс медикаментозной подготовки (введение расчетных доз гепарина и бикарбоната натрия), или подключают аппарат искусственного кровообращения, после чего приступают к осуществлению последующих этапов операции.
Правую легочную артерию пересекают между двумя зажимами в косо-поперечном направлении в зоне, сопряженной с латеральным (дальнем от аорты) краем верхней полой вены. Первый зажим Satinsky оставляют на прежней позиции (см. описание пробного пережатия правой легочной артерии), а второй накладывают в области деления правой легочной артерии на долевые ветки. Чтобы зажимы не перекрывали операционное поле, их следует ориентировать рукоятками вверх, браншами вниз. Для профилактики тромбообразования интиму после рассечения стенки сосуда отмывают раствором гепарина.
6. Наложение анастомозов между ВПВ и прЛА.
Анастомозы между верхней полой веной и концами пересеченной правой легочной артерии создают на работающем сердце. Поскольку зажим с центрального конца легочной артерии можно снять только после разграничения области высокого давления (легочный ствол) от области низкого давления (полые вены), то вначале формируют латериальный анастомоз (с периферическим концом правой легочной артерии), а затем медиальный (с центральным концом правой легочной артерии). В отличие от операции типа Glenn сохраняют, поскольку последняя при полном кавапульмональном анастомозе не шунтирует системный венозный возврат, а на этапе наложения кавапульмональных анастомозов способствуют профилактике гипертензии в системе ВПВ. Для сохранения кровотока по ВПВ во время наложения анастомоза последнюю отжимают пристеночно, например, мягким зажимом Satinsky, после чего вскрывают линейным разрезом просвет ВПВ в пределах отжатого фрагмента и атравматическими швами создают анастомоз с соответствующим концом пересеченной легочной артерии. Для профилактики тромбообразования интиму после рассечения стенки сосуда отмывают раствором гепарина. Оба устья формируют на боковых (латеральной и медиальной) поверхностях ВПВ в проекции проходившей правой ветчи легочной артерии. Расположение анастомозов на одном уровне (по оси ВПВ) выгодно в гидродинамическом отношении по сравнению со смещенным расположением, поскольку позволяет более равномерно распределять кровоток из каждой полой вены в каждое легкое. Соответствие линии анастомозов на ВПВ проекции правой ветви легочной артерии предупреждает натяжение и перегиб анастомозированных сосудов. Линия анастомозов должна проходить вне зоны возможного расположения синусового узла, поэтому бранши зажима накладывают на 1 см выше места впадения ВПВ в ПП. Для профилактики венозной гипертензии следует оставлять вне зажима просвет полой вены диаметром не менее 5-8 мм. Непарная вена также способствует обходному шунтированию ВПВ при пристеночном отжатии последней.
В зоне будущего устья анастомозов мягким зажимом отжимают дубликатуру стенки ВПВ шириной 5-6 мм и длиной 20-25 мм, после чего по линии сгиба дубликатуры рассекают стенку ВПВ разрезом, длина которого равна половине длины окружности соответствующего конца легочной артерии. Затем зажим Salinsky, наложенный на соответствующем конце рассеченной правой легечной артерии, приближают к зажиму Satuisky, пристеночно отжимающему ВПВ, и формируют анастомоз. При формировании линии анастомозов вначале накладывают держалки на углы будущего анастомоза, затем связывают нити нижней держалки и одной из нитей ведут линию шва задней губы обвивным швом без захлеста нити от нижней до верхней держалки. После этого, натянув нити шва задней губы до плотного соприкосновения сшиваемых краев (герметизм), фиксируют нить в верхнем углу, связав ее с нитями держалки. Далее формируют переднюю губу анастомоза, продолжая непрерывный обвивной шов без захлеста нити от одного угла до другого, либо отдельными П-образными швами (перспектива роста при узких сосудах).
