СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ МЕНЬЕРА Российский патент 1998 года по МПК A61M1/36 A61N5/06 

Изобретение относится к медицине, точнее к оториноларигологии, и может найти применение при лечении различных видов лабиринтопатий и нейросенсорной тугоухости.

Болезнь Меньера - этиопатогенетически своеобразное и сложное заболевание, характеризующееся наличием трех основных симптомов: приступообразные головокружения, нарушение слуха и наличие шума в ушах.

Традиционное лечение болезни Меньера осуществляется по трем направлениям: противовоспалительная терапия, улучшение обмена в тканях и мукроциркуляции и симптоматическая терапия (седативные препараты, мочегонные).

Улучшение состояния при таком лечении достигается у 80% больных с ремиссией не более 0,5 года. Сроки лечения длительные (1-1,5 мес), причем тактика лечения определяется степенью выраженности того или иного симптома без учета патогенеза заболевания.

Технический результат изобретения состоит в повышении результативности, сокращении сроков лечения и удлинении ремиссии.

Этот результат достигается тем, что больному предварительно проводят биохимическое исследование крови на содержание в ней веществ мол.м. 300-5000 Д, иммунологическое - на содержание Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов, определяют наличие сенсибилизации к основному белку миелина в реакции торможеия миграции лейкоцитов с мозговым антигеном и при содержании веществ мол. м. 300-5000 Д более 0,250 ЕД и/или количества Т-лимфоцитов, и/или активных Т-лимфоцитов ниже нормы, и/или наличии сенсибилизации к основному белку миелина больному проводят плазмаферез с объемом плазмоэксфузии не более 30% циркулирующей крови с одновременным облучением крови лазером с длиной волны видимого спектра, например гелий-неоновым, с выходной мощностью излучения на торце световода не более 5 мВт, такие лечебные процедуры проводят 2-5 раз через день в течение 2-3 ч, причем лазерное облучение крови осуществляют в последние 30 мин каждой процедуры.

Несмотря на то, что патогенез болезни Меньера окончательно не выяснен, большинство исследователей считает, что основным морфологическим субстратом этого заболевания является гидропс лабиринта. Развивается он на фоне сосудистых, воспалительных, эндокринных и аллергических заболеваний, а также изменений в капсуле лабиринта вследствие нарушения обменных процессов. В последнее время все большее число исследователей склоняется к аутоиммунной природе заболевания.

Таким обилием причин, лежащих в основе возникновения болезни Меньера, объясняется трудность выбора определенного метода лечения и достижения длительной ремиссии.

Среди достаточно широко используемых в последние годы методов, обладающих эффективным детоксикационным, иммунокорригирующим действием, известны экстракорпоральные операции, в частности плазмаферез.

В связи с этим впервые была сделана попытка применить плазмаферез при болезни Меньера. Оказалось, что у 2/3 из пролеченных 300 больных с диагнозами: лабиринтопатия, болезнь Меньера и нейросенсорная тугоухость (НСТ), а именно у тех из них, кому другие известные методы лечение не помогали, после плазмафереза впервые наблюдалось улучшение состояния. Причем у первых 40 больных проводился аппаратный непрерывный плазмаферез с гемоксигенацией и лазерным облучением. Более чем у половины больных был получен положительный лечебный эффект. Однако у ряда из них наблюдалась слабость в момент проведения процедуры, сохранялся и даже усиливался шум в ушах. В связи с этим в дальнейшем из процедуры была исключена оксигенация, противопоказанием для которой является нормальное или повышенное состояние клеточного иммунитета, как известно при болезни Меньера имеет место как пониженный, так и повышенный клеточный иммунитет.

Наблюдение за больными и результатами их лечения позволили со временем перейти к методу безаппаратного мембранного плазмафереза с выполнением 3-5 экстракорпоральных операций с объемом плазмоэксфузии 40-45 об.% циркулирующей крови. Из 300 пролеченных человек у 2/3 наступило улучшение, причем в 50% случаев ремиссия составляла от 1 года до 1,5 лет.

Этот факт побудил предпринять исследование по установлению факторов крови больных, заинтересованных в конкретном из представленных заболеваний. С этой целью была взята группа больных из 36 человек с диагнозом лабиринтопатия, которым проведен традиционный курс плазмафереза. До лечения всем больным проводилось иммунологическое исследование крови для выявления возможных информативных показателей, которые бы объективизировали отбор больных, подлежащих данному лечению [1].

Положительная динамика, наблюдавшаяся у 2/3 больных, коррелировала с рядом иммунологических показателей, однако статистически достоверных данных это первое исследование все же не дало.

В связи с этим была отобрана следующая группа из 30 человек с болезнью Меньера с полной характеристикой иммунологической, биохимической картины крови и данными аудиологического исследования.