При формировании задней губы анастомоза нити верхней держалки не завязывают, чтобы иметь возможность разводить края сшиваемых сосудов при выполнении вколов. С этой же целью накладывают по одной держалке в центре передних краев, чтобы последние не мешали формированию задней губы анастомоза. Расстояние между стежками 2,5-3 мм, расстояние от края до вкола (выкола) - около 2-3 мм. Анастомоз формируют атравматической иглой нитью, например, супрамидом 4-0.
После наложения латерального анастомоза снимают зажим с легочной артерии, при этом ретроградным кровотоком через проколы вытесняют воздух из легочной артерии и при необходимости накладывают отдельные швы на кровоточащие участки линии шва. Затем снимают зажим с ВПВ, разворачивают его на 180o, пристеночно отжимают медиальный сегмент ВПВ, сопряженный центральным концом правой легочной артерии, и формируют медиальный анастомоз по описанной выше технологии. После наложения медального анастомоза снимают зажим Satinsky с ВПВ, контролируют и обеспечивают отдельными узловатыми швами герметичность линии шва. Зажим с центрального конца легочной артерии не снимают: он разграничивает бассейны с разными режимами кровообращения.
7. Формирование внутрипредсердного тоннеля.
Внутрипредсердный тоннель создают для разграничения потоков ненасыщенной кислородом и оксигенированной крови и обеспечения дренажа системного венозного возврата от устья нижней полой вены к анатомическому устью верхней полой вены и далее через кавапульмональные анастомозы в ветви легочной артерии (ортотерминальная коррекция). Тоннель представляет собой трубку, стенки которой образованы задней частью межпредсердной перегородки (или ее остатками), медиальной стенкой ПП в области аортального выступа и пограничного гребня и лоскутом латеральной стенки правого предсердия. Входными воротами тоннеля является устье нижней полой вены, выходными устье верхней полой вены. Диаметр тоннеля примерно равен диаметру устья нижней полой вены. Трубку тоннеля сшивают одной линией непрерывного шва (внутрипредсердный шов).
Внутрипредсердный тоннель формируют на "сухом" сердце, например в условиях гипотермической перфузии с уровнем охлаждения до 27-24oC в recfum.
Венозные канюли проводят через стенки полых вен: верхнюю как можно ближе к безымянной вене, нижнюю как можно ближе к диафрагме. Артериальную канюлю устанавливают как можно ближе к дуге аорты. Способ введения канюль особенностями не отличается. Защиту миокарда осуществляют посредством холодовой кардиоплегии раствором кристаллоидов, которые нагнетают каждые 30 мин через корень аорты. Местное охлаждение миокарда осуществляют стерильной снежной кашицей, окружая ее желудочки сердца и заполняя снегом полость перикарда. Сердце выключают из кровотока на фоне полного искусственного кровообращения.
"Сухое" сердце обеспечивают в следующей последовательности: обтурируют полые вены турникетами на венозных канюлях, накладывают зажим на вАО на 1 см выше верхнего фиброзного кольца аорты, прекращают вентиляцию легких, выполняют защиту миокарда, перевязывают легочный ствол, снимают зажим Satinsky с центрального конца пересеченной правой легочной артерии.
Рассечение стенки ПП.
Разрез стенки ПП проводят параллельно намеченной линии разреза ПП и выполняют, отступая 3-5 мм по направлению к коронарной борозде (припуск на шов), сохраняя при этом наложенные швы-держалки. Справа от линии разреза (дальше от коронарной борозды) находится латеральный лоскут, ограниченный латеральным краем раны ПП, слева от линии разреза медиальный лоскут, ограниченный медиальным краем раны ПП.
Расширение или создание межпредсердного дефекта.
Наличие межпредсердного дефекта является обязательным гемодинамическим условием при полном кавапульмональном анастомозе. Межпредсердный дефект обеспечивает необходимый гидродинамический режим в правых отделах сердца: либо декомпрессию выключенных правых отделов сердца, либо поступление в правых системный желудочек легочного венозного возврата.
Кроме гидродинамического регулятора, использование межпредсердного дефекта необходимо непосредственно при формировании внутрипредсердного тоннеля: задний край межпредсердного дефекта соединяют с латеральным краем раны ПП внутрипредсердным швом. В этой связи межпредсердный дефект расширяют (или создают) от медиального края устья нижней полой вены через центр овальной ямки до аортального выступа.
Формирование внутрипредсердного тоннеля.
Внутрипредсердный тоннель, соединяющий устья полых вен, создают, подшивая латеральный (более удаленный от коронарной борозды) край раны правого предсердия к заднему краю созданного или расширенного межпредсердного дефекта и к верхнемедиальной части стенки ПП в области аортального выступа и пограничного гребня по линии, соединяющей медиальные края устий полых вен. Внутрипредсердный шов начинают с углов и заканчивают в центре. Углами шва являются медиальные (ближе к коронарной борозде) края устий полых вен. Шьют атравматической нитью, например супрамидной 4/0, непрерывным обвивным швом с примерными расстояниями: от края 2-3 мм, между стенками 2 мм, длиной стежка 3 мм. После наложения шва концы нити натягивают для обеспечения герметизации линии шва и фиксируют в центре в натянутом состоянии, завязывая их обычным способом между собой.
Удаление воздуха из тоннеля.
После наложения внутрипредсердного шва осуществляют профилактику аэроэмболии русла легочной артерии. Воздух из полости внутрипредсердного тоннеля вытесняют кровью, поступающей ретроградно из системы легочных артерий через кавапульмональные анастомозы. Кровь, заполняя полость тоннеля, вытесняет воздух через щели между стенками наложенных непрерывных швов. Эти зоны отмечают и после эвакуации воздуха из полости тоннеля ушивают отдельными швами до достижения полной герметичности внутрипредсердного шва. После обеспечения герметичности линии внутрипредсердного шва окклюзирующие турникеты распускают.
Герметизация ПП.
Герметизацию предсердия осуществляют вторым непрерывным швом ("внепредсердным"), подшивая ближний к коронарной борозде медиальный край раны правого предсердия непосредственно к латеральной стенке сформированного внутрипредсердного тоннеля.
После снятия с полых вен окклюзирующих турникетов тоннель заполняется кровью и приобретает цилиндрическую форму. Медиальный край раны правого предсердия подшивают непрерывным обвивным атравматическим швом по линии, проходящей от медиального края устья НПВ вдоль уловной границы между передней и латеральной стенками сформированного внутрипредсердного тоннеля к медиальному краю устья ВПВ. Соблюдение указанных ориентиров линии внепредсердного шва необходимо для профилактики деформации внутрипредсердного тоннеля, правого атриовентрикулярного отверстия и межпредсердного дефекта, а также для предупреждения тромбообразования в пазухе, образуемой плоскостью медиального лоскута ПП и стенкой сформированного внутрипредсердного тоннеля.