Среди иммунологических показателей оценивались следующие: содержание Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров и их соотношение, иммуноглобулинов M, G, A, состояние фагоциатарной функции нейтрофилов по процессу фагоцитоза и фагоцитарному индексу, а также сенсибилизация к основному белку миелина в реакции торможения миграции лейкоцитов с мозговым антигеном. Среди биохимических показателей оценивался уровень веществ мол. м. 300-5000 Д. Для контроля за состоянием слуховой функции, как компонента болезни Меньера, одновременно с иммунологическим и биохимическим исследованием крови до и после проведения плазмафереза выполнялась тональная аудиометрия.

Анализ полученных результатов разделил больных на 2 группы, в одной из которых результаты лечения положительные, в другой - без динамики.

Оценивая исходные иммунограммы той и другой группы, обратили внимание на то, что некоторые иммунологические показатели в них оказались разнонаправленными: если в I гр. "активные" Т-лимфоциты были снижены (<22%); во II гр. - повышены (>37%), Т-лимфоциты также снижены в I гр. (<50%), повышены (>58%) во II гр. Что касается других иммнологических показателей, а именно Т-хелперов, Т-супрессоров, соотношения хелперов/супрессоров, фагоцитарной активности нейтрофилов и количества Ig M, G, A, то снижение или повышение их, имевшее место в обоих группах больных, было однонаправленным и отличалось не столь резко, как содержание Т-лимфоцитов. Обращает на себя внимание и тот факт, что у 40% больных I группы, а именно с положительной динамикой исходно выявлялась сенсибилизация к основному белку миелина (в реакции торможения миграции лейкоцитов с мозговым антигеном - РТМЛ к МАГ) и не была выявлена ни у одного больного II группы.

Кроме того, биохимическое исследование крови показало, что исходно у всех больных I группы, содержание веществ мол.м. 300-5000 Д превышало 0,250 ЕД, во II группе, как правило не превышало норму. Проведенное исследование таким образом позволило сделать вывод о том, что при отборе больных для проведения плазмафереза необходимо определение в их крови содержания Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов, веществ мол.м. 300-5000 Д и наличия сенсибилизации к основному белку миелина (в РТМЛ к МАГ). И при содержании веществ мол. м. 300-500 Д более 0,250 ЕД, и/или количества Т-лимфоцитов, и/или активных Т-лимфоцитов ниже нормы, и/или обнаружении сенсибилизации к основному белку миелина можно считать, что этим больным для получения положительного результата лечения показано проведение плазмафереза.

Последующий отбор больных по этим показателям повысил результативность лечения плазмаферезом до 95%, причем наблюдаемая ремиссия к настоящему времени составляет от 3 мес. (срок наблюдения после недавнего лечения) до 2-х лет. Ни один из этих больных не обратился к нам по поводу обострения заболевания.

Проведение плазмафереза обеспечивает удаление из циркулирующей крови эндо- и экзогенных токсических субстанций, в том числе антител, антигенов, а также иммунных комплексов, что оказывает детоксикационное и иммунокорригирующее действие.

Ввиду того, что экстракорпоральная операция (плазмаферез) воздействует практически на все факторы, определяющие текучие свойства крови, снижая вязкость плазмы за счет удаления фибриногена, глобулинов, парапротеинов и других грубодисперсных белков, она оказывает и реокорригирующее действие.

Одновременное выполнение лазерного облучения крови обеспечивает дезинтоксикационный эффект, иммунокорригирующий и выраженный реокорригирующий эффект.

Все это вместе взятое обеспечивает, как выше сказано общее детоксикационное, иммунокорригирующее и реокорригирующее действие, что способствует как высокой результативности лечения, так и длительной ремиссии.

Как свидетельствует опыт проведения плазмафереза при болезни Меньера для достижения положительного результата оказалось достаточным осуществление 2-5 лечебных процедур в указанных режимах с объемом плазмоэксфузии не более 30% циркулирующей крови - в 95% случаев мы достигаем стойкого положительного эффекта.

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1. Больная А., 1947 г.р., И.Б. N 1666/93 поступила в 1 кл. НИИ ЛОР 04.10.93 г. (с диагнозом Болезнь Меньера).

Жалобы при поступлении на снижение остроты слуха на левое ухо, постоянный шум в левом ухе низкой тональности, приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Считает себя больной в течение 3-х лет. Приступы головокружения до 2-х раз в месяц, длительностью от нескольких минут до 1/2 ч. Неоднократно лечилась. Лечение включало противовоспалительную терапию, препараты, улучшающие микроциркуляцию, сосудорасширяющие средства. Курсы лечения эффекта практически не давали.

При осмотре эндоскопически ЛОР-органы без патологии.

Дополнительное обследование включало аудиометрию, вестибулярные последования, пробу с лазиксом, R-графию по Стенверсу.

По данным проведенных исследований больной подтвержден диагноз: болезнь Меньера.