Для равномерного распределения длины подшиваемого медиального лоскута ПП по линии внепредсердного шва последнюю намечают узловатыми швами длиной 2-3 мм, накладываемыми со стороны эпикарда стенки внутрипредсердного канала перпендикулярно предполагаемой линии шва. Вначале накладывают центральный узловатый шов, затем два промежуточных: посредине между центральным швом и углом раны ПП у медиальных краев устьев соответствующих полых вен и, наконец, два крайних: по углам внепредсердного шва у соответствующих устьев полых вен. Крайние узловатые швы завязывают на 3 узла, а центральный проводят через центр медиального лоскута узловатым швом, отступая от края лоскута 3-5 мм. Таким же образом проводят оба промежуточных узловатых шва: посредине края медиального лоскута между центральным швом и одним из углов раны ПП. Каждый проведенный шов-держалку берут в зажим. Линию внепредсердного шва формируют, начиная от устьев полых вен и направляя ее к центре, при этом торец медиального лоскута подживают в бок стенки тоннеля. Расстояние между стенками обвивного шва около 2-3 мм, расстояние от края медиального лоскута 3-5 мм. При формировании непрерывной линии внепредсердного шва сшиваемые поверхности сближают и выравнивают по длине, осторожно растягивая их с помощью соседних швов-держалок. По достижении шовной нити очередной держалки последнюю завязывают на 3 узла, после чего натягивают нить шва и в таком состоянии связывают с одной из нитей завязанного шва-держалки, после чего линию внепредсердного шва продолжают второй нитью завязонного шва-держалки до центрального шва-держалки. Затем завязывают центральный шов, натягивают шовную нить, связывают ее с одной из нитей центрального шва-держалки и начинают формировать вторую половину внепредсердного шва от устья другой полой вены по описанной выше методике. Перед связыванием шовной нити с вторым концом центрального шва выполняют вентиляцию легких и, вытесняя из них кровь, по легочным венам заполняют полости сердца кровью до прекращения поступления пузырьков воздуха через незатянутые стежки четвертого фрагмента внепредсердного шва. Затем на заполненном кровью сердце натягивают шовную нить до плотного соприкосновения сшиваемых краев и заметного гофрирования линии шва, прекращают вентиляцию легких и связывают натянутую шовную нить со вторым концом центрального шва-держалки. Используемый шовный материал: супрамид, 4-0.
Удаление воздуха из желудочков.
Воздух из желудочков удаляют, пунктируя их верхушки иглами Дюфо. При этом воздух вытесняют кровью, поступающей при выполнении искусственной вентиляции из легких. После полного удаления воздуха снимают зажим Satinsky с восходящей аорты (при этом продолжают прижимать сонные артерии в течение 1 мин последующего массажа сердца), начинают прямой массаж сердца, бесперфузионное согревание и прочие мероприятия, направленные на восстановление сердечной деятельности (навязывание ритма ЭКС, инотропная стимуляция, коррекция электролитного и кислотно-основного балансов).
Прямой массаж сердца продолжают до восстановления тонуса миокарда, появления активной фибриляции желудочков и исчезновения ишемической "пятнистости" миокарда (при массаже вначале миокард розовеет вблизи коронарных артерий на фоне общей синюшной поверхности. Затем очаги синюшности уменьшаются по площади и наконец весь миокард обоих желудочков становится розовым без пятен синюхи. При проходимом коронарном русле "пятнистость" обычно проходит через 1-3 мин прямого массажа сердца). После устранения "пятнистости" миокарда массаж сердца прекращают и выполняют дефибриляцию. Дальнейшее выполнение этапов операции (с 7 по 11) продолжают согласно прототипу.
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Сущность: оба соустья между верхней полой веной и концами пересеченной легочной артерии создают на работающем сердце по принципу "оба конца легочной артерии -в бок верхней полой вены". Правую легочную артерию пересекают между двумя зажимами в косо-поперечном направлении в зоне, сопряженной с верхней полой веной. Верхнюю полую вену отживают пристеночно до 1/2-1/3 ее просвета, например, зажимом SatinsKy, в пределах отжатой части вскрывают ее просвет и формируют соустье. Затем в условиях "сухого" сердца вскрывают правое предсердце, создают или расширяют межпредсердный дефект и формируют межпредсердный тоннель, соединяющий устья полых вен, подшивая более удаленный от коронарной борозды края раны правого предсердия к латеральному краю межпредсердного дефекта и медиальной стенке правого предсердия по линии, соединяющей медиальные края устий полых вен. Герметизацию правого предсердия осуществляют путем подшивания ближнего к коронарной борозде края раны правого предсердия к сформированному внутрипредсердному тоннелю. 1 з.п.ф-лы.
| Подзолков В.П., Чиаурели М.Р | |||
| и др | |||
| Полный кавапульмональный анасатомоз в хирургии сложных вражденных пороков сердца.- Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1990, N 6, с | |||
| Походная разборная печь для варки пищи и печения хлеба | 1920 |
|
SU11A1 |