При иммунологическом исследовании 05.10.93 "активные" Т-лимфоциты 18% (N 22-39%), Т-лимфоциты 35% (N 40-67%), Т-хелперы 29% (N 31-63%), Т-супрессоры 6% (N 2-27%), хелперно-супрессорное соотношение 4,9% (N 2-6%), % фагоцитирующих нейтрофилов 52% (N = 49-82%), фагоцитарный индекс 5,1 (N 4,0-8,28), содержание Ig M 1,3 г/л (N = 0,8-1,5), Ig G - 13,6 г/л (N = 8,0-18,0), Ig A - 2,2 г/л (N = 1,5-3,0), РТМЛ с ФГА 50% (N 20-60), РТМЛ с кон А 60% (N = 40-75), РТМЛ с МАГ 160% (N = 80-110).

Биохимическое исследование крови выявило повышение уровня молекул средней массы (МСМ) до 0,360 ед. (N = 0,250).

Учитывая неэффективность ранее проведенных курсов традиционной терапии, а также выраженные отклонения от нормы в содержании Т-лимфоцитов и активных Т-лимфоцитов, веществ мол.м. 300-5000 Д и наличия сенсибилизации к основному белку миелина, больной назначен плазмаферез и лазерное облучение крови.

Объем плазмоэксфузии составил около 800 мл (20% объема циркулирующей крови) при выполнении каждой экстракорпоральной операции с использованием плазмофильтра ПФМ-800. Лазерное облучение производилось гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,63-0,64 мкм на аппарате "ШАТЛ" фирмы "Медлаз".

После первых двух процедур больная отметила незначительное улучшение слуха, уменьшение ушного шума. Однако головокружения продолжали беспокоить. В связи с этим решено было провести еще две операции плазмафереза с лазерным облучением крови в тех же режимах.

Сравнение результатов аудиометрии до (см. фиг. 1) и после (см. фиг. 2) лечения показали, что, если до проведения плазмафереза у больной отмечается левостороннее снижение слуха по типу звуковосприятия, при чем потеря слуха в диапазоне 125-1000 Гц составляет 70-80 Дб, а от 2000 Гц до 8000 Гц - 65070 Дб, то после плазмафереза отмечается значительное улучшение слуха: в диапазоне 125-1000 Гц - на 40-45 Дб, от 2000 до 8000 Гц - на 30-40 Дб. Кроме того исчез ушной шум, прекратились головокружения. Больная в удовлетворительном состоянии была выписана под наблюдение ЛОР-врача поликлиники.

Длительность полученной ремиссии составила около 2-х лет (больная А. вновь поступила на лечение в ЛОР НИИ в январе 1996 года в связи с возникающими периодически головокружениями.

Пример 2. Больная Л., 1959 г.р., И.Б. N 1524/93, поступила в 1 кл. НИИ ЛОР 16.09.93 с диагнозом: Б-нь Меньера.

Жалобы при поступлении: на снижение остроты слуха на левое ухо, шум в левом ухе, головокружение. Больна в течение 5 лет. Приступы головокружения сопровождались тошнотой и рвотой отмечались 1 раз в 3 месяца длительностью до 3-4 дней. Неоднократно проводилась традиционная терапия противовоспалительными препаратами, препаратами улучшающими микроциркуляции, сосудорасширяющими препаратами. Эффекта от лечения больная не отмечала.

Проведено обследование: аудиометрия, вестибулярные исследования, проба с лазиксом, надпороговые аудиологические тесты, R-графия по Стенверсу. Иммунологическое исследование 18.09.93 г.: "активные" Т-лимфоциты 14% (N = 22-39%), Т-лимфоциты 36% (N = 40-67%), РТМЛ с МАГ 180% (N = 0-110%).

Биохимическое исследование крови 18.09.93 - молекулы средней массы (МСМ) = 0,29 ед. (N = до 0,250).

Поскольку содержание Т- и активных Т-лимфоцитов у больной ниже нормы, веществ мол. м. 300-5000 Д выше нормы и отмечена сенсибилизация к основному белку миелина, больной провели курс лечения посредством плазмафереза.

Проведено 2 плазмафереза с лазерным облучением крови. Объем плазмоэксфузии составил около 900 мл (25% ОЦК) при выполнении каждой операции с использованием плазмофильтра ПФМ-800. Лазерное облучение проводилось гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,63-0,64 мкм на аппарате "ШАТЛ" фирмы "Медлаз".

Уже после двух процедур плазмафереза с лазерным облучением крови больная отметила улучшение слуха на левое ухо, прекратились головокружения, улучшилось общее самочувствие. Согласно данным аудиометрии у больной до лечения ( см. фиг. 3) было отмечено снижение слуха на левое ухо по типу звуковосприятия во всем диапазоне частот (от 125-8000 Гц) в среднем на 65-70 Дб, как по воздушной, так и по костной проводимости. После 2 сеансов плазмафереза (Фиг. 4) улучшение слуховой функции во всем диапазоне частот до 20 Дб. Учитывая достаточно хорошие результаты, дальнейшее лечение не проводилось. Устойчивая ремиссия наблюдалась в течение полутора лет.

Пример 3. Больной В., 1962 г.р., И.Б. N 390/93 поступи в I клинику НИИ ЛОР 15.09.93 с диагнозом: Болезнь Меньера.

Жалобы при поступлении: периодически появляющиеся головокружения с тошнотой и рвотой, постоянный шум в левом ухе, снижение слуха на левое ухо. Впервые приступы головокружения появились в 1989 г. Больной неоднократно лечился с нестойким и слабым эффектом с применением традиционных препаратов: противовоспалительных, улучшающих микроциркуляцию, сосудорасширяющих.

При осмотре: эндоскопически ЛОР-органы без патологии.

Дополнительное обследование включало аудиометрию, вестибулярные исследования, пробу с лазиксом, R-графию по Стенверсу.

При иммунологическом исследовании 16.09.93: "активных" Т-лимфоцитов 8%, Т-лимфоцитов 35%, РТМЛ с МАГ 200%.

Биохимическое исследование 16.09.93: МСМ 0,290 ед.

Учитывая резкое отклонение от нормы "информативных" показателей крови, больному было рекомендовано проведение плазмафереза.

После трех процедур больной отметил уменьшение головокружений, незначительное улучшение слуха на левое ухо, ушной шум практически не изменился. Лечение было продлено до четырех процедур.

После проведенного лечения по данным пороговой тональной аудиометрии улучшение слуха на левое ухо (2) в среднем на частотах от 125 до 1000 Гц составило 20 дБ (см. фиг. 6) по сравнению с пороговой тональной аудиометрией, проведенной до лечения (см. фиг. 5), когда снижение слуха в диапазоне 125-1000 Гц составляла 50 дБ, а от 2000-8000 Гц - 35-40 дБ. Кроме того, больной отметил уменьшение ушного шума, исчезновение головокружения и шаткости походки. Больной в удовлетворительном состоянии был выписан под наблюдение ЛОР-врача поликлиники.

При контрольном обследовании через 1,5 года больной В. отметил, что слух остается стабильным, головокружений за истекший период не было.

К настоящему времени методом плазмафереза, включая традиционный (аппаратный) пролечено более 300 человек с получением положительного результата у 2/3 из них.

Плазмаферез в предлагаемых условиях с отбором больных по объективным показателям крови прошел клинические испытания у более 50 больных с достижением положительных результатов лечения в 95% случаев и ремиссией до двух лет. Срок лечения составляет не более 10 дней.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

1. Обеспечивает высокую результативность (95%) лечения, что не позволяет ни один из известных в настоящее время методов.

2. Обеспечивает длительную ремиссию (до двух лет) - ни один из пролеченных больных за этот период не обратился по поводу обострения заболевания.

3. Срок лечения составляет не более 10 дней тогда как традиционное симптоматическое лечение длится месяцами.

4. Способ осуществляется в таких щадящих режимах, что выполняется в амбулаторных условиях.

Способ разработан в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи и прошел клиническую апробацию у более 50 больных с достижением положительных результатов в 95% случаев.

Сущность: способ лечения болезни Меньера относится к медицине, точнее с оториноларингологии, и может найти применение при лечении различных видов лабиринтопатий и нейросенсорной тугоухости. Способ обеспечивает высокий процент больных с положительной динамикой и стойкой ремиссией. Способ заключается в проведении больным 2-5 процедур плазмафереза с объемом плазмоэксфузии не более 30% циркулирующей крови с одновременным лазерным облучением ее. Отбор больных для проведения плазмафереза производится на основе ряда исходных иммунологических и биохимических показателей. 6 ил.

Способ лечения болезни Меньера, включающий клинико-биохимическое обследование, отличающийся тем, что предварительно проводят исследование крови на содержание веществ с мол. м. 300 5000 Д, Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов и определяют наличие сенсибилизации к основному белку миелина в реакции торможения миграции лейкоцитов с мозговым антигеном и при содержании веществ с мол. м. 300 5000 Д более 0,250 ЕД, и/или количества Т-лимфоцитов, и/или активных Т-лимфоцитов ниже нормы, и/или наличии сенсибилизации к основному белку миелина больному проводят плазмаферез с объемом плазмоэксфузии не более 30% циркулирующей крови с одновременным облучением крови с длиной волны видимого спектра и выходной мощностью излучения на торце световода не более 5 мВт, такие лечебные процедуры проводят 2 5 раз через день в течение 2 3 ч, причем лазерное облучение крови осуществляют в первой половине каждой процедуры в течение 30 мин.